NB!Следует помнить, что для уточнения диагноза инцизнонная биопсия невуса противопоказана

Тактика врача-стоматолога при диагностике невуса зависит от локализации и размеров опухоли. Если невус расположен в таком месте, где он постоянно травмируется, его следует иссечь в пределах здоровых тканей (отступя на несколько миллиметров от края опухоли), вне зависимости от возраста ребенка. Если невус не травмируется, не растет и т.п., то необходимость лечения определяется по эстетическим показаниям. Небольшие невусы— одномоментно радикально иссекают либо удаляют при помощи диатермокоагуляции. Большие невусы удаляют в один или несколько приемов, мобилизуя края образующегося дефекта кожи и закрывая рану за счет перемещения соседней здоровой кожи. При удалении пигментного невуса разрез необходимо делать по здоровой коже, то есть отступив от границ пятна на 3-4 мм. Иссекать необходимо пораженную кожу во всю ее глубину, захватывая и тонкий слой подлежащей клетчатки

После иссечения невуса на лице часто требуется пластика дефекта местными тканями, реже - используется свободный кожный трансплантат. В случае, когда образующийся дефект кожи закрыть перемещением местных тканей невозможно, прибегают к свободной пересадке кожи с заушной области, верхней части грудной клетки или внутренней поверхности плеча. Кожу с поверхности живота, бедер брать не следует, так как она не подходит для пересадки на лицо. Если невус распространяется на веки и брови, следует удалить сначала основную часть его (на щеках, лбу, на носу), а через 3-4 недели убрать ту часть, которая расположена на веках, оперируя каждое веко отдельно, с интервалом в 2-3 недели, чтобы не закрывать повязками оба глаза одновременно

Произведя иссечение пятна в области брови, нужно сразу же пересадить на раневую поверхность соответствующую по форме и размерам полоску волосистой кожи из заушной области, сообразуясь с направлением волос на ней.

После иссечения пигментных невусов наблюдается тенденция к образованию келоидных рубцов. Чтобы предупредить их возникновение, рекомендуется на 6-7-й день после операции назначить облучение лучами Букки, не ожидая появления первых признаков келоида. Помимо хирургического иссечения возможна и криодеструкция невуса. Лучевая терапия невусов у детей нецелесообразна.

В большинстве случаев, какое-либо лечение не является необходимым в отношении собственно родимых пятен. Однако когда родимые пятна действительно требуют лечения, то это лечение бывает различным в зависимости от вида родимого пятна и связанных с ним состояний. Большие или сильно заметные родимые пятна, которые значительно портят внешний вид и ущемляют чувство собственного достоинства, могут быть покрыты специальной косметикой. Обычные родимые пятна или родинки могут также быть удалены хирургическим путем.

СОСУДИСТАЯ ЗВЕЗДОЧКА В ВИДЕ ПАУЧКА ИЛИ ПАУКООБРАЗНАЯ ГЕМАНГИОМА (Nevus araneus) (рис. 15) представляет собой бессимптомную розовую папулу, которая способна обесцвечиваться и представляет собой расширенную центральную артериолу с очень тонкими радиальными ответвлениями. Сильное нажатие на центральный сосуд выталкивает кровь и обесцвечивает очаг обесцвечивается менее быстро. Пульсация центральной папулы при нажатии подтверждает артериолярную ее природу. Паукообразные ангиомы чаще всего встречаются на лице, а также на шее, верхней части туловища и плечах у взрослых. У детей очаги часто наблюдаются на кистях и пальцах. Паукообразные ангиомы формируются артериолами (тело паука), которые становятся более выраженными у поверхности кожи, а также отходящими от артериол капиллярами (ножки паука). При сильном нажатии очаги обесцвечиваются. Они чаще встречаются на открытых поверхностях лица и рук.

Паукообразные ангиомы заметно чаще встречаются при беременности и на фоне хронического заболевания печени. Предполагается, что паукообразные ангиомы имеют место в состоянии относительного избытка эстрогенов. Очаги, возникающие во время беременности, разрешаются после родов.

Очаги, встречающиеся у пациентов с заболеванием печени, персистируют. Другие признаки хронического заболевания печени, такие как гинекомастия, атрофия яичек, пальмарная эритема, асцит и, возможно, желтуха, могут также присутствовать.

Диагностика звезчатых гемангиом. Биопсия кожи показана в редких случаях диагностики паукообразной гемангиомы, обнаруживается центральная артериола, поднимающаяся в сосочковый слой дермы, образуя субэпидермальное колбообразное расширение. Артериолы с тонкими стенками отходят радиально в сосочковый слой дермы и разветвляются на мелкие капилляры. Ассоциация между паукообразными ангиомами и хроническим заболеванием печени преувеличена. Если при клиническом осмотре предполагают хроническое заболевание печени, необходимы лабораторные анализы на функцию печени, включая серологическое исследование на вирусный гепатит.

