Грижі живота

Грижі живота. Грижа (hernia) - випинання органів черевної по­рожнини через природні отвори або набуті дефекти черевної стінки.

Від грижі слід відрізняти підшкірну евентерацію, для якої характерний теж вихід внутрішніх органів через дефекти черевної стінки, однак вони не покриті парієтальним листком очеревини. Грижі живота можуть бути зов­нішніми (пахові, стегнові, пупкові та ін.) і внутрішніми, при яких нутрощі потрапляють в очеревинний мішок, утворений в різних щілинах, кишенях очеревини, брижі, природних та набутих отворах діафрагми (діафрагмальні грижі).

Грижі складаються з таких частин: 1. Грижові ворота, якими можуть бути вроджені або набуті отвори в м'язово-апоневротичному шарі черевної стінки (рис. 240).

Через природні отвори, як правило, проходять судини, нерви (через па­ховий канал проходить у чоловіків сім'яний канатик, у жінок - кругла зв'язка матки). Грижові ворота можуть утворюватись і внаслідок травми (розрив діафрагми), поранення або хірургічних операцій.

2. Грижовий мішок, що являє собою кишеню з парієтального листка очереви­ни і складається з шийки, тіла і дна. Вели­чина мішка залежить від розмірів воріт, локалізації і тривалості існування грижі.

3. Грижовий вміст. Будь-який орган черевної порожнини може попасти в гри­жовий мішок, однак переважно вмістом його є сальник і петлі тонкої та товстої кишок.

Слід зазначити, що інколи в грижо­вий мішок може опускатись орган, який частково покритий очеревиною (сечовий міхур, сліпа кишка), такі грижі назива­ють ковзними. Якщо вміст грижового мішка вільно вправляється в черевну по­рожнину, то грижа називається вільною, вправимою.

Пахова грижа (hernia inguinalis) виходить через паховий канал передньої

^Рис. МО. Правам ^ст^егн°^{ва г}р^ижа: черевної стінки. Передня стінка пахово-

а) грижові ворота (стегновий канал);

Л - ■, го каналу утворюється за рахунок ниж-

б) грижовий мішок (парієтальна ^{J J r r J}

очеревина); в) грижовий вміст (петля нього краю апоневрозу зовнішнього ко- тонкої кишки). сого м'яза, нижня стінка - пупартовою

зв'язкою, задня - поперечною фасцією і верхня - нижній край поперечного і внутрішнього косого м'яза живота. В паховому каналі знаходиться сім'я­ний канатик (у жінок - кругла зв'язка матки), який входить у нього з заоче- ревинного простору через отвір у поперечній фасції. Пройшовши через паховий канал, канатик виходить через його зовнішнє кільце, яке утворене ніжками апоневрозу зовнішнього косого м'яза.

На задній поверхні черевної стінки є три ямки: латеральна пахова ямка, медіальна, між якими проходить plica epigastrica, в товщі якої - ниж­ня епігастральна артерія і вена, посередині - надміхурова ямка, яка відок­ремлена від медіальної складкою очеревини (plica vesico-umbilicalis lateralis). Якщо органи черевної порожнини опускаються через латеральну здухвин­ну ямку, в якій знаходиться внутрішнє пахове кільце і йдуть паралельно сім'яному канатику, повторюючи його хід, то пахова грижа називається косою, а якщо нутрощі спускаються в пахову ділянку через медіальну ямку, то грижа називається прямою. Відрізнити косу пахову грижу від прямої можна за такими ознаками: коса пахова грижа проходить у товщі сім'яного канатика, пряма пахова грижа знаходиться медіально від сім'яно­го канатика і розміщена завжди досередини від нижньої гіпогастральної артерії, тоді як коса - назовні від неї. Пахові грижі можуть бути уродже­ними і набутими, однобічними і двобічними. При набутій формі грижовий мішок розташовується окремо від сім'яного канатика і яєчка, при урод­женій грижі вмістом мішка є сім'яний канатик і яєчко.

