Операции на общем желчном протоке

Лапароскопическая холецистэктомия.

Показания:

а. неосложненный хронический калькулезный холецистит

б. острый холецистит

в. холестероз желчного пузыря

г. полипоз желчного пузыря

Противопоказания:

а. рак желчного пузыря

б. плотный инфильтрат в зоне шейки желчного пузыря

в. поздние сроки беременности

г. общие противопоказания к проведению операции (типа инфаркта миокарда и т.д.)

Преимущества:

а. снижает травматичность хирургического пособия

б. снижает продолжительность хирургического вмешательства

в. обеспечивает большой косметический эффект

г. сокращает продолжительность стационарного и амбулаторного лечения

Ход операции:

1. Доступ - 4 троакара: лапароскопический (по белой линии живота ниже пупка), инструментальный (как можно ближе к мечевидному отростку), вспомогательные (по среднеключичной линии на 4-5 см ниже края реберной дуги и по передней подмышечной линии на уровне пупка)

2. Тракция: приподнять ЖП, обнажить ворота печени и зону треугольника Кало для последующей препаровки

3. Рассечение брюшины (L-образным электродом по переходной складке на уровне средней трети медиальной поверхности желчного пузыря)

4. Препаровка треугольника Кало

5. Выделение элементов шейки желчного пузыря, пересечение артерии, пересечение пузырного протока

6. Мобилизация желчного пузыря

7. Аспирация жидкости и дренирование брюшной полости

8. Извлечение желчного пузыря

9. Окончание операции (швы только в месте введения главных троакаров)

I. Холедохотомия: 1. супрадуоденальная 2. ретродуоденальная 3. трансдуоденальная

Показания к холедохотомии:

а. интраоперационная холангиография

б. наличие длительной желтухи

в. расширение общего желчного протока

г. холангит

д. множественные камни желчного пузыря

Техника супрадуоденальной холедохотомии:

1. Верхне-срединная лапаротомия.

2. Вскрываем передний листок печеночно-двенадцатиперстной связки, по характерной синеве находим общий желчный проток

3. Находим место впадения холедоха в 12-перстную кишку, проксимальнее него обнажаем супрадуоденальный отдел общего желчного протока

4. Вначале продольно надрезаем стенку холедоха скальпелем, затем расширяем разрез ножницами до 1-2 см.

5. Электроотсосом удаляем стекающую желчь и конкременты. Проводим исследование протоков пуговчатым зондом (вначале правые и левые печеночные протока, затем терминальную часть общего желчного протока и большой сосочек 12-перстной кишки). Извлекаем конкременты, промываем желчные пути новокаином.

6. Очень редко зашивают отверстие холедоха непрерывным швом наглухо. Чаще выполняют дренирование:

а) дренирование по Керу: в холедох вводят Т-образную трубку, оба колена которой состоят из полной трубки (недостаток: при извлечении такого дренажа возможно травмирование протока в связи с жесткой конструкцией Т-образного колена)

б) дренирование по Вишневскому: вырезаем овальное отверстие на боковой стенке дренажной трубки; трубку вводим по направлению к печеночному протоку так, чтобы боковое отверстие располагалось в нижележащем отделе холедоха на изгибе дренажной трубки.

в) дренирование по Холстеду-Пиковскому: однотрубчатый дренаж через культю пузырного протока после холецистэктомии.

Ретродуоденальная холедохотомия применяется при наличии неподвижного камня в ретродуоденальном отделе холедоха:

1. Вскрываем брюшную полость, мобилизуем 12-перстную кишку по Кохеру.

2. Отслаиваем 12-перстную кишку с головкой поджелудочной железы до тех пор, пока не станет доступной ретродуоденальная часть холедоха. По ходу протока прощупывают камень и стараются протолкнуть в супрадуоденальный отдел холедоха. Если это не удается – проток вскрывают небольшим разрезом, а камень удаляют. Если удается – удаляют камень супрадуоденальным путем.

3. После удаления камня проверяют проходимость желчного протока и разрез его стенки ушивают узловатыми швами.

4. В забрюшинной клетчатке оставляют дренаж, проток дренируют в супрадуоденальном отделе. Рану брюшной стенки ушивают послойно до дренажей.

Трансдуоденальная супрапапиллярная холедохотомия (холедоходуоденостомия):

Показания:

а. застрявшие неподвижные камни надсфинктерной части холедоха

б. неустранимые сужения конечного отдела холедоха

Суть операции: стенку холедоха рассекают вне зоны большого сосочка 12-перстной кишки; рассеченную стенку холедоха подшивают к слизистой 12-перстной кишки, формируя трансдуоденальную папиллярную холедоходуоденостому.

Дата добавления: 2014-11-18