. Дифференциальную диагностику паукообразной гемангиомы проводят с такими заболеваниями как:

· Мелкие базально-клеточные карциномы (у взрослых).

· Телеангиэктазии (хотя они похожи по размеру и цвету, у них отсутствуют центральная папула и отходящие от нее сосуды, как это наблюдается при паукообразных ангиомах).

Течение и прогноз. Паукообразные ангиомы, возникающие во время беременности или у детей, имеют тенденцию к спонтанному исчезновению в течение 3-4 лет

Лечение паукообразной гемангиомы. Пациентов следует уверить в том, что паукообразные ангиомы являются распространенными доброкачественными очагами. Если очаг персистирует и косметически беспокоит пациента, его можно лечить либо пульсирующим лазером на красках, либо электрокоагуляцией. Пациенту следует разъяснить, что лечение является косметической процедурой и что существует незначительный риск депигментации и рубцевания, а также указать на возможность рецидива очагов.

АТЕРОМА -ретенционная киста сальной железы кожи. Развивается вследствие закупорки сгустившимся салом наружного отверстия выводного протока железы. Закупорка протока чаще всего происходит в результате травматического воздействия на стенки его (при попытках выдавить черные «угри» — сгустившийся и потемневший экскрет сальной железы). Атеромы чаще наблюдаются в пубертатный период (10-14 лет), могут локализоваться не только на лице, но и в области волосистой части головы, бывают одиночными и множественными. Всегда связана с кожей. Это основной симптом, позволяющий отличить атерому от другой опухоли.

Жалобы ребенка - на наличие медленно увеличивающейся безболезненной опухоли на лице.

Клиника. Атеромы встречаются на лице и в области волосистой части головы Могут быть одиночными и множественными Они медленно и безболезненно увеличиваются, имеют полушаровидную форму, гладкую поверхность и всегда связаны с кожей

Рис.46. Атерома заушной области с сальным содержимым, этап операции.

Рис 47. Схема операции цистэктомии при атероме.

Стенка атеромы состоит из плоского эпителия и соединительной ткани Содержимое — капли сала, кристаллы холестерина, ороговевшие клетки эпителия, детрит

Лечение. Радикальное удаление атеромы. Если имеется нагноившаяся атерома, нужно ее вскрыть, удалить содержимое, выскоблить стенки кисты, смазать образующуюся полость спиртовым раствором йода, ввести йодоформный тампон и дать ране зажить вторичным натяжением. Если операция произведена радикально, наступает заживление первичным натяжением. В случае оставления в ране хотя бы небольшой частицы стенки атеромы она развивается вновь. Если операция не произведена, атерома рано или поздно, развившись до больших размеров, нагнаивается, содержимое ее прорывается через свищевой ход наружу, в этом случае клиника напоминает неодонтогенный абсцесс.

Прогноз после радикального иссечения благоприятный, а после нерадикальной операции наступает рецидив.

ТЕРАТОМЫ — врожденные доброкачественные соединительнотканные образования дизонтогенетической природы, наблюдающиеся у детей 1-2 лет, сопровождающиеся деформацией мягких тканей лица. Чаще всего они локализуются в области надбровных дуг, переносицы, лба, спинки носа.

Жалобы родителей или ребенка — на наличие безболезненной, увеличивающейся с ростом ребенка деформации определенного участка.

Клиника. Новообразование мягкоэластической консистенции, при пальпации безболезненное, ограниченно подвижное за счет спаянности его с надкостницей, обычно округлой или продолговатой формы, покрытое неизмененной кожей. Если опухоль долго не удалять, она давит на кость, что может приводить к деформации или дефекту последней.

Рис. 48. Тератомы ЧЛО

Дифференцируют тератомы с дермоидом, эпидермоидом, мозговой грыжей, атеромой.

Лечение хирургическое — удаление опухоли.

ЭПИТЕЛИОМА (обызвествленная эпителиома Малерба) - опухоль волосяного матрикса или опухоль, возникающая из волосяного фолликула. Заболевание встречается у детей не так уж редко и локализуется преимущественно на лице, в околоушной области и шее. Образование плотное, бугристое, безболезненное, спаянное с кожей и не спаянное с подлежащими тканями, округлой или продолговатой формы, обычно до 1 см в диаметре. Кожа над ним обычно в цвете не изменена или несколько цианотична. Дифференцировать следует, прежде всего, от атеромы.

а б в

г д е

Рис.49. Вид больной с эпителиомой: а) - Визуальных изменений нет, определяется только пальпаторно;. б) УЗИ эпителиомы, размер 14х8мм; в) - Эпителиома выделена из окружающих тканей; г) - Дном раны является капсула околоушной слюнной железы;; д) - Эпителиома в разрезе; е) - Разрез эпителиомы,увеличение х150 видны слои: кожа, капсула, содержимое

Встречаются зоны обизвествления и оссификации эпителиом.

