Диагностика. Этапы эволюции деструктивного панкреатита

Этапы эволюции деструктивного панкреатита

Результатом ограниченного стерильного панкреонекроза является развитие преимущественно панкреатогенного абсцесса.

В свою очередь распространен­ный стерильный панкреонекроз, как правило, тотально-субтотальный, у 60-80 % больных характеризуется эволюцией в инфицированный некроз, либо в ин­фицированный некроз в сочетании с панкреатогенным абсцессом.

В диагности­ческой программе второй «хирургической доминантой» после оценки распрост­раненности некроза является своевременное выявление факта инфицирования.

Оба этих фактора - распространенность и инфекция - четко коррелируют со степенью тяжести состояния больного.

Эти особенности составляют не только структуру клинической классификации, но и алгоритм диагностической про­граммы у больных панкреонекрозом.

По этим причинам в программу обяза­тельного обследования больных необходимо включать не только ультрасонографию и лапароскопию, но и определение «традиционных» клинико-лабораторных показателей, необходимых для объективной оценки степени тяжести состояния больного по интегральным системам-шкалам.

Основные критерии своевременной диагностики панкреатогенной инфекции, по нашим данным, за последние годы не претерпели кардинальных изме­нений: гипертермия свыше 37,8°С, парез желудочно-кишечного тракта в сочетании с ригидностью мышц передней брюшной стенки, лейкоцитоз более 12 х 10⁹/л. и лейкоцитарный индекс интоксикации, превышающий 6 единиц, тя­жесть состояния больного по шкале APACHE II более 12 баллов убедительно свидетельствуют в пользу развития инфицированных форм панкреонекроза.

Использование систем-шкал, разработанных B.C. Савельевым и В.И. Фили­ным, а так же систем Ranson, APACHE II считаем настоятельно необходимыми для простой, выполнимой в реальном режиме времени, корректной оценки степени тя­жести состояния больного панкреонекрозом в динамике наблюдения за больным.

Наряду с обязательными методами обследования больного панкреонекро­зом (ультрасонография, видеолапароскопия) в программу дополнительного обследования должны быть включены:

1) Транскутанные пункции объемных жидкостных образований, выполня­емых под контролем ультрасонографии с последующим бактериологическим исследованием биоматериала.

2) Определение в плазме крови больного концентрации прокальцитонина, являющегося универсальным биохимическим маркером выраженности сис­темной воспалительной реакции и тяжести бактериальной инфекции.

Учитывая известные трудности дифференциальной диагностики стериль­ного и инфицированного некротического процесса с использованием комп­лекса методов лабораторной иинструментальной диагностики, прокальцитониновый тест является высокочувствительным лабораторным методом в ре­шении этих злободневных диагностических проблем.

Так, концентрация про­кальцитонина более 1,8 нг/мл при двух последовательных ежедневных иссле­дованиях в сочетании с клиническими, лабораторными и инструментальными признаками свидетельствует о достоверном развитии панкреатогенной ин­фекции, что требует срочного хирургического лечения.

В отношении компьютерной диагностики, следует сказать о том, что этот метод пока еще не доступен большинству хирургических учреждений.

В связи с этим, мы придерживаемся мнения, что компьютерная томография должна применятся в качестве дополнительного метода исследования, по определен­ным показаниям:

1) отсутствие положительной динамики в состоянии больного на фоне проводимого лечения;

2) неадекватное дренирование имеющегося гнойно-некротического очага или появление «новых» очагов, топография которых требует уточнения для выбора доступа и оптимального метода хирургического лечения.

Транскутанную пункцию жидкостного образования под контролем ульт­расонографии и определение в крови концентрации прокальцитонина реко­мендуем в качестве первоочередных диагностических мероприятий при ма­лейшем подозрении на эндогенное инфицирование очагов некротической дес­трукции, а именно - при ухудшении или отсутствии улучшения в состоянии больного в динамике комплексного лечения, о чем свидетельствуют сохраня­ющиеся или развившиеся симптомы системной воспалительной реакции и полиорганных нарушений.

Дата добавления: 2014-11-18