Захворювання прямої кишки

Геморой (varices haemorrhoidales) у перекладі з грецької означає кро­вотечу (гема - кров, рео - текти). В сучасному розумінні - це варикозне розширення вен прямої кишки, в народі називається "почечуй", одне з найпо­ширеніших захворювань прямої кишки, що створює проблему не тільки медич­ну, але й соціальну. Саме захворювання не становить загрози для життя, однак може призвести до тривалої непрацездатності і інвалідності. Основною при­чиною геморою є клапанна недостатність венозної системи прямої кишки. Важливе значення у виникненні цього захворювання мають сидячий спосіб життя, тяжка фізична праця, вагітність, утруднене сечовипускання та інші.

Розрізняють зовнішній геморой (розширені підшкірні вени анального отвору) і внутрішній (розширені підслизові вени анального каналу). За кількістю вузлів: поодинокі, множинні. За формою: грушоподібні, куле­подібні, мішкоподібні. За клінічним перебігом: гострий і хронічний гемо­рой, які можуть бути неускладненими і ускладненими (кровотеча, тромбоз, ви­падання слизової оболонки, тріщини, па­рапроктити та ін.).

Клінічні ознаки залежать від па- тологоанатомічних змін, ускладнень і ре­акції організму хворого. Захворювання розпочинається поступово. Одним із перших симптомів є відчуття свербін­ня у задньому проході, потім з'являєть­ся біль і вузли (рис. 256).

Рис. 256. Гострий геморой.

В міру збільшення варикозно роз­ширених вен виникають кровотечі. Кро­вотеча, як правило, виникає з варикоз-

них вузлів, ерозій або може бути капілярною - зі слизової оболон­ки прямої кишки. Залежно від стадії розвитку захворювання, геморої­дальні вузли можуть випадати при фізичному напруженні, дефекації і самостійно вправлятися, а можуть випадати не тільки при напруженні і дефекації, а й при ходьбі або про­сто при вертикальному положенні хворого.

У гемороїдальних вузлах, які випали з ануса, нерідко розвиваєть­ся тромбоз і тромбофлебіт, що супроводжується сильним болем. Хворий не може ходити, сидіти, з'яв­ляється гарячка, загальна слабість. При огляді і пальпації вузли щільні, різко болючі (рис. 257).

Діагноз геморою встановлюють, як правило, без труднощів: огляд ану­са при натужуванні, пальцеве дос­лідження прямої кишки, досліджен­ня прямокишковим дзеркалом (рек­тоскопом), в окремих випадках - ректороманоскопія, - дозволяють встановити місце знаходження вузлів, їх кількість, форму, величину (рис. 258, 259).

Рис. 257. Пальцеве обстеження прямої кишки.

Рис. 258. Ректоскоп та ректальні дзеркала.

Рис. 259. Ректороманоскопія.

Лікування. Протягом багатьох років загальні принципи лікування геморою не зазнавали значних змін. Неускладнені форми геморою підлягають консервативному ліку­ванню. Головними напрямками лікування повинні бути ліквідація запалення і регулювання стіль­ця. Для забезпечення такого ліку­вання проводять туалет заднього проходу за допомогою сидячих ванн зі слабким розчином марганце­вокислого калію (КМп0₄) або дубо­вої кори, ромашки; 2-3 рази на день

ставлять невеликі клізми з промиванням пазух заднього проходу, висхідний душ. Поряд із цим, ставлять мікроклізми з риб'ячим жиром, маслом шипшини, маззю Вишневського. Для профілактики запорів призначають спеціальну дієту: в раціон включають буряк, моркву, кефір, яблука, кисле молоко. З дієти вик­лючають усі подразнювальні продукти: алкоголь, перець, гірчицю та ін. При­значають послаблювальні засоби: дуфалак, регулакс, смекту та ін.

Важливе значення у лікуванні хронічного геморою займає лікувальна гімнастика. Хворі інколи недооцінюють значення гімнастики і ЛФК. їм не­обхідно змінити спосіб життя, різко підвищити рухливість.

При сильному болю призначають свічки з анестезином, беладоною, "Реліф", "Деліпрокт", ультрапрокт, прокто-глівенол і ін.