Рис.450. Кальцифицированная эпителиома

Лечение - хирургическое иссечение в пределах здоровых тканей. По данным литературы может рецидивировать.

ДЕРМОИДНАЯ КИСТА -дизонтогенетическое образование, исходящее из эктодермы в результате порока ее развития. Клинически дермоидные кисты локализуются по линиям сращения: на дне полости рта по средней линии, под языком, в области корня или крыльев носа и верхненаружного края орбиты. Представляет собой образование округлой формы, эластичное, безболезненное при пальпации, не спаянное с кожей и окружающими тканями. Кожа и слизистая над ним в цвете не изменены. При локализации в области корня носа и наружного края орбиты образование интимно связано с надкостницей. В этом случае, его следует дифференцировать от мозговой грыжи. Для уточнения диагноза показана диагностическая пункция образования, возможно рентгенообследование и консультация нейрохирурга.

а б в

Рис.51. Дермоидная киста дна полости рта б),в) – этапы операции экстирпации дермоида.

Оболочка дермоидной кисты представлена дермой, содержит сальные и потовые железы. Таким образом, внутри дермоидной кисты содержится кожное сало, иногда волосы, слущеный эпидермис, кристаллы холестерина. Растут дермоидные кисты медленно.

Рис 52. Дермоидная киста у внутреннего угла глаза. Состояние после операции

Лечение дермоидных кист исключительно хирургическое - удаление образования вместе с оболочкой (цистэктомия).

СРЕДИННАЯ КИСТА (свищ) ШЕИ - это врожденное образование, образуются в результате аномалии развития жаберного аппарата, располагаются по средней линии между вырезкой щитовидного хряща и подъязычной костью, а устье свища может открываться в нижних отделах шеи или несколько сбоку от средней линии, но всегда связаны "шнуроподобным" тяжом с подъязычной костью, поэтому при глотании смещаются вверх вместе с ней. До момента нагноения протекают безсимптомно, косметический дефект в виде второго подбородка.

Киста растет медленно, безболезненно, но имеет склонность нагнаиваться, чем часто проявляет себя клинически. Свищи скудным слизисто-гнойным отделяемым пачкают шею и одежду. При нагноении кисту следует дифференцировать с лимфаденитом подподбородочной области. Диагностируется обычно не ранее 2-3-летнего возраста.

Для уточнения диагноза возможно проведение диагностической пункции (киста содержит светлый, тягучий секрет) или контрастной цистографии, контрастной рентгенографии 40% сергозином или йодлиполом. Обнаруживается свищ постоянно в одном месте – через слепое отверстие языка.

Для дифференциации кисты или свища от других заболеваний проводят наливку их метиленовым синим. Красящее вещество изливается в рот через слепое отверстие и окрашивает полость рта.

Клинически - это мягкое, эластичное образование, округлой формы, не спаянное с кожей и окружающими тканями, но имеющее связь с телом подъязычной кости. Локализуется киста по средней линии шеи на уровне подъязычной кости и выше или ниже (чаще) ее. При глотании образование смещается только вверх, вслед за подъязычной костью.

Лечение срединных кист шеи - хирургическое. Поперечным разрезом на уровне тела подъязычной кисты выделяют оболочку кисты и резецируют часть тела подъязычной кости, с которым оболочка кисты тесно спаяна. В ряде случаев свищевой ход может перфорировать тело подъязычной кости и продолжиться до «слепого отверстия» языка. В этом случае его также следует иссечь.

Рис 53. Схема расположения срединной и боковой кисты шеи

Рис.54.Боковая киста шеи Рис.55. МРТ исследование:киста шеи

в переднем треугольнике шеи

БОКОВАЯ КИСТА (СВИЩ) ШЕИ - это врожденное образование, исходящее из эпителиальных остатков жаберных дуг и (или) зобно-глоточного протока. Хотя новообразование врожденное, проявляется оно клинически чаще в подростковом возрасте под влиянием воспаления, травмы, возможно желез внутренней секреции. Растут кисты медленно, локализуются в средней трети шеи (сонный треугольник) впереди кивательной мышцы, вызывают асимметрию лица или шеи. После вскрытия нагноившейся кисты остается постоянный свищ. Размеры их различны (чаще имеют размер грецкого ореха). В полости кисты содержится жидкость желтоватого цвета, в которой имеются клетки слущенного эпителия, лимфоциты.

Склонны к нагноению, симулируя, в этом случае, клинику флегмоны или абсцесса боковой поверхности шеи.

