Кишкова непрохідність

Кишкова непрохідність (ileus) - повне або часткове порушення проходження вмісту по кишковому тракту.

Займає третє місце серед гострих захворювань живота. Післяоперацій­на летальність становить 6-8 % (О.О. Шалімов, 1996).

Основними причинами кишкової непрохідності можуть бути: 1) спайки черевної порожнини після травм, поранень, перенесених операцій та запаль­них захворювань органів черевної порожнини і таза; 2) довга брижа тонкої або товстої кишок, що зумовлює підвищену їх рухливість; 3) пухлини черев­ної порожнини і заочеревинного простору.

Класифікація кишкової непрохідності (за Д.П. Чухрієнком, 1958):

I. За морфофункціональною природою: 1. Динамічна кишкова не­прохідність: а) паралітична; б) спастична; в) гемодинамічна. 2. Механічна кишкова непрохідність: а) странгуляційна; б) обтураційна; в) змішана.

II. За клінічним перебігом: 1. Гостра. 2. Хронічна.

III. За рівнем непрохідності: 1. Тонкокишкова. 2. Товстокишкова: а) ви­сока; б) низька.

IV. За порушенням пасажу кишкового вмісту: 1. Повна. 2. Часткова.

V. За походженням: 1. Уроджена. 2. Набута.

VI. За розвитком патоло­гічного процесу: 1. Стадія гос­трого порушення кишкового па­сажу (фаза компенсації). 2. Ста­дія гемодинамічних розладів у стінці кишки та її брижі (фаза субкомпенсації). 3. Стадія пери­тоніту (фаза декомпенсації).

Клінічні ознаки. Початок захворювання раптовий, частіше через 1-2 год після приймання їжі. Біль у животі має пере­міжний характер і трапляється при всіх формах механічної киш- Р^ис. 233. ^Зав°р°т т°н^{кої ки0ки}. кової непрохідності (рис. 233).

Проте деякі види странгуляційної кишкової непрохідності (вузлоутворення, заво­рот тонкої і товстої кишок може супроводжуватися постійним тупим болем. Треба зазначити, що при спайковій кишковій непрохідності, інвагінації й обтурації переймоподібний біль можна вважати патогномонічною ознакою захворювання.

Для паралітичної кишкової непрохідності в основному притаманний постійний біль, який супроводжується прогресуючим здуттям живота. При спастичній непро­хідності кишечника біль переважно різкий, живіт не здутий, інколи буває втягну­тим. Наступними важливими ознаками є нудота, блювання (75-80 %), вони прита­манні найтяжчим формам і трапляються при високих рівнях непрохідності (вузло­утворення, заворот тонкого кишечника, спайкова непрохідність). При обтураційній непрохідності та інвагінації блювання спостерігають значно рідше.

Здуття живота, затримка випорожнень і газів (85-90 %) є ознакою низь­ких форм непрохідності (заворот сигми, спайкова кишкова непрохідність). При інвагінації кишечника часто спостерігають рідкий кал з домішками слизу і крові.

При пальпації - живіт м'який, інколи може бути виявлена легка резис­тентність передньої черевної стінки, перкуторно - наявний високий тимпаніт. При аускультації живота на початку захворювання можна прослухати підси­лення перистальтичних шумів, а після - поступове згасання перистальтики - "шум початку"тиша кінця" (Мондор).

Для кишкової непрохідності характерні деякі патогномонічні ознаки: а) симптом Валя - обмежене еластичне ковбасоподібне утворення; б) симп­том Склярова - "шум кишкового плеску"; в) симптом Ківуля - металевий звук над роздутою петлею кишки; г) симптом Шланге - видима перистальти­ка кишки після пальпації живота; д) симптом Спасокукоцького - "шум пада­ючої краплі"; е) симптом Грекова (Обухівської лікарні) - зяяння анального отвору та балоноподібне розширення ампули прямої кишки. При рентгеноло­гічному дослідженні виявляють чаші Клой- бера - рівні рідини і газу в петлях кишечни­ка (рис. 234).

а б

Рис. 234. Чаші Клойбера: а) схема (чаші Клойбера); б) Хворий Г. 51 рік, гостра кишкова

непрохідність (рентгенограма).

Особливості клінічного перебігу деяких форм кишко­вої непрохідності

Странгуляційна не­прохідність. Особливістю цієї форми кишкової непрохід­ності є порушення крово- і лімфобігу, стиснення нервів брижі і відповідного відрізка кишки внаслідок її завороту, защемлення або вузлоутво- рення. Провідне місце серед клінічних проявів захворю­вання належить больовому синдрому та ознакам некро­зу кишечника (гіпертермія, інтоксикація й ін.) (рис. 235).

