Перитоніт. Перитоніт - гостре запалення очеревини, постійна проблема хірургії

Перитоніт - гостре запалення очеревини, постійна проблема хірургії. Летальність при перитоніті залишається високою - 10-40 %. (Шалімов О.О., 2000).

Основними причинами гострого перитоніту є: гострий апендицит, холе­цистит, перфоративна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки, кишкова непрохідність і ін.

Класифікація гострого перитоніту за О.О. Шалімовим (1981):

За клінічним перебігом: а) гострий перитоніт; б) хронічний перитоніт.

За причиною виникнення: 1. Первинний: а) гематогенний; б) лімфоген- ний; в) криптогенний (невідомого походження).

2. Вторинний: а) запальний (гострий апендицит, холецистит, панкреатит та ін.); б) перфоративний (перфорація виразки шлунка, дванадцятипалої киш­ки та ін.); в) посттравматичний; г) післяопераційний (після холецистектомії, резекції шлунка та ін.); д) випітно-некротичний (некроз стінки кишки, лімфа­тичних вузлів та ін.); ж) гінекологічний (аднексит, сальпінгіт).

За розповсюдженням: 1. Місцевий: а) обмежений (в одній анатомічній ділянці); б) необмежений. 2. Дифузний - розлитий (займає дві і більше діля­нок черевної порожнини). 3. Загальний (тотальний) - займає всю очеревину.

За характером випоту: серозний, серозно-гнійний, гнійний, фібриноз­но-гнійний, геморагічний й ін.

За характером мікрофлори: стафілокок, стрептокок, кишкова паличка, протей, анаеробна інфекція та ін.

За часом від початку захворювання: до 6, 12, 24, 48, 72 год.

Розвиток і перебіг перитоніту залежать від причини, характеру мікроф­лори, об'єму ураження очеревини, реактивності організму та інших факторів.

Будь-який перитоніт починається з пошкодження очеревини та інфекції, яка призводить до запалення, ексудації, розширення судин, інтоксикації. Ексу­дація супроводжується виділенням фібрину з утворенням обширного спайко- вого процесу. Його інтенсивність і вираженість залежить від мікрофлори. Так, стрептококові перитоніти перебігають з невеликою кількістю ексудату, але супроводжуються вираженою інтоксикацією і швидким прогресуванням. Такі перитоніти називають септичними, блискавичними. Ексудат набуває своє­рідного характеру при жовчних, перфоративних, панкреатичних перитонітах, наявності кишкової палички. Важко перебігають сечові перитоніти.

Тривала дія токсичного, механічного, інфекційного подразника на нер­вові елементи кишечника призводить до його паралітичного стану - кишка стає роздутою, наповненою токсичним вмістом. Виникає так званий "абдомі- но-компаратантний синдром", патогенез якого пов'язаний зі зміною внут- рішньоочеревинного тиску. Слід зазначити, що описання розвитку перитон­іту з відзначенням ролі кожного фактора безумовно має умовний характер. Вони включаються послідовно і залежать один від одного. Парез і параліч кишечника різко підсилює інтоксикацію, погіршує кровообіг в очеревині і органах, внаслідок чого в кишечнику накопичується багато рідини і виникає блювання. З нею може втрачатись до 8-10 л рідини на добу, до 300 г білка і багато електролітів. Усе це призводить до зневоднення організму, порушен­ня обмінних процесів, функціональних розладів внутрішніх органів. Перш за все уражуються печінка, нирки, що посилює вищенаведені зміни.

Таким чином, при перитонітах розвивається складний комплекс з місце­вих і загальних змін в організмі. В перебізі перитоніту виділяють три стадії (К.С. Симонян і співавт., 1971):

1. Початкова (реактивна) - до 24 год (при перфорації - 12 год). У цій стадії відбувається активна мобілізація захисних сил організму (ексудація, стимуляція імунних сил, обмеження запального процесу).

2. Токсична - 24-72 год (при перфоративному - 12-24 год). У цій стадії знижується імунний захист (падає фагоцитарна активність лейкоцитів).

3. Термінальна - понад 72 год (при перфоративних перитонітах - після 24 год). Центральне місце у патогенезі перитоніту цієї стадії займають пору­шення гемодинаміки.

Клінічні ознаки. Перебіг перитоніту залежить від характеру основно­го захворювання, швидкості розвитку патологічного процесу, його пошире­ності та ін. У початковій стадії захворювання хворі скаржаться на силь­ний біль в животі, нудоту, блювання, спрагу, загальну слабість. При огляді шкірні покриви бліді, язик сухий, обкладений білим нальотом, температура тіла підвищена, пульс прискорений. При пальпації живіт болючий, м'язи пе­редньої черевної стінки напружені, визначається позитивний симптом Щот- кіна-Блюмберга (рис. 214). Перистальтика кишечника послаблена. При рек­тальному дослідженні спостерігають різку болючість передньої стінки пря­мої кишки, нависання переднього склепіння

Рис. 214. Симптом Щоткіна-Блюмберга Рис. 215. Нависання переднього склепіння прямої кишки при перитоніті (ректальне дослідження).

Виникає блювання кишковим застійним вмістом з неприємним запахом. Підвищується температура тіла до 39-40 °С, наростає тахікардія, знижується артеріальний тиск. При огляді язик сухий (як щітка), обложений білим нальотом. Живіт здутий, напруження м'язів черевної стінки зникає. При пальпації спостерігають розлиту болючість живота. При аускультації пери­стальтику кишечника не визначають. У цій стадії розпочинаються функціо­нальні розлади печінки, нирок. З'являється жовтяничність шкірних покривів, зменшується кількість сечі. При лабораторному дослідженні в крові визна­чають лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво (поява незрілих, юних і паличкоядерних лейкоцитів), у сечі - білок, циліндри, еритроцити.