Коса пахова грижа починається з випинання очеревини через внутрішній отвір пахового каналу, йде паралельно до сім'яного канатика і разом з ним вихо­дить через зовнішній отвір пахового ка­налу. Збільшуючись, грижа у чоловіків може опускатися в калитку, в жінок - у велику статеву губу (рис. 241).

Клінічні ознаки. На ранніх стадіях косої пахової грижі випинання розташо­вується біля входу у паховий канал. Хво­рий скаржиться на ниючий біль при фізичному навантаженні. Зовні грижа непомітна. Пальцем, введеним у паховий канал через його зовнішній отвір, при покашлюванні можна відчути легкий по­штовх. При неповній (канальній) косій паховій грижі грижовий мішок випов-

Рис. 241 Лівобічна коса паховокалиткова ^{нює весь їаховий} кан^ ^аёе Н^{е вих}°- _гр_ижа. дить за межі черевної стінки. При нату-

жуванні визначають округле ви­пинання. При повній косій па­ховій грижі таке випинання ви­ходить назовні в ділянці зовніш­нього отвору пахового каналу або опускається в калитку.

Грижовий вміст, як прави­ло, самостійно не вправляється навіть у лежачому положенні. Вправлення проводять натиску­ванням рукою на грижове ви­пинання.

Лікування. Людям похило­го віку з порушеннями серцево- судинної системи, яким опера­тивне лікування протипоказане, можна рекомендувати носити спеціальний бандаж (рис. 242).

Радикальним методом лікування косої пахової грижі є операція. Всі оперативні втру­чання спрямовані на зміцнення передньої черевної стінки і за­криття грижових воріт шляхом зшивання щілин в апоневрозах й м'язах (методика Мартинова, Жерара, Спасокукоцького та ін.) (рис. 243).

Пряма пахова грижа (рис. 244) трапляється приблиз­но в 5-10 % випадків. Частіше такі грижі виникають у людей похилого і старечого віку із сла- борозвиненою черевною стінкою.

Рис. 242. Бандаж для утримування пахових гриж.

Рис. 243. Операція при косій паховій грижі (за Мартиновим - створення дублікатури з апоневрозу зовнішнього косого м'яза).

Рис. 244. Лівобічна пряма пахова грижа.

Пряма пахова грижа почи­нається з невеликого випинання через медіальну пахову ямку і виходить через зовнішній отвір пахового каналу. Разом із оче­ревиною випинається поперечна фасція, яка покриває грижовий мішок іззовні. В зв'язку з цим

пряма пахова грижа, як правило, не опускається в калитку або статеву губу. Прямі грижі часто є ковзними, і тоді грижовим вмістом можуть бути сечовий міхур, сліпа кишка, інколи сечівник. Через слабкість м'язів черевної стінки пряма пахова грижа часто рецидивує.

Клінічні ознаки. Прямі пахові грижі переважно бувають двобічними. Грижове випинання має круглу, кулеподібну форму і знаходиться медіально від сім'яного канатика, plica epigastrica, і а. epigastrica, яку можна визначити за пульсацією. Прямі пахові грижі ніколи не опускаються в калитку.

Лікування. Вибором методу лікування прямих пахових гриж є опера­ція. На відміну від косих пахових гриж, при прямих пахових грижах прово­дять пластику задньої стінки пахового каналу (методика Басіні, Кукуджано- ва, Постемського та ін.) (рис. 245).

Уроджені грижі. Спостерігаються у дітей в основному внаслідок неза- рощення пупка та порушень опускання яєчка в калитку в ембріональному розвитку хлопчиків (пахові грижі). Слід зазначити, що період внутрішньо- утробного розвитку яєчко у хлопчиків знаходиться в заочеревинному про­сторі. До моменту народження воно опускається через паховий канал у калитку, витягуючи за собою ділянку очеревини - вагінальний відросток очеревини (processus vaginalis peritonei), верхня частина якого облітеруєть- ся, а нижня утворює власну оболонку яєчка.