Обтураційна кишкова непрохідність, на відміну від странгуляційної, перебігає не так бурхливо. У клінічній кар­тині при цій патології внаслі­док рубцевого звуження киш­ки або проростання її пухли­ною, закупорення стороннім тілом й ін. на перше місце ви­ступають симптоми порушен­ня пасажу кишечника (трива­лий переймоподібний біль, зат­римка стільця, метеоризм та ін.). Ознаки деструкції кишки та перитоніту при цій формі кишкової непрохідності відступають на друге місце (рис. 236).

Для високої, особливо странгуляційної кишкової непрохідності, харак­терне прогресуюче наростання клінічних проявів захворювання та погіршення стану хворого. Швидко настає зневоднення організму внаслідок блювання та порушення секреторної функції кишечника, зменшується об'єм циркулю­ючої крові та підвищується її згущення (ріст рівня гематокриту, еритроцитів, лейкоцитозу та ін.). Все це призводить до виникнення гуморального синд­рому Самаріна (гіпопротеїнемія, гіпокаліємія, гіпоксія та ін.) та виникнення некрозу стінки кишки і перитоніту.

Рис. 235. Основні причини странгуляційної кишкової непрохідності: а) защемлення; б) інвагінація; в) спайки; г) заворот.

Рис. 236. Обтураційна кишкова непрохідність: а) закупорення кишки пухлиною; б) закупорення жовчним каменем.

При низькій кишковій непрохідності вищевказані ознаки на початку захворювання виражені в меншій мірі і наростають з часом.

Особливим видом кишкової непрохідності є інвагінація, яка визначаєть­ся за тріадою патогномонічних ознак: періодичним переймоподібним болем у животі, наявністю у черевній порожнині еластичного малоболючого рухомо­го валика і появою крові в калі при пальцевому ректальному дослідженні. Якщо крові немає, слід провести пробу Бабука - легкий масаж інвагінату в животі та дослідження промивних вод після клізми на еритроцити; наявність формених елементів крові при дослідженні свідчить про інвагінацію.

Динамічна кишкова непрохідність виникає при ураженнях патологіч­ним процесом нервово-м'язових елементів кишки та брижі. Вона ділиться на паралітичну і спастичну. Паралітична непрохідність часто виникає після абдомінальних операцій, запальних захворювань органів черевної по­рожнини, травм і отруєнь.

Спастична кишкова непрохідність може виникати при свинцевій коліці, неврозах, істерії, гельмінтозах та ін.

Клінічні ознаки спастичної кишкової непрохідності різноманітні і зале­жать від багатьох причин: часто виникає розпираючий переймоподібний біль у животі, затримка газів і випорожнень. При пальпації живіт не здутий, м'який, болючий. Діагностика цієї форми кишкової непрохідності не є тяж­кою, особливо, коли відома її причина.

Гемодинамічна мезентеріальна кишкова непрохідність розвиваєть­ся на фоні тромбоемболії та тромбозу мезентеріальних судин, як правило, виникає у хворих із захворюваннями серця, мітральною і аортальною вада­ми, інфарктом міокарда, бородавчастим ендокардитом, причому частіше ура­жається верхня брижова артерія (широкий просвіт, відгалуження від аорти під кутом 45°).

Початок захворювання гострий (емболія) або поступовий (при тром­бозі). При цьому спостерігається нудота, блювання. В перші години частіше розвиваються ознаки абдомінального ішемічного шоку (частий пульс, зни­ження артеріального і пульсового тиску, холодний піт, ціаноз слизових і акроціаноз). Хворі збуджені, неспокійні, приймають колінно-ліктьове або по­ложення на боці з підібганими ногами. Під час огляду живіт симетричний, м'який, перистальтика спершу (1-2 год) підсилена (гіпоксичне підсилення перистальтики), пізніше - згасає ("могильна тиша"). У клінічній картині швидко наростають явища інтоксикації. На початку захворювання у хворих спостерігають затримку газів, випорожнень, потім - пронос з домішками крові. При відсутності крові в калі макроскопічно слід провести досліджен­ня промивних вод кишечника, як після проби Бабука при інвагінації.

При встановленні діагнозу кишкової непрохідності слід проводити ди- ференційну діагностику з проривною гастродуоденальною виразкою.

Лікування.

Усі хворі з кишковою непрохідністю підлягають госпіталізації в хірургіч­не відділення. Протягом перших 1,5-2 год після прийняття в стаціонар та­ким хворим проводять комплексну консервативну терапію, що має диферен-

ційно-діагностичне значення і одночасно є передопераційною підготовкою. Вона повинна бути спрямована на попередження ускладнень, пов'язаних із больовим шоком, порушенням гомеостазу й одночасно є спробою ліквідації кишкової непрохідності консервативними методами.