Враховуючи те, що при геморої має місце порушення гемокоагуляції, в комплекс консервативного лікування необхідно включати глівенол, ескузан, трентал й ін. З фізіотерапевтичних методів лікування призначають солюкс, УВЧ, діатермію, струми Дарсонваля. Ретельне виконання вищевказаного ліку­вання у переважної кількості хворих з неускладненим гемороєм дає хоро­ший ефект.

Консервативному лікуванню підлягають і деякі ускладнені форми гемо­рою (проктит, гостре запалення вузлів й ін.).

При наявності гострого тромбофлебіту хворому призначають ліжко­вий режим, знеболювальні засоби, антикоагулянти, гепаринову мазь, гепа- тромбін та ін. В окремих випадках проводять пресакральну новокаїнову блокаду, свинцеві примочки, компреси, теплі сидячі ванни з 5 % розчином перманганату калію, призначають детралекс. При наявності температурної реакції призначають антибіотики, сульфаніламіди.

При випаданні вузлів хворому необхідно призначити ін'єкцію (морфій, промедол), пресакральну блокаду 0,25 % розчином новокаїну і обережно вправити гемороїдальні вузли. При відсутності ефекту проводять операцію.

Проміжне місце між оперативним і консервативним лікуванням варикоз­ного розширення вен прямої кишки займає склеротерапія і кріотерапія, електрокоагуляція і ін. її проводять у хворих з неускладненими формами геморою. Для цього використовують 50 % розчин карболової кислоти з гліце­рином (10 мл), 70° спирт, 60 % розчин глюкози, варикоцид, варикозид та ін.

Оперативному лікуванню підлягають: 1) геморой, ускладнений кровоте­чами; 2) геморой, ускладнений випаданням слизової; 3) геморой + тріщина, яка не піддається консервативному лікуванню; 4) геморой та парапроктит. В остан­ньому випадку спочатку необхідно ліквідувати парапроктит, а потім - геморой.

Операція з приводу геморою - одна із небагатьох операцій на прямій кишці, яку можна проводити під місцевою анестезією у вигляді пресакраль- ної новокаїнової блокади із 4-х точок. Передопераційна підготовка, крім за­гальноприйнятої методики, включає в себе обов'язкове призначення пронос­них засобів за добу до операції (ввечері і зранку - очисні клізми). Хворого вкладають на операційний стіл, як для промежинних операцій.

Пряму кишку обробляють антисепти­ками і в просвіт її вводять велику марле­ву серветку, змочену антисептиком. До сер­ветки необхідно підв'язати нитку для кон­тролю. Для лікування геморою запропоновано багато операцій - від про­стого лігатурного методу, розсічення зовн­ішнього сфінктера, до циркулярного висі­чення слизової оболонки за Уайдхедом. Широко використовують метод А.В. Мар- тинова (1907): гемороїдальний вузол відтя­гують затискачем Люєра, навколо його шийки надсікають слизову оболонку, ву­зол прошивають кетгутом, перев'язують і висікають. За В.Д. Федоровим геморой- ектомію проводять за допомогою затис­качів Люєра і Більрота, після висікання вузлів зашивають слизову оболонку. За методикою Міллігана-Моргана видаляють тільки три вузли на 3-7-11 год, місце вида­лення зашивають (рис. 260).

Після операції в пряму кишку вво­дять спеціальну еластичну трубку діамет­ром 1,5-2 см, призначають протизапальні і знеболювальні засоби.

У післяопераційний період хворому призначають дієту з малим вмістом клітковини. Після акту дефекації хворий приймає сидячу ванну з перманганатом калію (рожевого кольору) або содовим розчином (30-40 г на ванну).

б Рис. 260. Операція при геморої (за Мілліганом-Морганом: а - початок операції; б - кінець.

Рис. 261. Випадання прямої кишки.

Випадання прямої кишки ^relapsus recti). Під випаданням прямої кишки слід розуміти вихід стінки прямої кишки з зад­нього проходу. Розрізняють випадання слизової оболонки нижнього відділу пря­мої кишки і випадання всіх шарів стінки (рис. 261). Випаданню кишки сприяють часті потуги при запорах, сечовипусканні, довготривалі проноси, геморой, особливо при виході внутрішніх вузлів, які тягнуть за собою слизову оболонку. В основі

випадання стінок прямої кишки, як правило, лежить розслаблення її сфінктерів і м'язової діафрагми таза.