Якщо хворому не надати своєчасної допомоги, розвивається третя ста­дія захворювання (термінальна, 3-4 день захворювання). Стан хворого по­гіршується, настає ейфорія, він марить, неспокійний. Риси обличчя загострю­ються, очі западають, з'являється страждальницький вираз. Язик сухий, обло­жений коричневим нальотом. Живіт роздутий, може бути не болючим при пальпації. При перкусії в бокових фланках живота виявляють вільну рідину. Пульс слабкого наповнення, напруження, частий. Артеріальний тиск знижується. Тяжкість і швидкість розвитку клінічної картини термінальної стадії перито­ніту значною мірою залежить від мікрофлори. Так, при перфорації товстої кишки та інфікуванні черевної порожнини кишковою паличкою або анаероб­ною інфекцією захворювання перебігає надзвичайно тяжко і бурхливо. При достатній реактивності організму, завдяки пластичним властивостям очереви­ни і сальника, перитоніт може обмежитись певною ділянкою живота. Такий місцевий (обмежений перитоніт) перебігає з менш вираженою інтоксикацією і загальними змінами в організмі. Перебіг місцевого перитоніту більш сприят­ливий, ніж розлитого чи загального. При пальпації живота визначають обме­жені ділянки напруження і болючості, інколи пальпується інфільтрат. При його абсцедуванні гній може прорвати у вільну черевну порожнину і зумови­ти розвиток загального перитоніту. Прогноз при розлитому і загальному перитонітах залежить від причини, характеру мікрофлори і часу розвитку захворювання. Надзвичайно швидко і бурхливо перебігає перфоративний пе­ритоніт. Якщо хворий госпіталізований в хірургічне відділення через 24 год і пізніше від початку захворювання, прогноз несприятливий.

Для встановлення діагнозу перитоніту важливе значення мають додат­кові методи дослідження (лапароцентез, лапароскопія, ректальне досліджен­ня, загальний аналіз крові).

Рентгенологічні методи дослідження в діагностиці перитоніту мають другорядне значення, їх використовують в основному для діагностики уск­ладнень - піддіафрагмального, тазового абсцесів, нориць, реактивного плев­риту та ін.

Лікування. Усіх хворих з перитонітом направляють в хірургічне відділен­ня. Категорично забороняють вводити таким хворим наркотики, аналгетики, оскільки вони утруднюють подальшу діагностику. При наявності колапсу, токсичного шоку необхідно розпочати реанімаційні заходи до і проводити їх під час транспортування (реополіглюкін, розчин глюкози, інсулін, вітамінні препарати, гідрокортизон, строфантин, дихання киснем). Лікування перитоні­ту повинно бути комплексним - включати коригуючу терапію і невідкладне оперативне втручання. При наявності місцевого перитоніту хворих оперу­ють без особливої підготовки, відразу ж після госпіталізації.

У токсичній і термінальних фазах перитоніту проводять передоперацій­ну підготовку для корекції порушених функцій.

Передопераційна підготовка у хворих на перитоніт повинна бути індивідуальною і тривати не більше 2 год. У вкрай запущених хворих при явищах токсичного шоку і низькому артеріальному тиску вона може про­довжуватись до 4-6 год.

Для декомпресії шлунково-кишкового тракту в шлунок вводять зонд.

Для інфузійної терапії використовують 5 % розчин глюкози, розчин Рінге- ра-Локка, альбумін, нативну плазму, реополіглюкін, аскорбінову кислоту, віта­міни групи В, серцеві глікозиди, розчин гідрокарбонату натрію тощо. Об'єм інфузійної рідини повинен становити до 2,5-3 л. Для боротьби з інфекцією внутрішньовенно або внутрішньом'язово вводять антибіотики широкого спек­тра дії (цефазолін, цепролекс, мефоксин, тієнам). При значному зниженні артеріального тиску внутрішньовенно краплинно вводять 50-60 мг преднізо­лону або 100-150 мг гідрокортизону, 1-2 мг дофаміну на 5 % розчині глюко­зи. Якщо до операції неможливо покращити загальний стан хворого, інтен­сивну терапію продовжують під час операції.

Під час передопераційної підготовки хворим проводять аналіз крові, сечі і враховують їх показники для корекції гомеостазу і проведення меди­каментозного лікування.

Хірургічне лікування. Основними принципами невідкладної хірургії перитоніту є рання операція, видалення джерела інфекції, очищення і попе­редження подальшого розвитку інфекції черевної порожнини. Принципи про­ведення етапного лікування зводяться до таких вимог:

1. Хворих на перитоніт необхідно оперувати під загальним знеболюван­ням (краще інтубаційний наркоз).

2. Використання адекватного тяжкості стану хворого оперативного до­ступу, який дозволив би провести повноцінну ревізію і санацію черевної порожнини.

3. Видалення джерела перитоніту, ексудату, проведення промивання і санації черевної порожнини.

4. Проведення декомпресії кишечника (назо-гастро-інтестинальна інту- бація) (рис. 216).

5. Раціональне дренування черевної порожнини.

В окремих випадках, при розлито­му і тотальному перитонітах, проводять дренування черевної порожнини для проведення післяопераційного діалізу. Однак слід зазначити, що такий вид діа­лізу у тяжкохворих негативно впли­ває на стан дихання, вимиває мікроеле­менти з організму, механічно травмує очеревину, знижує температуру тіла хворого.

При тяжких гнійних перитонітах проводять програмовану лапаростомію. Суть цієї процедури полягає в тому, що через 2-3 дні після операції повтор­но відкривають черевну порожнину, ви­даляють гнійний ексудат і проводять промивання до повного її очищення і санації.

Дата добавления: 2014-11-18