Исторический обзор

Ю.М. Панцырев, А.И. Михалёв, Е.Д. Фёдоров, С.А. Чернякевич

Хирургическое лечение осложнённой язвенной болезни

Язвенная болезнь во всем мире является широко распространенным за­болеванием.

Приводимые в специальной литературе конца XX века статисти­ческие данные свидетельствуют о многих миллионах больных в экономически развитых странах, подчеркивая тенденцию к росту заболеваемости этим неду­гом.

По мнению ведущих гастроэнтерологов мира, язвенная болезнь представ­ляет собой национальную проблему.

Так, социальная цена этого заболевания в США в год более 1000 млн. долларов; общие затраты на лечение больных яз­венной болезнью в такой маленькой стране, как, например, Швеция составля­ют 480 млн. крон (Jonsson, 1980).

Хирургия язвенной болезни прошла трудные, а порой противоречивые этапы своего развития.

Бывало и так, что выдвигающиеся гипотезы о патогенезе заболеваний желудка, и рождавшиеся на их основе методы хирургического лечения оказывались недостаточно обо­снованными.

Истории лечения язвенной болезни посвящены многие увлекательные стра­ницы хирургии.

Первым периодом истории клинической хирургии желудка следует считать последнее 20-летие XIX века: именно этот период можно назвать годами блестящих дерзаний хирур­гов разных стран, когда впервые с успехом были выполнены почти все оперативные вмешательства, ставшие затем основными в лечении язвенной болезни.

Небезынтересно подчеркнуть, что техническая разработка почти каждой новой операции касалась хирургического лечения больных с осложненной язвенной болезнью.

Вторым периодом истории хирургии язвенной болезни явился длительный период клинической оценки отдаленных результатов предложенных способов операций.

Была признана несостоятельность ряда операций при этом заболевании: ушивание перфоративной язвы, как единственный метод лечения этого осложнения, не излечивал язвенную болезнь более чем у половины больных; после гастроэнтеростомии делались уже тысячи операций при развившихся пептических язвах анастомоза; не нашли широкого применения различные методики пилоропластики.

Несостоятельность этих операций с позиции патогенеза язвенной болезни стала очевидной после ряда физиологических исследований механизмов желудочной секре­ции, выполненных, прежде всего, сотрудниками школы И.П.Павлова.

В 30-е годы XX столетия субтотальная резекция желудка в лечении язвенной болезни на­чинает занимать свое место (XXIV съезд российских хирургов).

А к 50-60-м годам эта опера­ция при осложненной язве получила уже широкое распространение во всем мире.

Но этот пери­од оценки оперативных вмешательств при язвенной болезни оказался очень длительным, -коллективному опыту хирургов многих стран потребовалось на это много десятилетий.

Не имея возможности в этой статье посвятить достаточное число страниц историческим моментам, отошлем читателя к замечательной монографии С.С.Юдина «Этюды желудочной хирургии», 1955г.

В этой книге звучит как бы утверждение стабильности сделанного хирурга­ми выбора.

Большой мастер желудочной хирургии со свойственным ему юмором упоминает в ней о только что появившейся на сцене «модной звезде экрана» - операции ваготомии.

Современным периодом хирургического лечения язвенной болезни можно считать наше настоящее время.

Это период, когда различные операции с ваготомией (органосохраняющие и резецирующие) постепенно получили широкое распространение во всех странах лира.

Считается, что наиболее обоснованная техника двухсторонней стволовой ваготомии была предложена L. Dragstedt в 1945 г.

Он полагал важным при личных контактах с одним яз авторов настоящей статьи подчеркнуть, что теоретическим обоснованием этого предложения явились физиологические работы И.П. Павлова (персональные коммуникации с L. I Dragstedt, США, 1970 г.).

Далее в течение 50х-70х годов XX столетия хирургам всего мира нужно было доказать «состоятельность» этих операций.