Клінічні ознаки. Випадання слизової оболонки може бути частковим і повним. У деяких випадках спостерігають випадання і слизової анального каналу, тоді стає видимий безпосередній перехід шкіри в слизову оболонку.

На початку захворювання, коли розслаблення сфінктерів ще є незнач­ним, слизова оболонка, яка випадає під час дефекації або напруження може самостійно або за допомогою хворого вправитися. Але з втратою тонусу сфінктерів випадання кишки відбувається при будь-якому напруженні, навіть при ходьбі і в стоячому положенні; а воно супроводжується нетриманням газів, калу. Випадання прямої кишки може бути різної величини і різних її відділів. Розрізняють: 1) приховане випадання прямої кишки (ргоіарзиз recti oculta); 2) випадіння тазового відділу кишки (ргоіарзиз recti); 3) випадання тазового і промежинного відділів (ргоіарзиз recti et ani); 4) випадання сли­зової заднього проходу (ргоіарзиз ani).

Випадання стінок прямої кишки може бути різної довжини і викликати різні ускладнення: 1) защемлення стінки кишки; 2) розрив; 3) запалення; 4) кишкову непрохідність; 5) переродження в пухлину.

За клінічним перебігом випадання прямої кишки поділяється на 4 стадії (за Б.Р. Брайцевим):

1. Кишка випадає тільки під час дефекації і самостійно вправляється.

2. Кишка випадає після дефекації і потребує додаткового вправлення.

3. Кишка випадає при найменшому фізичному навантаженні, але втри­мується після вправлення.

4. Кишка випадає при вертикальному положенні хворого і після вправлення.

У 3-4 стадії хворі повністю втрачають працездатність, страждають, не

можуть з'явитися в громадських місцях через нетримання газів і калу.

Встановити діагноз випадання прямої кишки неважко. Скарги, огляд, пальцеве дослідження хворого навпочіпки дає можливість своєчасно вияви­ти захворювання. Обов'язковою умовою при дослідженні таких хворих є виконання ректороманоскопії.

Лікування може бути консервативним і оперативним. Консервативне лікування передбачає нормалізацію стільця і укріплення тазового дна. Од­нак воно не завжди є успішним і застосовується в основному у дітей до п'яти років.

Гостре випадання прямої кишки необхідно вправити після введення зне­болювальних і спазмолітиків: долонею руки натискують на вершину конуса прямої кишки, що випала. Після вправлення хворому призначають ліжковий режим, дієту, масляні клізми.

Усі оперативні втручання повинні бути спрямовані на підшивання і фіксацію прямої кишки. Для підшивання кишки переважно використовують крижову кістку, матку, сечовий міхур та ін.

Серед оперативних методів лікування використовують: спосіб Вернейль- Маршана - після резекції куприка накладать ряд паралельних швів на задню стінку кишки, яку фіксують до крижової кістки; операція Зереніна-Кюммеля - колопексія до передньої черевної стінки або передньої зв'язки хребта в ділянці крижового ложа, при максимальному підійманні прямої кишки доверху.

Укріплення замикального апарату прямої кишки можна здійснювати за допомогою срібного дроту, що вводять навколо сфінктера; шовкової лігату­ри; фасціальної або шкірної смужки.

Тріщини заднього проходу (Пззига ani) займають третє місце після коліту і геморою (11,7 %). Виникають переважно у жінок. Як правило, ло­калізуються на задній стінці кишки, нижче морганієвих складок (пазух), рідше (10 %) - стереду. Причина - запори, твердий кал, звужене анальне кільце.

Клінічні ознаки. Захворювання розпочинаються з простого розриву слизової оболонки і кровотечі, потім відбувається її інфікування і формуєть­ся тріщина, до якої приєднується рефлекторний спазм анального сфінктера. Хвороба характеризується сильним болем з іррадіацією в поперек, сідниці, сечовий міхур.