Якщо до моменту народження дитини очеревинний відросток не обліте- рується, а залишається відкритим і сполучається з черевною порожниною, то в цих випадках виникає уроджена пахова грижа. В склад такої грижі, крім нутрощів, входить сім'яний канатик і яєчко (у жінок кругла зв'язка матки) (рис. 246).

Рис. 245. Операція при прямій паховій грижі (за Бассіні - а) підшивання внутрішнього косого і поперечного м'яза живота до пупартової зв'язки; б) зшивання апоневрозу зовнішнього косого м'яза над сім'яним канатиком).

Лікування. Уроджені грижі потре­бують специфічного лікування. Якщо у дитини перших років життя грижа не защемлюється, то з оперативним ліку­ванням слід утримуватися. При цьому необхідно запобігати підвищенню внут­рішньочеревного тиску. Для цього по­трібно регулювати стілець (ліквідація запорів), заспокоювати дитину, коли вона сильно плаче, своєчасно лікувати про­студні захворювання і т. д. При пупко­вих грижах у малих дітей хороший ефект може дати стягування ділянки пупка смужками липкого пластиру. При защем­ленні грижі дитину можна помістити в теплу ванну або припідняти за ноги; гри­жа може вправитися. Однак, ручне вправ­лення защемлених гриж забороняється. При операціях застосовують тільки най­простіші види пластики грижових воріт. При паховій грижі яєчко обов'язково відділяють від очеревини.

Стегнові грижі. Трапляються значно рідше, порівняно з паховими грижами. Вони розташовуються нижче пупартової зв'язки в стегновому каналі в основному досередини від стегнової вени, в ділянці овальної ямки (див. рис. 240).

Стегнова грижа частіше спостерігається у жінок (5:1), що пов'язано з більшою шириною таза, його особливим нахилом, великими розмірами оваль­ного отвору. Вмістом їх може бути сальник, тонка кишка й сечовий міхур.

Клінічні ознаки. Стегнова грижа характеризується пухлиноподібним утворенням, яке виходить через стегновий проміжок (hiatus saphenus) у підшкірну клітковину передньої поверхні стегна.

Інколи в ділянці стегнового каналу виникає біль, який поєднується з диспепсичними розладами, метеоризмом, запором. При розпізнаванні стегно­вої грижі слід проводити диференційну діагностику з: а) паховим лімфаден­ітом; б) варикозним розширенням вен; в) аневризмою стегнових судин і ін.

Лікування стегнових гриж тільки хірургічне. Схильність до защемлення примушує хворих погоджуватись на операцію якнайшвидше. Передусім для ліквідації стегнових гриж і закриття стегнового каналу проводять підшивання пупартової зв'язки до Куперової і фасції гребінцевого м'яза (рис. 247).

Рис. 246. Уроджена пахова грижа (петля кишки і яєчко знаходяться в грижовому мішку).

При стегнових грижах пластику грижових воріт можна проводити з боку черевної порожнини або стегна (за Басіні, Руджі-Парлавеччо).

Рис. 247. Операція при стегновій грижі Рис. 248. Хворий В. 62 р. Пупкова

(за методом Бассіні - підшивання краю грижа великих розмірів.

пупартової зв'язки до Куперової зв'язки і фасції гребінцевого м'яза).

Пупкові грижі. В основно­му трапляються у жінок, що мож­на пояснити анатомічними особ­ливостями пупка, підвищенням внутрішньочеревного тиску при вагітності і пологах. Розміри ви­пинання можуть бути різними: від грецького горіха до голівки дитини (рис. 248). Пупкові грижі мають велику схильність до ут­ворення багатокамерних грижо­вих мішків, вмістом яких найча­стіше бувають сальник, тонка кишка, шлунок.

Клінічні ознаки. У хворих з пупковими грижами, окрім пухлиноподібного утвору, виникає біль у ділянці пупка. Пухлиноподібний утвір, як правило, з'являється в положенні стоячи, а в лежачому положенні зникає.

Рис. 249. Операція при пупковій грижі (за Мейо - підшивання нижнього краю апоневрозу до верхнього і створення дублікатури).

Лікування. Методом вибору вважають оперативне лікування. При неве­ликих пупкових грижах виконують операцію за Лексером (накладання кап- шучних швів на пупкове кільце). При великих пупкових грижах проводять зшивання країв апоневрозу або накладання одного краю апоневрозу на інший з утворенням дублікатури (операція Мейо, Сапежко) (рис. 249). У хворих з тяжкою супровідною патологією інколи допомагає носіння бандажу.

Грижі білої лінії живота. Трапля­ються в основному в чоловіків. Залеж­но від локалізації, розрізняють надпуп- кові, підпупкові та навколопупкові грижі.

Клінічні ознаки. По білій лінії жи­вота, переважно в епігастральній ділянці, з'являється пухлиноподібний утвір, болю­чий при пальпації. Грижа білої лінії живо­та може симулювати клінічну картину ви­разкової хвороби шлунка, холециститу або панкреатиту. Для їх виключення потрібно ретельно обстежити хворого.

Лікування гриж білої лінії живота - оперативне. Проводять пластику гри­жових воріт за допомогою створення дуб- лікатури апоневрозів білої лінії живота (методика Мейо-Сапежко (рис. 250)).

Післяопераційні вентральні грижі. Спостерігають у місцях попе­редніх лапаротомних розрізів після опе­ративних втручань на органах черевної порожнини і нагноєння операційної рани (рис. 251).

Клінічні ознаки На місці операцій­ного рубця формується пухлиноподібне випинання, яке супроводжується болем, що посилюється при фізичному наван­таженні. Часто спостерігаються диспеп­сичні розлади, метеоризм. Петлі тонкої кишки і сальник часто зрощуються з черевною стінкою, що може призвести до кишкової непрохідності.

Лікування післяопераційних вент­ральних гриж оперативне. Висікають руб­цеву тканину. Дефект у черевній стінці зашивають за допомогою дублікатури, подібно до операцій при пупковій грижі.

Рис. 250. Операція на грижу білої лінії живота (за Мейо-Сапежко- Д'яконовим).

Рис. 251. Післяопераційна вентральна грижа.

Ускладнені грижі. При утворенні спайок між стінками грижового мішка і органами живота, що є його вмістом, вна­слідок постійної травматизації (носіння бандажа, спеціальних фіксаторів, схиль-

ність до защемлення й ін.) виникає невправима грижа. При накладанні до­лоні на грижове випинання і покашлюванні кашльовий поштовх передаєть­ся на долонну поверхню руки. При перкусії може виникати тимпанічний (петлі кишечника) або тупий (сальник) звук. Невправиму грижу слід відрізня­ти від защемленої.

Під защемленою грижею слід розуміти раптовий вихід і стиснення органів черевної порожнини в ділянці вузьких воріт або шийки мішка. Серед гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини за­щемлені грижі трапляються у 10 % хворих (рис. 252).

Основними причинами защемлення гриж є: 1) вузькі грижові ворота; 2) щільність і неподатливість країв грижових воріт; 3) підвищення внутріш­ньочеревного тиску (фізичне напруження, кашель); 4) зміни органів, що є вмістом мішка грижі (перекрут кишечника, переповнення вмістом).

За механізмами виникнення розрізняють еластичне, калове і змішане защемлення (рис. 253).

Калове защемлення трапляється переважно у людей похилого віку з послабленою перистальтикою кишечника при наявності широких грижо­вих воріт й надмірним переповненням вмістом привідної петлі кишки.

Еластичне защемлення буває в основному в осіб з добре розвинени­ми м'язами передньої черевної стінки внаслідок: а) раптового виходу нут­рощів через вузьке грижове кільце; б) рефлекторного спазму м'язів, що оточують грижове кільце.

При поєднанні калового і еластичного виникає змішане защемлення.

Трапляються рідкісні форми защемлення:

а) ретроградне - грижа Майдля або "W''-подібне защемлення, при яко­му защемлена петля кишки лежить не в грижовому мішку, а в черевній порожнині, її можна виявити лише при уважній ревізії петель кишечника в грижовому мішку або лапаротомії (рис. 254); б) пристінкове - грижа Ріхтера, при попаданні в грижове кільце частини стінки кишечника (рис. 255);

аб Рис. 252. З^ащемл^ен^{а г}р^ижа. р_Ис. 253. Види защемлення грижі: а) калове; б) еластичне.

Рис. 254. Грижа Майдля ("W"- подібне Рис. 255. Пристінкове защемлення (грижа защемлення). Ріхтера).

в) защемлення дивертикула Меккеля - грижа Літре; г) защемлення жи­рової підвіски товстої кишки.

Клінічні ознаки. Для еластичного защемлення характерні такі озна­ки: а) раптовий біль у ділянці випинання; б) збільшення об'єму і напружен­ня грижі; в) неможливість вправлення грижового вмісту в черевну порож­нину. При защемленні петель кишечника у хворих, як правило, розвивається клінічна картина гострої кишкової непрохідності.

Калове защемлення, на відміну від еластичного розвивається поступово, випинання не таке болюче, визначають кашльовий поштовх при дослідженні грижового мішка, диспептичні розлади розвиваються поступово, загальний стан погіршується з часом.

Диференційну діагностику защемленої грижі треба проводити з невпра- вимою грижею. Пахову защемлену грижу необхідно відрізняти від гострого пахового лімфаденіту, водянки яєчка та орхіту в чоловіків, стегнової грижі, яка утворюється під пупартовою зв'язкою, запалення калитки, тромбофлебі­ту вен сім'яного канатика. Стегнову защемлену грижу - від пахового лімфа­деніту, холодного абсцесу (при туберкульозі, заплив з хребта). Пупкову грижу - від метастазу раку шлунка в пупок.

Лікування. Хворих з защемленою грижею потрібно госпіталізувати в хірургічне відділення. Защемлена грижа підлягає невідкладному оперативно­му лікуванню, незалежно від локалізації і часу защемлення. Операцію з приводу защемленої грижі проводять під загальним знеболюванням. Після розсікання шкіри і виділення грижового мішка старанно відгороджують опе­раційне поле серветками. Грижовий мішок розрізають, видаляють грижову воду і проводять ревізію защемлених органів. Защемлююче кільце розсіка­ють тільки після огляду нутрощів. Якщо виникає сумнів у життєздатності кишок, петлю на 5-10 хв вкривають серветками, змоченими теплим ізотоніч­ним розчином хлористого натрію. При відсутності ознак життєдіяльності петлі кишки показана її резекція. Операцію закінчують пластикою грижо­вих воріт, залежно від локалізації і форми грижі, за загальноприйнятими
методиками. При самовільному вправленні защемленої грижі під час гос­піталізації тактика у таких хворих повинна бути індивідуальною. У випадку покращення загального стану хворий підлягає госпіталізації і спостережен­ню. При появі клініки гострого перитоніту проводять невідкладну операцію - серединну лапаротомію з ревізією і наступним вирішенням тактичних питань (ліквідація грижі, резекція кишки та ін.). При відсутності клініки гострого живота хворих з вправленими після защемлення грижами оперу­ють у плановому порядку.

Вправлення защемленої грижі слід проводити тільки у виключних ви­падках у хворих з тяжким загальним захворюванням (обширний інфаркт, дихальна недостатність, порушення мозкового кровообігу, коматозний стан і ін.), коли з часу защемлення минуло не більше 1-1,5 год.

Дата добавления: 2014-11-18