Именно в эти годы в хирургических клиниках нашего института постепенно накапливались клинико-патофизиологические материалы, явившиеся в последующем основой для утверждения нового направления в хирургии язвенной болезни.

Уже в 1974 г. на XXII Все­союзном съезде хирургов в докладе B.C. Савельева, Ю.Е. Березова, Ю.М. Панцырева был представлен материал в 1000 ваготомии, выполненных в трех клиниках.

Последующие работы, вышедшие из хирургических клиник нашего института, на наш взгляд, представили доказательства «состоятельности» операций с ваготомией при ослож­нениях язвенной болезни.

Так, на VI Всероссийском съезде хирургов (Воронеж, 1983г.) в докладе из нашей кли­ники были показаны преимущества временной остановки язвенного кровотечения эндос­копическим методом с последующей срочной органосохраняющей операцией с ваготомией.

На XV съезде хирургов Украинской ССР (Киев, 1984г.) нами был представлен статис­тический материал в 878 операций при осложненной язвенной болезни с минимальной пос­леоперационной летальностью.

Из общего числа обследованных в отдаленные сроки после неотложных операций отличные и хорошие результаты отмечены у 92 % больных.

На XVI съезде хирургов Украинской ССР (Киев, 1988г.) был представлен доклад о мето­дологических принципах изучения вопроса о частоте рецидива язвенной болезни после опе­раций с ваготомией.

По литературным данным это - 5-19 %, по данным нашей клиники на тот период процент рецидива был равен 10,2 %.

Мы сформулировали положение, где прогно­зирование рецидива язвенной болезни после операции с ваготомией должно быть методичес­ки обосновано, подчеркивая метод структурной организации медицинской информации, раз­работанный академиком АН СССР И.М. Гельфандом (Гельфанд И.М. с сотр., 1989).

Наконец, на VIII съезде хирургов России (Краснодар, 1995г.) был представлен про­граммный доклад нашей клиники об опыте хирургического лечения дуоденальной язвы.

Резолюция съезда была однозначна - в пользу органосохраняющих и резецирующих опе­раций с ваготомией при осложненной дуоденальной язве.

Итак, абдоминальный хирург, оперирующий больных осложненной яз­венной болезнью, должен быть хорошо подготовлен по ряду практически важ­ных вопросов.

1. Он должен быть в курсе самых современных представлений о патогене­зе язвенной болезни, которые пересматриваются с течением времени;

2. Не хуже терапевта-гастроэнтеролога он обязан разбираться в фармако­терапии этого заболевания. Успехи фармакотерапии в последние годы огром­ны, появляются все новые поколения лекарственных препаратов, успешно из­лечивающих язвенную болезнь (антисекреторные, антихеликобактерные средства, прокинетики). Полноценно организованное лечение «язвенника» (хотя нередко оно дорого) в большинстве случаев может обеспечить не только предупреждение таких осложнений, как перфорация гастродуоденальных язв, язвенные кровотечения или стеноз выходного отдела желудка, но также и про­филактику рецидива язвы после операции.

3. Диагностика осложнений язвенной болезни, предоперационное и пос­леоперационное ведение больного - содружественный труд бригады врачей, состоящей из хирурга-гастроэнтеролога, эндоскописта и врача интенсивной терапии. Это хорошо может быть организовано в условиях специализирован­ных отделений.

4. Наконец, надлежит по современному оценивать ключевой момент хирур­гической тактики - выбор способа операции. Осложнения язвенной болезни являются тяжелыми, нередко жизнеопасными страданиями, в особенности у пожилых больных с сопутствующей патологией. Здесь уже будет иметь значе­ние не только патофизиологическое обоснование предстоящей операции, но также ее сравнительная техническая простота и переносимость больными.

Далее мы представляем читателю материалы клиники по лечению ослож­ненной язвенной болезни, - теме, которой коллектив клиники занимается бо­лее 30 лет.

Последние серии больных за 1990-2001гг. могут оказаться более репрезентативными.

Перфоративные гастродуоденальные язвы

Дата добавления: 2014-11-18