Встановлення діагнозу тріщини заднього проходу в основному грун­тується на візуальному і пальпаторному дослідженні прямої кишки, наяв­ності частих кровотеч, болючому акті дефекації.

Лікування. Методом вибору лікування хворих з тріщинами заднього проходу є консервативне лікування. Перш за все санацію тріщин необхідно розпочинати з призначення дієти і регуляції у хворих стільця (дуфалак, регулакс, сірчанокисла магнезія, і ін.). Хворим призначають сидячі теплі ван­ни з калію перманганатом, ромашкою, дубовою корою. Добрий ефект можна отримати від пресакральних новокаїнових блокад, введення спирт-новокаїну під дно тріщини. Для цього на відстані 1 см від тріщини роблять прокол, кінець голки доводять до середини тріщини глибиною 0,7-1,0 см, спочатку вводять 5 мл 0,5 % розчину новокаїну і, не виймаючи голку, - 1 мл 70° спирту, можна вводити гідрокортизон. При цьому стілець треба виключити за допо­могою очисної клізми, після акту дефекації необхідно проводити гігієнічні теплі ванни з КМп0₄. При відсутності ефекту виконують операцію Рекам'є (розтягнення сфінктера і висікання тріщин).

Сверблячка заднього проходу (ргигіїиз ani) - до цих пір не вирішено, чи це симптом, чи захворювання. По суті - це нейродерміт, пов'язаний із розладами чутливої сфери нервової системи.

Клінічні ознаки. Розрізняють первинну - ідіопатичну сверблячку і вторинну як результат постійного подразнення шкіри ануса виділеннями з кишки. Вона може проявлятися у вигляді вологої і сухої форми. Хронічні форми сверблячки тривають багато років. Діагноз сверблячки встановлю­ють на підставі суб'єктивного відчуття хворого і огляду анальної ділянки.

Лікування в основному спрямоване на ліквідацію негативних факторів, проведення гігієнічних заходів, регуляцію дієти (забороняють приймати ал­
коголь, копчені й гострі продукти). Місцево призначають мазі (5 % цинкова, 5-10 % дерматолова, 1-2 % саліцилова кислоти, ментолова, гідрокортизонова), присипки, примочки. Підшкірно можна вводити суміш з 0,05 метиленової синь­ки, 0,5 новокаїну, 24 мл дистильованої води, 2 мл 96° спирту + 10 крапель адреналіну (А.Н. Рижих, 1988).

В окремих випадках проводять операцію Бола - напівовальні розрізи з обох боків анального отвору з пересіканням усіх нервових закінчень.

Гострий парапроктит (paraproctitis acuta). Порівняно з іншими гнійни­ми процесами, парапроктит має дві особливості: 1) запалення швидко при­зводить до гнійно-некротичного руйнування тканин; 2) перехід у хронічну форму і утворення нориць.

Основними причинами парапроктиту є інфікування (стрептокок, киш­кова паличка та ін.), пошкодження слизової оболонки або наявність інших запальних захворювань - метастатична форма.

Головною причиною гострого парапроктиту є гнійне запалення аналь­них залоз, які відкриваються у задньопрохідні пазухи. Чоловіки хворіють у 2 рази частіше від жінок.

За локалізацією розрізняють: 1. Підшкірні гнійники. 2. Підслизові. 3. Сід- нично-прямокишкові. 4. Тазово-прямокишкові (рис. 262).

Клінічні ознаки. Захворю­вання розпочинається гостро і розвивається дуже швидко з підвищенням температури тіла до 38-39 °С, розвитком інтокси­кації. У хворого виникає різкий біль у ділянці заднього проходу, який інколи супроводжується те- незмами (позивом на дефека­цію). При об'єктивному обсте­женні виявляють припухлість, гіперемію, болючість при паль­пації. При пальцевому дослід­женні виявляють ущільнення на певній ділянці, виникає біль при натискуванні на уражену стінку прямої кишки. При сформованих гнійниках у центрі ущ­ільнення виникає флуктуація.

Рис. 262. Схема розташування параректальних гнійників.

