Гострий холецистит

Гострий холецистит - запалення жовчного міхура.

Серед гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини гострий холецистит займає друге місце після апен­дициту і становить 12-15 % від їх загальної кількості. Жінки хво­ріють у 3-5 разів частіше, ніж чоловіки. З віком ця різниця зменшується. Некалькульозний холецистит трапляється в 5-10 % випадків. Частота післяопера­ційних ускладнень при цьому захворюванні становить 10-15 %, а післяопераційна летальність ко­ливається на рівні 4-7 %.

Основними причинами го­строго холециститу є конкре­менти (каміння) (рис. 227) жов­чного міхура та ентерогенне (висхідне) інфікування при яви­щах застою в жовчовивідній си­стемі; рідше гематогенний шлях інфікування - по системі воріт­ної вени при захворюваннях ки­шечника; лімфогенний шлях - при запальних процесах у сусідніх органах.

Рис. 226. Дренування черевної порожнини після деструктивного апендициту.

Рис. 227. Конкременти жовчного міхура.

Найприйнятнішою є класи­фікація гострого холециститу за О.О. Шалімовим (1995).

Гострий холецистит поділяють на: І. Гострий безкам'яний холецистит: а) катаральний; б) флегмонозний; в) гангренозний; г) перфоративний. ІІ. Гос­трий калькульозний. ІІІ. Гострий холецистит може ускладнюватися: а) во­дянкою жовчного міхура; б) емпіємою; в) панкреатитом; г) жовтяницею; д) перитонітом й ін.

Клінічні ознаки. Захворювання розпочинається гостро, як правило, на фоні порушення дієти (смажена, жирна, гостра їжа, алкоголь, яйця, креми, гриби та ін.). Виникає різкий біль у правому підребер'ї з іррадіацією в спину, праву лопатку і ключицю, іноді в праву руку, за груднину, в епігаст- ральну ділянку. Появляється гіркота в роті, нудота, блювання. При об'єктив­ному дослідженні виявляють іктеричність склер, жовтяничність шкірних по­кривів. При пальпації з'являється біль у правому підребер'ї, в епігастральній ділянці; напруження м'язів черевної стінки різної інтенсивності; збільше­ний, напружений та болючий жовчний міхур.

Патогномонічними симптомами гострого холециститу є:

Симптом Ортнера - болючість при перкусії в ділянці правої ребер­ної дуги за рахунок втягнення в запальний процес печінки;

Симптом Мерфі - поси­лення болю при натискуванні на передню черевну стінку у про­екції жовчного міхура під час глибокого вдиху (рис. 228);

Симптом Кера - підсилен­ня болю при пальпації в точці жовчного міхура.

Симптом Георгієвського- Мюсі (френікус-симптом) - різкий біль при натискуванні між ніжками правого груднино- ключично-соскоподібного м'яза.

Поряд із цим, у хворих з'яв­ляються ознаки інфекції та інтоксикації організму: підвище­на температура тіла від субфеб- рильної до високої, тахікардія, зниження артеріального тиску, язик стає су­хим, обкладений сірим чи білим нальотом.

У хворих на гострий холецистит можуть виникати різні ускладнення, які можуть бути:

а) інтравезикальними - прикрита перфорація міхура, обтурація міхура або його протоки за допомогою каміння з наступним переходом холецис­титу у водянку або емпієму;

Рис. 228. Методика виконання проби Мерфі.

б) екстравезикальними - перфорація у вільну черевну порожнину з розвитком перитоніту, формування паравезикального печінкового інфільтрату і абсцесу, пенетрація в сусідні органи, розвиток сепсису.

При лабораторному дослідженні у хворих з гострим холециститом у загальному аналізі крові виявляють лейкоцитоз та зсув лейкоцитарної фор­мули вліво; зменшення кількості еритроцитів; прискорену ШОЕ, при біохіміч­ному дослідженні крові може бути збільшення рівня білірубіну (з 2-ої доби після загострення), лужної фосфатази, амінотрансфераз, що свідчить про втяг- нення у процес печінки.

При рентгенологічному дослідженні (холецистографія, холангіографія) у 85-90 % хворих знаходять рентгеноконтрастні конкременти (рис. 229).

За даними УЗД у 90-95 % випадків вдається виявити конкременти, збільшений жовчний міхур, набряк його стінки. У виключних випадках ви­користовують лапароскопію. При встановленні остаточного діагнозу необх­ідно проводити диференційну діагностику гострого холециститу з гострим апендицитом, гострим панкреатитом, проривною виразкою шлунка та два­надцятипалої кишки, правобічною нирковою колікою, правобічним пієло­нефритом, інфарктом міокарда (абдомінальна форма), правобічною нижньо- долевою пневмонією, правобічним оперізувальним лишаєм й ін.

