КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
Ю. Ф. Антропов, Ю. С. Шевченко
КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРИВЫЧНЫХ ДЕЙСТВИЙ1 Анализ литературы, посвященной ПДД, обнаружил, что дальнейшее изучение этой проблемы требует, с одной стороны, уточнения и расширения данных, касающихся феноменологии, клиники и в особенности динамики рассматриваемых расстройств, а также углубления параклинических исследований в данной области, а с другой стороны — концептуального синтеза фактологического материала с позиций естественнонаучного системного подхода, осуществляемого на разных уровнях (Анохин П. К., 1979; Бехтерева Н. П., 1980; Судаков К. В,, 1987; Сосю-кало О. Д., Ермолина Л. А. и др., 1990; Оудсхоорн Д. Н., 1992; Александровский Ю. А., 1993). Так, яктация2 и сосание пальца чаще всего возникали в грудном и раннем возрасте. Пик трихотилломании, представленный сформированным патологическим синдромом, включающим не только привычные манипуляции с волосами, но и их экстирпацию3, приходится на возрастной период 7 —11 лет, тогда как в дошкольном, раннем и подростковом возрасте этот вид ППД развивается в два раза реже. Онихофагия4 с равной частотой развивается в раннем, дошкольном и младшем школьном возрасте. Допубертатная мастурбация занимает промежуточное место. Она чаще бывает единственной формой ППД и возникает обычно в раннем и дошкольном возрасте. Сравнительно-возрастное изучение ППД подтвердило близость рассматриваемых расстройств и их рудиментарных непатологических прообразов, представленных различными формами стереотипного двигательного поведения. Вопрос отграничения собственно патологического поведения от непатологического (естественного для всех детей определенного возраста; не типичного для большинства, но не выходящего за психологические рамки приспособительных реакций, обусловленных индивидуальными особенностями; гиперкомпенсаторного 1 Антропов Ю. Ф., Шевченко Ю. С. Психосоматические расстройства и патологические привычные действия у детей и подростков. М., 1999, стр. 225—239. 2 Яктация — двигательное возбуждение в форме хаотических некоординированных движений, чаще всего в пределах постели (примеч. ред.). 3 Экстирпация — выдергивание волос (примеч. ред.). Онихофагия — навязчивое обкусывание ногтей (примеч. ред.). или условно-патологического) представляется весьма непростым даже в тех случаях, когда речь идет о брутальных отклонениях от социальных норм не только в детском, но также в юношеском и зрелом возрасте (Ковалев В. В., 1979, 1985; Личко Е. А., 1979, 1983; Зейгарник Б. В., 1986; Попов Ю. В., 1986; Сосюкало О. Д. и соавт., 1990). По-видимому, безусловно патологическим можно считать такое привычно повторяющееся поведение, которое привело к очевидному физическому дефекту либо к психогенным (невротическим, патохарактерологическим) реакциям на собственное поведение, его косметические и социальные последствия. Понятно, что ориентацию на эти признаки, явно нарушающие процесс нормального развития ребенка, нельзя признать приемлемой. В контексте рассматриваемой проблемы сложность данного вопроса усугубляется тем, что решать его приходится часто в раннем возрасте, когда то или иное стереотипное поведение является характерным для большинства детей, а критерий социальной дезадаптации, обязательный при клинической оценке де-виантного поведения, представляется весьма условным, поскольку определяется почти исключительно семейной средой. В то же время выделение ранних, пусть не абсолютных, признаков приобретения привычными действиями патологического качества еще до того, как они приведут к стойкой социальной дезадаптации, связанной с их физическими (косметическими) и психологическими последствиями, является крайне актуальным, поскольку обеспечивает своевременное проведение психопрофилактических и лечебно-коррекционных мероприятий. Исследователи предлагают различные критерии для определения собственно патологического характера привычных поведенческих стереотипов детского возраста. Среди них выделяются такие признаки, как сохранение сосания пальца или раскачиваний после года (Spitz R. А., 1962; Nissen I, 1980), после 2— 3 лет (Ajuriagueira J., 1970; Lemke R., Rennert H., 1970; Chess S., Hassibi M., 1975) или 3—4 лет (Lourie R. S., 1949), чрезмерно интенсивный характер, грубая выраженность и частота мастур-бационного поведения (Гарбузов В. И,, 1990; Forman М. A. et ah, 1987), ненормальная степень интерференции онихофагии в психические, эмоциональные и социальные функции ребенка (Лебединский В. В. и др., 1990), приобретение стереотипными