Лікування - оперативне (ліки і фізичні процедури не ефективні!) - це розділ невідкладної хірургії, нехтування операцією є дуже небезпечним і розглядається як велика тактична помилка. Хворі на гострий парапроктит повинні лікуватись тільки в стаціонарі. Перед операцією їм необхідно очи­стити пряму кишку розчином фурациліну 1:5 000 і добре помити промежи­ну. Оперувати слід тільки під загальним наркозом. Операція полягає у вико­нанні овальних розрізів навколо прямої кишки, широкому розкритті гнійної порожнини, звільненні її від гною, проведенні ретельної ревізії та дренування
гнійника. Якщо під час операції виявлено зв'язок гнійника з про­світом прямої кишки, необхідно розтягнути сфінктер і в кишку ввести тампон з маззю Виш- невського або дві трубки для промивання. При цьому по­трібно домогтися загоєння рани від дна. Якщо гострий парапрок­тит не закінчується одужанням, він переходить в хронічну ста­дію з формуванням нориць різ­ної локалізації (рис. 263).

Епітеліальні куприкові ходи виникають на II—III місяці внутрішньоутробного розвитку внаслідок не­повної редукції надхребтової групи м'язів хвоста. За ступенем розвитку їх можна розділити на: ямки, або воронкоподібні заглиблення, поодинокі або множинні ходи, які можуть проникати в куприковий канал і навіть сполуча­тися зі спинним мозком. Усі ці форми розташовуються позаду від куприка в підшкірній клітковині і відкриваються поодинокими або множинними ходами. Переважно проявляються у віці 18-30 років. У куприкових ходах часто мо­жуть рости волосинки, скупчуватися виділення сальних і потових залоз.

За морфологічним складом розрізняють: 1) епітеліальні куприкові ходи; 2) пресакральні пухлини; 3) хвостоподібні придатки.

Клінічні ознаки. Приводом звертання хворого за медичною допомогою є формування гнійного процесу, який виникає при закупоренні епітеліаль­них ходів. Сформований гнійник після його самостійного розкриття, як пра­вило, ускладнюється гнійною норицею, яка формується по середній лінії міжсідничного заглиблення, над куприком, навколо заднього проходу, в 3­4 см від анального кільця. Діагноз встановлюють візуально, підтверджують за допомогою фістулографії.

Лікування. Хворим проводять санацію нориці, для цього використову­ють антисептики, припікання міцним розчином КМп0₄, 5 % розчином йоду. При відсутності ефекту від консервативного лікування виконують операцію. У дітей видалення патологічного утвору рекомендують проводити у віці після року. Наявність абсцесу, флегмони є показанням до їх негайного розк­риття. Найраціональнішою є операція в стадії затихання гнійного процесу. У цих випадках проводять висікання епітеліальних куприкових ходів.

Рис. 263. Хворий С. 42 р. Параректальні нориці.

Доброякісні пухлини прямої кишки становлять 50-70 % усіх пухлин прямої кишки. Трапляються у 2,5-7,5 % усіх хворих з патологією прямої кишки. Розрізняють епітеліальні пухлини (поліпи), ворсинчасті і пухлини неепітеліального походження (лейоміоми, ліпоми, фіброми, судинні пухли­ни та ін.).

Клінічні ознаки залежать від величини, розташування і ускладнень пух­лини. Доброякісні пухлини проявляються неприємним відчуттям стороннь­ого тіла, порушеннями акту дефекації, інколи виникають тенезми. Низько розташовані пухлини на тонкій ніжці можуть випадати через задній прохід, викликати кровотечі. Діагноз встановлюють на основі пальцевого дослід­ження, ректоскопії і ректороманоскопії, при високо розміщених пухлинах - за допомогою колоноскопії.

Лікування. Доброякісні пухлини прямої кишки підлягають оператив­ному лікуванню. Поодинокі високо розташовані пухлини видаляють за до­помогою ректороманоскопа. При низько розташованих пухлинах можливе їх трансанальне висічення. При множинних і високо розташованих пухли­нах проводять резекцію відповідної ділянки кишки.