Ж

Лікування. Усіх хворих на гострий холецистит госпіталізують у хірургічні відділення. Таким хворим призначають ліжковий режим, голод, холод на праве підребер'я. Для боротьби з больовим синдромом призначають: а) аналгетики: 2,0-4,0 мл в/м 50 % розчину анальгіну або 5,0 мл в/м, в/в розчину баралг­іну; 1,0 п/ш, в/в 1-2 % розчину промедолу; б) спазмолітики - 1,0 мл п/ш 0,1 % розчину атропіну або 5,0-10,0 мл в/в 2,4 % розчину еуфіліну; 1,0-

аб

Рис. 229. Рентгенограми жовчного міхура і жовчних шляхів: а) рентгенограма жовчного міхура (холецистографія), камені жовчного міхура; б) рентгенограма жовчних шляхів (холангіографія), камінь кінцевого відділу загальної жовчної протоки.

2,0 мл п/ш, в/в 0,2 % розчину платифіліну; 2,0-4,0 мл в/м, в/в 2 % розчину папаверину; 150,0-200 мл в/в 0,25-0,5 % розчину новокаїну; 2,0 мл п/ш, в/ в розчину но-шпи; в) антигістамінні препарати - 1,0-2,0 мл/ш 1 % розчину дімедролу; або 1,0-2,0 мл п/ш розчину супрастину; 2,0 мл в/м 2,5 % роз­чину піпольфену; г) можна проводити блокаду круглої зв'язки печінки за М.Д. Лорен-Епштейном; блокаду заочеревинного простору за Л. Романом.

Поряд із цим, проводять інтенсивну протизапальну терапію - антибіо- тикотерапію з урахуванням флори і чутливості, використовують сульфані­ламідні препарати, кортикостероїди. Хворим призначають детоксикаційну терапію 500,0-1000,0 мл в/в 5-10 % розчину глюкози з інсуліном; 500,0­1000,0 мл в/в розчину Рінгер-Лока; 5,0-10,0 мл в/в 5 % вітамінів групи В, С; 200,0-400,0 мл в/в неогемодезу, проводять форсований діурез та ін.

При вирішенні питання про хірургічне лікування, то при гострому хо­лециститі розрізняють:

1. Вимушені операції, які проводять за життєвими показаннями протягом 2-3 год після госпіталізації хворого з холециститом, ускладненим перитонітом.

2. Термінові операції, що проводять через 24-72 год після госпіталі­зації, при погіршенні стану хворого, наростанні клінічних ознак захворюван­ня і відсутності ефекту від консервативного лікування.

3. Відкладені операції проводять в плановому порядку через 7-14 днів після затихання явищ гострого холециститу, нормалізації температури тіла, лейкоцитозу, ШОЕ.

Операцією вибору при гострому холециститі є холецистектомія. Опе­ративний доступ здійснюють за допомогою верхньо-серединної лапаротомії

або косого доступу в правому підребер'ї за Федоровим, Кером та ін. Під час операції проводять ог­ляд і пальпаторну ревізію зов­нішніх жовчних шляхів. При не­обхідності використовують інстру­ментальні методи дослідження (зондування ходів, манометрію, хо- лангіографію, холедохоскопію).

При відсутності інфільтратив­но-запальних змін у гепатодуоде- нальній зв'язці проводять холецист- ектомію "від шийки". При наяв­ності інфільтрату, масивних зрощень у ділянці міхурової протоки та ге- патохоледоха виконують холецис- Рис. 230. Холецистектомія "від дна". тєктомію "від дна" (рис. 230).

Перев'язку і обробку кукси міхурової протоки проводять у 3-5 MM від стінки холедоха при інтактному холедоху і вільному відтоку жовчі. Перито- нізацію кукси не проводять.

При флегмонозному та гангренозному холециститі жовчний міхур вида­ляють разом із очеревиною, ложе його не зашивають, а дренують трубками.

Зовнішнє дренування холедоха виконують при наявності гнійного хо­лангіту, панкреатиту та розширенні холедоха більше 1 см (рис. 231).

При недеструктивному холециститі операцію закінчують дренуванням підпечінкового простору трубками. При ускладненні гострого холециститу розлитим перитонітом додатково проводять лаваж (промивання), санацію черевної порожнини, інтубацію кишечника та дренування черевної порожни­ни як при перитоніті.

Останнім часом набула популярності лапароскопічна холецистектомія, однак у хворих з гострим холециститом підхід до її виконання повинен бути суворо індивідуальним.

У перші 3-4 доби після операції всім хворим потрібно проводити комплексну медикаментозну терапію, спрямовану на відновлення енер­гетичних затрат (переливання білків, жирів, вуглеводів), ко­рекцію водно-електролітного обміну, зняття болю, боротьбу з мікрофлорою (антибіотики, сульфаніламіди) та покращен­ня коагуляційних властивостей крові (гепарин, кальцинорин, фраксипарин і ін.).

Дата добавления: 2014-11-18