раскачиваниями неприятного характера, не соответствующего нормальному развитию (Lourie R. S., 1949; Neubauer P. В., 1974; Silver L. В., 1980), захват ими существенной части активности G.P.A ребенка (Levy D. М, 1928), упорное сохранение привычки сосать палец, несмотря на наказания, дачу горечи и т. п. (Каппег L., 1955), выход ритмической активности за ситуации утомления, сниженной активности, одиночества, засыпания (SIutteH., 1967; Chess S., Hassibi M., 1975), потеря корреляции ритмических стереотипов с глубиной сна и его ЭЭГ-характеристиками, а также сочетание их с другими симптомами патологического сна (Гольбин А. И., 1979), ритуальный характер поведенческих стереотипов (Гарбузов В. И., 1971), особый интерес к волосам в раннем возрасте в виде игр с ними, поглаживания, подергиваний, повышенной тяги ко всему ворсистому (Быков В, М., 1973; Ковалев В. В., 1979; Spock В., 1970), навязчивый, астенический, истерический характер раскачиваний в сочетании с соответствующими эмоциональными и поведенческими нарушениями (ГолъбинА. И., 1979; Гарбузов В. И., 1990), открытое манипули-рованце половыми органами без учета ситуации и вопреки социальному осуждению (Stutte H., 1967), сопровождение сосания другими манипуляциями привычного и интенсивного характера (Каппег I., 1955). Более единодушны авторы в отношении тех случаев, когда привычки приводят к самоповреждениям и физическим осложнениям в виде стоматитов, окклюзии зубов, деформации челюсти, уплощения и сморщивания пальца от влаги и давления вследствие его патологического сосания (Чу-пинГ. Т., 1972; LevyD.M., 1928; Lewis S.J., 1930; Green A., 1967; KoeningK., 1970; Cordis С. К., 1977, и др.), нарушениям роста ногтей при онихофагии (Каппег L., 1955), повреждению кожи, ее инфицированию в результате интенсивных раскачиваний и кручений головой, биений о твердую поверхность (Strunk D,, 1980), повреждению половых органов при мастурбации вследствие использования при этом предметов, опасных для здоровья (Гарбузов В, И., 1990; Nissen G., 1980), в случаях, когда привычка ощупывать голову и крутить волосы сопровождается их выдергиванием, приводящим к облысению (Гарбузов В. И., 1971, 1990; Stutte H., 1967, и др.). Помимо физического дискомфорта, который сопровождает чрезмерно интенсивные стереотипные действия и манипуляции, их патологическое качество может определяться чувством неполноценности, возникающим в результате запретов, осуждения и наказаний (Harbauer H. et а!., 1980). На основе проведенного клинико-динамического исследования нами выделены следующие количественные и качественные признаки трансформации физиологических (или условно- патологических) поведенческих моделей в патологические феномены. Критериями такого перехода можно считать следующие: а Учащение эпизодов осуществления тех или иных инфантильных психомоторных реакций (сЪсания пальца, раскачиваний, манипуляций частями тела, собственными волосами) вместо естественной возрастной редукции либо возникновение их в возрасте свыше 3 лет. п Увеличение продолжительности этих эпизодов в динамике. ° Сочетание указанных феноменов с другими признаками дизонтогенеза нервно-психического развития (невропатия, задержка угасания рефлексов новорожденных и врождэн-ных автоматизмов, отставание в психомоторном и речевом развитии, асинхрония психического развития по типу раннего детского аутизма и пр.)5. D Генерализация ранних онтогенетических форм поведения, распространение их на другие объекты (кручение и подергивание не только собственных волос, но и волос матери и других людей, выдергивание ворса из одеяла, игрушек, любых пушистых предметов, сосание и кусание все возрастающего числа предметов, мебели, постельного белья, одежды, разнообразие способов раздражения гениталий). ° Нарастание полиморфизма физиологических предшественников патологических привычек (одновременное наличие у одного и того же ребенка стереотипных раскачиваний, сосания пальца или языка, грызения ногтей, манипулирования волосами или гениталиями в различных сочетаниях). Выход поведенческих реакций за первоначальные границы условий их осуществления (появление стремления сосать палец не только перед едой или сразу после кормления, раскачиваться не только при засыпании, манипулировать телом в период активного бодрствования в нестесненном пространстве и в немонотонном окружении), что указывает на утрату (чаще относительную) компенса- 5 Имеются в виду не только более общие по отношению к усиленной телесной аутоактивности признаки нарушения созревания, но и вторичные по отношению к ним дизонтогенетические образования {психогенные личностные «комплексы», патохарактерологические реакции и развитие, страхи физического и морального ущерба и пр.). торной роли рассматриваемых этологических штампов, приобретения ими качества автономного функционального образования. ° Приобретение ими ритуального, характера с жестко фиксированной последовательностью и сочетанием совершаемых действий, проявляющимися стереотипно, по типу клише, с отношением к ним как чуждым, болезненным, вредным, вызывающим чувство внутренней несвободы. Доминирование их над другими формами поведения, явное предпочтение этих действий доступной и прежде привлекательной игровой деятельности, общению, невозможность отвлечь, переключить внимание, упорный возврат к ним при прерывании, тугом пеленании, ограничении движений, взятии на руки, укачивании, баюкании, даче соски и т. п. Извращенный характер субъективного удовольствия, получаемого от совершения указанных действий, осуществление их, несмотря на чрезмерную интенсивность и болезненность, самоповреждения (вырывание волос, порой с последующим их проглатыванием, ушибы головы, щипание и кусание себя, приводящие к нарушению роста волос, незаживающей мацерации6 кожи, искривлению зубов, уплощению пальца), сохранение привычки вопреки физическим наказаниям, смазывания пальца горечью. Выраженное проявление недовольства и протестное поведение в ответ на запреты (плач, беспокойство, капризы, вегетативные реакции, отказ от еды, невозможность заснуть и т. п.). Наличие одного из трех последних критериев, характеризующих переход продуктивно-дизонтогенетических феноменов в собственно продуктивные психопатологические образования (навязчивые действия, сверхценное поведение или неодолимые влечения), или любое сочетание более чем двух признаков из шести предыдущих дает основание уже в раннем возрасте говорить о переходе физиологических проявлений в патологические симптомы, требующие направленных лечебных и воспитательных воздействий. Выделенные критерии в известной степени отражают закономерности возрастной и клинической динамики патологических привычных действий от физиологического двигательного феномена к индивидуальной непатологической, условно- Мацерация (от лат. тасего — размягчаю)— разъединение клеток в растительных и животных тканях в результате растворения межклеточного вещества (примеч. ред.). патологической или явно патологической привычке, а также возможной дальнейшей динамике последней в сторону приобретения качеств собственно продуктивного психопатологического расстройства. Клинико-психологический анализ, проведенный в сравнительно-возрастном аспекте, показал, что ранними социально-психологическими критериями приобретения индивидуальных привычек патологического качества могут быть следующие: ■ ° противоречие проявлений привычного поведения социальным нормам конкретной общественной среды; ° внедрение привычных стереотипов в структуру естественной для ребенка игровой, познавательной, творческой и коммуникативной деятельности; о нарушение формирования и соподчинения онтогенетических уровней общения (Лисина М. И., 1986); ° отклонения в развитии, функционировании и взаимодействии онтогенетических уровней базальнои системы эмоциональной регуляции за счет гиперфункции «уровня стереотипов» (по В. В. Лебединскому и соавт., 1990). Клинико-психопатологический анализ состояний, в структуре которых наблюдались исследуемые поведенческие стереотипы в качестве отдельного симптома, факультативного или обли-гатного (обязательного — примеч. ред.) синдрома, обнаружил нозологическую неспецифичность привычных действий. Они отмечались в рамках реактивных состояний, неврозов и патохарактерологических формирований личности, в клинической картине синдрома двигательной расторможенности, не-врозоподобных и психопатоподобных вариантов психоорганического синдрома, в структуре клинических проявлений олигофрении и задержек психического развития, невропатии, дисгармонического инфантилизма, раннего детского аутизма, а также при шизофрении и эндогенных депрессиях. В то же время ППД, представленные в клинической картине в качестве ведущего нарушения, в четверти всех наблюдений не позволяли отнести их к более общему расстройству и в соответствии с МКБ-9 диагностировались в качестве «Специфических симптомов и синдромов, не классифицируемых в других рубриках» (шифры 307,3 — для яктации, 307,9 — для остальных вариантов привычных действий). Нозологическая характеристика обследованных больных представлена на рисунке 1,
Дата добавления: 2014-11-16; Просмотров: 513; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |