Гострий панкреатит. Панкреатит - гостре за­палення підшлункової залози, яке супроводжується активіза­цією її ферментів з наступним автолізом її ж тканин (рис

Панкреатит - гостре за­палення підшлункової залози, яке супроводжується активіза­цією її ферментів з наступним автолізом її ж тканин (рис. 232).

Запальний процес може бути асептичним, особливо на ранніх стадіях захворювання, і гнійним - при приєднанні інфекції.

У структурі ургентної хірур­гічної патології гострий панкреа­тит займає 4-9 % від усіх гострих

Рис. 231. Зовнішнє дренування холедоха за Кером.

Рис. 232. Передня поверхня підшлункової залози: 1 - дванадцятипала кишка;

2 - черевна артерія; 3 - селезінка; 4 - артерія ^захвор^юваН^ь °ргаШ^{в че}р^евН01 селезінки; 5 - хвостові артерії. порожнини.

Основними причинами гострого панкреатиту є: а) захворювання жовч­них шляхів (калькульозний холецистит, холедохолітіаз, холангіт); б) зло­вживання алкоголем, жирною, гострою їжею; в) підвищення тиску в дванадця­типалій кишці (дуоденостаз, порушення функції фатерового сосочка); г) ін­фікування проток і тканини підшлункової залози; д) травми підшлункової залози; е) автоімунні процеси в організмі.

Пусковим механізмом панкреатиту є пошкодження ацинозних клітин підшлункової залози та виділення клітинного ферменту - цитокінази.

Остання зумовлює перехід неактивних ферментів у активні (трипсиногену в трипсин, хемотрипсиногену в хемопсин), активує ліпазу та амілазу, що при­зводить до автолізу контактних клітин залози і розвитку панкреатиту.

Класифікація гострого панкреатиту (О.О. Шалімов і співавт., 1990):

І. За морфологічними змінами.

1. Набряковий панкреатит: а) серозний; б) серозно-геморагічний.

2. Некротичний панкреатит: а) геморагічний; б) жировий; в) змішаний.

3. Гнійний панкреатит: а) первинно-гнійний; б) вторинно-гнійний; в) за­гострення хронічного гнійного панкреатиту.

II. За ступенем тяжкості: 1) легкий ступінь; 2) середній; 3) тяжкий; 4) надзвичайно тяжкий (блискавичний).

III. За клінічним перебігом: 1) прогресуючий; 2) регресуючий; 3) реци­дивний.

IV. За наявністю ускладнень: 1) місцеві ускладнення; 2) внутрішньоче­ревні; 3) ускладнення з боку інших органів і систем.

Клінічні ознаки. Основні ознаки панкреатиту залежать від стадії захво­рювання і характеру морфологічних змін у паренхімі залози (набряк, панк- реонекроз та ін.). Головною ознакою гострого панкреатиту є сильний опері- зувальний біль у верхній половині живота, який поширюється на поперекову ділянку, ліву половину грудної клітки. У хворих виникають диспепсичні роз­лади: нудота, багаторазове блювання, що не приносить полегшення.

Поряд із цим, виявляють виражені гемодинамічні порушення: тахікар­дію, аритмію, зниження артеріального тиску, може настати колапс (гостра серцева недостатність).

При пальпації живота виявляють виражений біль у проекції підшлунко­вої залози, позитивний симптом Керте (біль і резистентність черевної стінки на 6-7 см вище пупка), симптом Мейо-Робсона (біль при пальпації в лівому реберно-хребтовому куті); симптом Воскресенського (відсутність пульсації черевної аорти).

Внаслідок ферментемії та інтоксикації виникають ознаки капіляроток­сикозу: шкірний симптом Мондора (фіолетові плями на обличчі і тулубі); симптом Холстеда-Турнера (фіолетові плями на животі); симптом Куле- на (жовтушність у ділянці пупка); симптом Грюнвальда (крововиливи в ділянці пупка).

У клінічному перебізі гострого панкреатиту виділяють три періоди (В.С. Савельев і співавт., 1978; Л.Я. Ковальчук і співавт., 1999).

I період (гемодинамічних порушень і панкреатогенного шоку) триває протягом 2-3 діб. Найхарактернішими ознаками вважають порушення цент­ральної гемодинаміки, зменшення об'єму циркулюючої крові та розлади мікро- циркуляції, що спочатку виникають внаслідок ангіоспазму, а надалі - в ре­зультаті приєднання внутрішньосудинного згортання й відкладання форме­них елементів крові.

II період (недостатності паренхіматозних органів) розпочинається з 3-7- го дня хвороби. При цьому спостерігають порушення функцій органів і систем, ознаки серцево-судинної, печінкової і ниркової недостатності та на­ростання порушень дихання. У цей період можливі ураження центральної нервової системи, які зводяться в основному до розладів психіки, появи галюцинацій та розвитку коми.

III період (постнекротичних дистрофічних і гнійних ускладнень) на­стає через 1-2 тижні після початку захворювання. Під час цього, на фоні прогресування некротичних процесів у підшлунковій залозі, розвиваються дегенеративні зміни, виникають парапанкреатичні інфільтрати та кісти, фіброз підшлункової залози. Поряд із цим, може розвиватись також асептична за- очеревинна флегмона, яка посилює інтоксикацію. При приєднанні інфекції виникає гнійний панкреатит. Протягом цього періоду у хворих можуть роз­виватись такі ускладнення, як арозивні кровотечі, внутрішні чи зовнішні нориці, заочеревинна флегмона.

Важливе значення у встановленні діагнозу мають лабораторні та інстру­ментальні методи дослідження. При дослідженні крові виявляють гіперамі- лаземію - збільшення кількості амілази, гіперглікемію - збільшення кількості цукру в крові, гіпокальціємію - зменшення кількості кальцію, гіпопротеїнемію - зменшення кількості білка, гіпербілірубінемію - збільшення кількості білірубіну, появу метгемоглобіну в крові, а також лей­коцитоз і зсув лейкоцитарної формули вліво. В аналізі сечі спостерігають збільшення кількості діастази (діастазурія), збільшення кількості еритро­цитів (мікрогематурія) та ін.

При рентгенологічному обстеженні спостерігають здуття попереково-обо­дової кишки, нечіткість контурів лівого поперекового м'яза (симптом Тобіа).

При УЗД виявляють збільшення розмірів підшлункової залози, неод­норідність структури паренхіми.

Комп'ютерна томографія дає можливість точніше виявити зміни в підшлунковій залозі та навколишніх органах.

В окремих випадках для уточнення діагнозу використовують лапарос- копію або лапароцентез, за допомогою яких можна виявити перитонеальний випіт, плями жирового некрозу, геморагічну імбібіцію заочеревинної клітко­вини, запальний інфільтрат у зоні дванадцятипалої кишки та ін.

При встановленні остаточного діагнозу гострого панкреатиту необхід­но проводити диференційну діагностику з такими захворюваннями: 1) гос­трими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини (перфо- ративна виразка, гострий холецистит, кишкова непрохідність та ін.); 2) захво­рюваннями серця і судин (інфаркт міокарда, тромбози мезентеріальних су­дин та ін.); 3) нирковою колікою, пієлонефритом та ін.

Лікування. Хворих на гострий панкреатит госпіталізують у хірургічне відділення, у тяжких випадках - у реанімаційне. При лікуванні гострого панкреатиту основною є консервативна терапія. Хірургічне лікування по­винно доповнювати консервативну терапію при відсутності ефекту від неї і розвитку ускладнень.

Консервативне лікування розпочинається із забезпечення функціо­нального спокою підшлункової залози. Призначають голод до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту; за допомогою назо-гастро-дуоденального зонда проводять постійне спорожнення (декомп­ресію) шлунка і дванадцятипалої кишки.

Для боротьби з больовим синдромом призначають аналгетики, спазмолі­тики і антигістамінні препарати; проводять паранефральну, парапанкреатич- ну новокаїнову блокаду - вводять 150-200 мл 0,25 % розчину новокаїну.

Для пригнічення панкреатичної секреції здійснюють шлункову гіпотермію (за допомогою спеціального зонда і холодної проточної води); призначають атропін, даларгін, сандостатин; антиферментну терапію (контрикал, трасилол, гор- докс, панкреатична рибонуклеаза); цитостатики (5-фторурацил, 5 мг 5 % розчи­ну фторафуру протягом 2-3 діб). Широко застосовують внутрішньовенно 5 % розчин С-амінокапронової кислоти (по 100 мл 1-2 рази на добу), проводять корекцію водно-електролітного, білкового, вуглеводного та інших обмінів.

Для покращення мікроциркуляції в тканинах і реологічних властивос­тей крові призначають реополіглюкін, реоглюман, перфторан, гепарин, каль- ципарин, фраксипарин.

Проводять дезінтоксикаційну терапію (неогемодез, неокомпенсан, фор­сований діурез та ін.), при недостатній дезінтоксикації - очищення крові за допомогою лімфосорбції шляхом дренування грудної лімфатичної протоки на шиї в проекції ніжок лівого груднино-ключично-соскоподібного м'яза. Тяжким хворим призначають антибактеріальну і протизапальну терапію (бутадіон, індометацин, вольтарен та ін.).

Якщо не виникає показань до хірургічного лікування, інтенсивну тера­пію продовжують до стійкого затихання гострих явищ (2-3 доба - при легкій формі і 7-8 - при тяжких формах).

Показаннями до хірургічного лікування є погіршення стану хворо­го, відсутність позитивної динаміки від консервативної терапії протягом 24-48 год і поява симптомів перитоніту та деструктивного панкреатиту.

Вибір методу і об'єму операції при панкреатиті залежить від його фор­ми, локалізації і поширеності некротичного процесу.

При гострому набряковому панкреатиті, геморагічній імбібіції або наяв­ності стеатонекрозів проводять новокаїнізацію парапанкреатичної клітко­вини, широке розкриття заочеревинного простору довкола залози та в бо­кових ділянках живота з транслюмбальним дренуванням сумки малого саль­ника і перипанкреатичної зони.

При біліариому панкреатиті, ферментативному холециститі проводять холецистектомію із зовнішнім дренуванням холедоха. У старих і тяжкох­ворих декомпресію жовчних шляхів здійснюють через холецистостому.

При вогнищевих некрозах підшлункової залози проводять секвестрек- томію з оменто-панкреатопексією і дренуванням, черевної порожнини.

При сегментарному некрозі залози проводять некректомію або резек­цію частини органа (хвоста, тіла).

При тотальному панкреанекрозі виконують панкреатектомію (повне видалення залози) або панкреатодуоденальну резекцію.

Дата добавления: 2014-11-18