Заходи, спрямовані на боротьбу з абдомінальним больовим шоком, вклю­чають проведення нейролептаналгезії, паранефральної новокаїнової блокади й введення спазмолітиків. У хворих із вираженим больовим синдромом пози­тивного ефекту можна досягнути також за допомогою епідуральної анестезії.

Ліквідацію гіповолемії з корекцією електролітного, вуглеводного і білко­вого обмінів досягають введенням сольових кровозамінників, 5-10 % розчи­ну глюкози, желатинолю, перфторану, альбуміну й плазми крові. Існує кілька придатних для використання в ургентній хірургії способів розрахунку кількості рідини, необхідної для нівелювання гіповолемії. Найпростішим і найдоступнішим із них є розрахунок за значенням гематокриту. Якщо за верхню межу норми гематокриту вважати 40 %, то на кожні 5 % вище цієї величини треба перелити 1000 мл рідини.

Корекцію гемодинамічних показників, мікроциркуляції й дезінтоксика­ційної терапії досягають шляхом внутрішньовенної інфузії реополіглюкіну, неогемодезу та ін.

Декомпресію шлунково-кишкового тракту здійснюють за допомогою назогастрального зонда й промивання шлунка, а також сифонної клізми (рис. 237). Сифонна клізма грунтується на використанні фізичного закону двох з'єднаних посудин, однією з яких є кишки, а іншою лійка, закріплена на зовнішньому кінці введеної у пряму кишку гумової трубки.

Для постановки сифонної! клізми треба мати лійку об'ємом 0,5 л; гумову трубку довжиною 1,5 м і діаметром 1,5 см, яка з'єднана з гнучким гумовим наконечником і або з гумовою кишковою трубкою І довжиною 20-30 см; кухоль, клей­онку, таз або відро, кушетку, вазел­інову олію, гумові рукавички, мар­леві серветки, 10-12 л чистої води,! підігрітої до температури 37-38 °С. і Для постановки сифонної

клізми хворого вкладають на лівий \ / бік і просять його підігнути ноги,f ^ до живота. Під сідниці кладуть клей­

онку, вільний кінець якої має зви-

Рис. 237. Методика проведення сифонної ^сати Д° ПІДЛОГИ. БІЛЯ кушетки став- _клі_зми. лять таз для зливання використа­
ної води. Надягають гумові рукавички. Кінець гумової трубки змащують вазеліновою олією, трьома пальцями правої руки беруть її на відстані 4-5 см зовні від заокругленого кінця і розміщують між пальцями, як ручку для писання. Пальцями лівої руки розводять сідниці хворого. Легкими оберто­вими рухами кінець трубки вводять у задній прохід на глибину 25-30 см, при цьому слідкують, щоб гумова трубка не згорнулася в ампулі прямої кишки; її положення контролюють пальцем. На вільний кінець насаджують лійку і опускають її нижче рівня сідниць хворого в нахиленому положенні. Нали­ваючи воду в лійку, поступово її піднімають до 50 см над тілом хворого. У цьому положенні рівень води зменшується в міру надходження її до кишок. Як тільки рівень води досягне місця звуження лійки, останню опускають над тазом, не перевертаючи, чекають, доки вона не наповниться вмістом кишок і виливають його в таз. Лійку знову заповнюють водою, піднімають трубку над тілом хворого і так повторюють декілька разів.

Треба пам'ятати, що проводити сифонну клізму слід до появи в ній чистої води. При цьому слідкують за тим, щоб лійка при наповненні її рідиною була нахиленою і повітря не потрапляло до кишок.

Закінчивши процедуру, лійку знімають, занурюють її в 1 % розчин хло­раміну, промивають і кип'ятять, а гумову трубку залишають у прямій кишці на 10-20 хв, спустивши її вільний кінець у таз для остаточного стікання за­лишків рідини і відходження газів.

Трубку виймають, занурюють її в 1 % розчин хлораміну, промивають під проточною водою з милом і кип'ятять. Ділянку заднього проходу обми­вають і просушують ватними тампонами.

Обов'язково слідкують, щоб з кишок вийшло не менше рідини, ніж було введено.

Треба зазначити, що технічно правильно проведена сифонна клізма має важливе значення в ліквідації кишкової непрохідності і попередженні різних ускладнень. Цю маніпуляцію потрібно проводити у присутності лікаря.

Ліквідувати кишкову непрохідність таким чином вдається в 50-60 % хворих із механічною кишковою непрохідністю.

Пацієнтам з динамічною паралітичною кишковою непрохідністю до­цільно проводити стимуляцію перистальтики кишечника, обов'язково після інфузійної терапії й корекції гіповолемії. Запропоновано багато схем стиму­ляції перистальтики кишечника. Найвживаніша з них: 1) підшкірне введен­ня 1,0 мл 0,05 % розчину прозерину; 2) через 10 хв внутрішньовенно стру­минно 60 мл 10 % розчину хлористого натрію; 3) гіпертонічна клізма.

При неефективності консервативних заходів протягом 1-2 год ліквіда­цію причини кишкової непрохідності здійснюють оперативним шляхом.

Хірургічне лікування кишкової непрохідності повинно включати на­ступні обов'язкові етапи:

1. Після серединної лапаротомії виконують новокаїнову блокаду брижі тонкої і товстої кишок та проводять ревізію органів черевної порожнини, під час якої виявляють причину кишкової непрохідності й визначають життє­здатність кишки.

Ревізія при тонкокишковій непрохідності починається від зв'язки Трей- тца і продовжується до ілеоцекального кута. При товстокишковій непрохід­ності пильно оглядають печінковий, селезінковий і ректосигмоїдний відділи. Відсутність патологічних процесів після проведення ревізії потребує огляду місць утворення й защемлення гриж: внутрішніх пахових і стегнових кілець, затульних отворів, кишень зв'язки Трейтца, Вінслового отвору, діафрагми й стравохідного отвору.

2. Ліквідація причин непрохідності. Треба зазначити, що єдиного методу ліквідації гострої кишкової непрохідності не існує. При нежиттєздатності певної ділянки кишки виконують її резекцію з 30-40 см привідного й 15-20 см відвідного відділу ураженої кишки і накладають анастомоз "бік-у-бік" або "кінець-у-кінець" (рис.238). Життєздатність петлі кишки визначають після її звільнення і закутування у серветку, змочену теплим фізіологічним розчином хлористого натрію. Відновлення кольору, наявність пульсації су­дин, перистальтичних рухів кишки свідчить про її життєздатність. В інших випадках кишкової непрохідності проводять розрізання спайок, що стиска­ють кишку, розправлення завороту й вузлоутворення петель, дезінвагінацію, видалення обтуруючих пухлин тощо.

3. Для видалення застійного кишкового вмісту і забезпечення декомп­ресії кишечника в післяопераційному періоді проводять назо-гастро-інтес- тинальну інтубацію, яка передбачає проведення в тонку кишку еластичного зонда товщиною 8-9 мм і довжиною до 3-3,5 м із множинними отворами діаметром 2-2,5 мм вздовж усього зонда, крім частини, що знаходитиметься в стравоході, (див. рис. 216), глотці та зовні. Запропоновано декілька спо-

а

б

Рис. 238. Міжкишковий анастомоз: а) "бік-у-бік"; б) "кінець-у-кінець".

собів проведення зонда в кишку (назогастральний, че­рез гастростому, цеко- або апендикостому) (рис. 239). Цю процедуру треба вико­нувати індивідуально й за по­казаннями.

Кожен із них має свої переваги й недоліки. У зв'яз­ку із загрозою виникнення пневмонії, вводити інтубацій- ний зонд хворим похилого віку краще через гастросто­му або цекостому. Більшість хірургів уникає введення зонда через цеко- й апенди- костому, тому що існують технічні труднощі проник­нення в тонку кишку через баугінієвий клапан. На сьогодні широкого клінічного застосування набула інтубація кишечника назогастральним способом із використанням іншого товстого зонда як провідника першого (за Л.Я. Ковальчуком, 1981). Така методика не тільки спрощує саму процедуру інтубації, але й полегшує про­никнення через пілоричний сфінктер і дуоденоєюнальний згин, а також попе­реджує закидання кишкового вмісту в ротову порожнину й трахею. При цьому зонд намагаються провести в тонку кишку якомога далі й видаляють його наступного дня після появи перистальтики і відходження газів, проте не пізніше як на 7 добу, оскільки більш тривала експозиція зонда несе реальну загрозу утворення пролежнів у стінці кишки.

4. Санацію й дренування черевної порожнини виконують загальноприй­нятими методами за допомогою промивання антисептичними розчинами та видалення їх електровідсмоктувачами й серветками. Дренувати черевну порож­нину треба з чотирьох місць: в обох клубових ділянках та обох підребер'ях, краще спареними синтетичними дренажними трубками діаметром 0,8-1 см.

б

Рис. 239. Схема інтубації кишечника: а) назогастральний спосіб; б) через гастростому.

У післяопераційний період необхідно продовжити лікування, спрямова­не на корекцію гомеостазу. Хворим проводять вливання рідин (не менше 3 л на добу), препаратів крові, білків й ін. Поряд із цим, необхідно проводити профілактику інфекції, з цією метою призначають антибіотики широкого спектра дії, особливо проти кишкової групи мікробів.

Дата добавления: 2014-11-18