Рак прямої кишки трапляється досить часто, займає третє місце (80 %) серед усіх ракових захворювань кишечника і п'яте місце - серед інших лока­лізацій. Основною причиною ракових уражень у 50-70 % хворих є перерод­ження доброякісних пухлин та різні запальні захворювання. Переважно ура­жається середньоампулярний відділ прямої кишки (70-88 %). Рак ампули і проксимального відділу прямої кишки, як правило, є аденокарциномою або скіром, інколи викликає циркулярне звуження прямої кишки. Рак анального відділу трапляється рідше і походить з епітелію (плоскоклітинний рак). За характером росту розрізняють екзофітну, ендофітну, змішану форму раку.

Розрізняють чотири стадії ракового процесу: 1) TjN₀M - пухлина до 3 см (не більше '/₃ кишки); 2) T₂N₀M₀ - пухлина проростає до половини околу, проростає через усю стінку, при пальпації зміщується; 3) T₃N₁M₀ - пухлина циркулярно охоплює кишку, проростає через всю стінку, є метаста­зи в регіонарні лімфатичні вузли; 4) T₄Nj ₃Mj - велика пухлина, проростає в сусідні органи, визначаються метастази у сусідніх органах.

Особливістю раку прямої кишки є те, що він розвивається поступово і пізно дає метастази. Метастазування, як правило, відбувається за ходом лімфа­тичних колекторів, розміщених вздовж судин брижі. З верхньої частини кишки метастазування відбувається за ходом верхньої гемороїдальної вени і артерії. З нижніх відділів метастазування йде в пахові лімфатичні вузли і по системі се­редньої, нижньої ректальної вени і артерії. Віддалене метастазування відбуваєть­ся, як правило, в печінку, може бути в яєчники (метастази Крукенберга).

Клінічні ознаки залежать від локалізації, характеру, росту і наявності запального перипроцесу. Рак верхнього відділу частіше ускладнюється стено- зуванням кишки і кишковою непрохідністю, середнього відділу - кровотеча­ми, нижнього - утрудненим актом дефекації. Переважно виникає дискомфорт, відчуття незавершеності акту дефекації. Проростання високо розташованих пухлин прямої кишки в тонкий кишечник може супроводжуватись проносом, кишковою непрохідністю, в сечовий міхур - порушенням сечовипускання. Слід пам'ятати, що рак прямої кишки відноситься до візуальних форм раку, які повинні своєчасно діагностуватись. Проте у 25 % хворих трапляються
запущені форми раку. Більшість з них лікувались з приводу різних запальних захворювань прямої кишки. Для встановлення діагнозу важливе значення мають: 1) пальцеве дослідження прямої кишки, яке повинно проводитись при всіх найменших скаргах хворого; 2) ректороманоскопія; 3) рентгенографія (ангіографія, лімфографія); 4) біопсія і гістологічне дослідження. При підозрі на ракове ураження необхідно проводити гістологічне дослідження.

Лікування. Вибором методу лікування є операція. Якщо пухлина зна­ходиться у верхньому відділі, проводять резекцію прямої кишки з накладан­ням анастомозу "кінець у кінець". При наявності раку ампулярного відділу

кишки проводять резекцію верхньої третини ампули або ампутацію кишки зі збереженням сфінктера і зведенням сигмоподібної кишки для анастомозу. Рак, який розміщується в ділянці ануса і в 5-6 см над ним, вимагає екстирпації прямої кишки з клітковиною і лімфа­тичними вузлами, кінець сигмоподібної кишки виводять у ліву здухвинну ділян­ку (операція Кеню-Маелса) (рис. 264).

У запущених випадках раку прямої кишки, ускладненого кишковою непро­хідністю, проводять операцію Гартмана (видалення пухлини і накладання кінце­вої сигмостоми). При наявності мета­стазів, коли радикальне хірургічне ліку­вання провести неможливо, накладають протиприродний задній прохід (anus preternaturalis) - виводять назовні відрізок сигмоподібної кишки в лівій здухвинній ділянці. В окремих випадках проводять рентгенотерапію і хіміоте­рапію. Ці методи лікування сповільнюють ріст ракової пухлини. Тривалість життя хворого при паліативному лікуванні - 2-3 роки. Без операції хворі гинуть від низької кишкової непрохідності.

Дата добавления: 2014-11-18