Осложнения холецистэктомии и вмешательств на протоках

Организация и техника выполнения основных этапов ЛХЭ

Основные этапы ЛХЭ:

• выделение пузырной артерии и пузырного протока,

• клипирование и пересечение пузырного протока и артерии,

• отделение желчного пузыря от печени,

• экстракция желчного пузыря из брюшной полости.

Видеолапароскопическая операция позволяет выполнить осмотр и инст­рументальную пальпацию органов брюшной полости, осуществить на доста­точном уровне безопасности холецистэктомию, реализовать программу интраоперационного обследования внепеченочных желчных путей:

• осмотр и измерение наружного диаметра супрадуоденального отдела ОЖП,

• интраоперационная холангиография,

• интраоперационное ультразвуковое исследование,

• интраоперационная ревизия ОЖП и фиброхоледохоскопия через пузыр­ный проток,

• холедохотомия исследование ОЖП зондом Фогарти и фиброхоледохос­копия.

Видеолапароскопические приемы позволяют завершить холедохотомию первичным швом протока, наружным дренированием или наложением ХДА

Следует подчеркнуть: лапароскопические операции на ОЖП выполни­мы, но далеко не просты и не могут быть общедоступными.

Их следует вы­полнять только в специализированных отделениях.

К достоинствам ЛХЭ относятся:

• малая травматичность метода,

• значительное снижение потребности в послеоперационном обезболивании,

• быстрая посленаркозная и послеоперационная реабилитация больных,

• снижения срока пребывания пациента в стационаре.

• сокращение периода восстановления трудоспособности,

• повышение качества жизни оперированных больных,

• хороший косметический эффект,

• значительное снижение послеоперационной летальности у больных по­жилого и старческого возраста,

• снижение числа послеоперационных раневых осложнений.

Видеолапароскопическая холецистэктомия прочно завоевала ведущее место в хирургии внепеченочных желчных путей в России, число операций в некоторых хирургических кол­лективах превышает несколько тысяч, но весьма показательным является тот факт, что прак­тически на всех последних международных и Российских хирургических форумах одним из вопросов повестки дня являются осложнения лапароскопической холецистэктомии.

ЛХЭ - самая частая видеолапароскопическая операция, средние публику­емые цифры осложнений - 1-5 %, «больших» осложнений - 0,7-2 %.

Суще­ствует целый ряд классификаций осложнений ЛХЭ, равно как, и причин их возникновения.

С нашей точки зрения, самой частой причиной развития ос­ложнения является переоценка хирургом возможностей метода в его исполне­нии и желание непременно закончить операцию лапароскопически.

Кровотечения при выполнении ЛХЭ возникают при повреждениях пу­зырной артерии или из печеночного ложа желчного пузыря.

Помимо угрозы развития массивной кровопотери, кровотечения из пузырной артерии опасны дополнительной травмой желчных протоков при попытке их остановки в ус­ловиях недостаточной экспозиции.

Опытный хирург в большинстве случаев справляется с кровотечением из пузырной артерии без перехода на лапаротомию.

Начинающим хирургам, а также при неудачных попытках гемостаза, рекомендуем без колебаний выполнять широкую лапаротомию.

Повреждение полых органовна этапе холецистэктомии возможно и при­чиной чаще всего бывает выраженный спаечный процесс и несоблюдение пра­вил коагуляции и визуального контроля введения инструментов в зону опера­ции.

Наибольшую опасность представляют «просмотренные» повреждения.

В случае своевременного обнаружения ранения полого органа ушивание дефек­та эндоскопически не вызывает затруднений.

Самым серьезным осложнением ЛХЭ является травма внепеченочных желчных протоков.

Утверждение о том, что при ЛХЭ частота их повреждений в 2-10 раз больше, чем при традиционном оперировании, стало общеприня­тым.

Правда, ряд исследователей говорят об одинаковой частоте повреждений ВПЖ при ТХЭ и ЛХЭ, и даже о большей частоте их при ТХЭ.

Истинное поло­жение дел в этом важном вопросе требует дальнейших проспективных мультицентрических исследований.

Есть достаточно четкая корреляция между числом выполненных операций и частотой травм ВЖП.

Этот факт говорит о недостаточном контроле подготовки хирургов к ЛХЭ и неистребимой практи­ке обучения на «собственных» ошибках пересечения чужого желчного протока.

Отсутствие возможности мануальной ревизии выделяемых структур, ана­томические варианты конфигурации желчных путей и сосудов, стремление к скоростному оперированию, пересечение трубчатых структур до их полной идентификации - вот далеко не полный перечень причин серьезных осложне­ний. Их можно условно подразделить на три группы:

1. Опасная анатомия - разнообразие анатомических вариантов строения ВПЖ.

2. Опасные патологические изменения - острый холецистит, склероатрофический желчный пузырь, синдром Мириззи, цирроз печени, воспалитель­ные заболевания ДПК.

3. Опасная хирургия - неправильная тракция, приводящая к неадекват­ной экспозиции, остановка кровотечения «вслепую» и т.д.

Профилактика интраоперационных повреждений ОЖП является самой важ­ной задачей лапароскопической хирургии, это обусловлено все более широким рас­пространением ЛХЭ.

Опасную анатомию можно нивелировать расширением пока­заний к дооперационной РХПГ, использованием интраоперационной холангиографии или ИОУЗИ.

Опасные патологические изменения требуют помнить о проти­вопоказаниях к ЛХЭ, использовать другие методы операции, тщательно соблюдать правила препаровки тканей. Очень важна дооперационная диагностика сложных состояний.

Наконец, опасная хирургия - соблюдение правил оперирования не нуждается в обсуждении. Речь может идти о тщательном контроле качества выпол­нения операций и совершенствовании процесса обучения хирургов.

Дата добавления: 2014-11-18