Боковые свищи шеи могут быть:

1) врожденными: а - полными (с двумя отверстиями – наружным и внутренним, открывающимся на стенке глотки),

б - неполными (с одним отверстием, выходящим в глотку или наружу);

2) возникшими в результате нагноения стенок и содержимого боковой кисты шеи, являются неполными, с одним устьем.

Дифференцировать кисты следует с лимфаденитом, кистозной формой лимфангиомы, аневризмой сосудов шеи и др.

Лечение всех врожденных кист и свищей только радикально хирургическое. Кисту вылущивают через разрез кожи по ходу естественных складок лица. Рану ненагноившейся кисты ушивают наглухо. Удаление кист и свищей околоушной области представляет технически трудную задачу, так как сопряжено с риском повреждения ствола лицевого нерва. Прокрашивание красящими веществами кист и свищей дает возможность удалить их единым блоком вместе с основным ходом, отрогами и разветвлениями. Оставление нередуцированных остатков щитовидно – язычного тракта неизбежно ведет к рецидиву кисты или образованию незаживающего свища в месте операции.

Сроки операции определяют индивидуально, чаще оперируют в 7-10 летнем возрасте, а если такая киста не нагнаивается и имеет скудные клинические проявления, то и в более позднем возрасте.

Лечение боковых кист шеи хирургическое - цистэктомия, т.е. удаление кисты вместе с оболочкой. Поскольку оболочка кисты тесно связана с сосудисто-нервным пучком шеи, особенно с внутренней яремной веной, операция представляет собой определенные сложности.

Прогноз благоприятен при радикальном и полном удалении кисты или свища вместе с его устьями.

ОКОЛОУШНЫЕ СВИЩИ — это аномалии развития краниального отдела первой жаберной щели. Локализуются они впереди основания завитка ушной раковины и козелка. Могут быть с одной или двух сторон и не проявлять себя на протяже­нии жизни; прослеживается наследственность.

Жалобы родителей или ребенка — на наличие одного или нескольких отверс­тий в околоушной области возле мочки уха, иногда — на выделение из них сли­зистого содержимого. При нагноении свища появляются жалобы на болезнен­ность в этом участке и повышение температуры тела.

Рис.55. Киста наружного слухового прохода и врожденный околоушный свищ указан стрелкой. Макропрепарат

Клиника. Околоушные свищи проявляют себя небольшими (до 2-3 мм в ди­аметре) входными отверстиями, которые слепо заканчиваются на одной из сте­нок наружного слухового хода. При надавливании на эту область из от­верстий выделяется салообразная белого цвета масса. Для подтверждения диаг­ноза используют фистулографию и зон­дирование свищей.

ЭПУЛИДЫ ИЛИ ЭПУЛИСЫ - опухолевидные образования травматической или воспалительной этиологии, расположенные на деснах или над деснами на ножке (в медицинской литературе — надесневики или наддесневики), возникающие в результате разрастания тканей периодонта при хроническом раздражении его. Обычно эпулиды у детей возникают в сменном и постоянном прикусах.

Клинико-морфологически различают фиброматозный, ангиоматозный и гигантоклеточный эпулис. Первые два (банальные) являются следствием выраженной продуктивной тканевой реакции при хроническом воспалении десны.

Среди гигантоклеточных эпулисов выделяют периферическую гигантоклеточную гранулему, развивающуюся из тканей десны, и центральную, или репаративную, гигантоклеточную гранулему, возникающую из кости альвеолярного отростка.

Жалобы ребенка — на наличие опухолевидного образования на деснах, красного цвета, легко кровоточащего при травмировании (во время еды, разговора, чистки зубов) и медленно увеличивающегося.

Клиника. Фиброматозный эпулис имеет округлую или неправильную форму, располагается с вестибулярной стороны десны на широком, реже узком основании (ножке) и прилежит к зубам, может распространяться через межзубной промежуток на оральную сторону. Эпулис покрыт слизистой оболочкой бледно-розового цвета, имеет гладкую или бугристую поверхность, плотно-эластическую консистенцию, безболезненный, не кровоточит, характеризуется медленным ростом. Микроскопически представляет разрастание фиброзной ткани, в которой встречаются отдельные костные перекладины.

Ангиоматозный эпулид располагается у шейки зуба, имеет мелкобугристую, реже гладкую поверхность, ярко-красный цвет с цианотичным оттенком, сравнительно мягкую консистенцию. Кровоточит даже при легком травмировании - во время еды. Относительно быстро растет (у беременных обычно на 17—20-й нед.). Микроскопически на фоне созревающей фиброзной ткани отмечается большое количество тонкостенных кровеносных сосудов и тучных клеток. Расположенный в участке новообразования зуб обычно с кариозной полостью (запломбирован или изменен в цвете). При обследовании новообразования зубоврачебным зондом можно выявить "ножку", связанную с тканями периодонта.

а б

в г

Рис.56. а) опухоль-эпулис - "наездник", б) - ангиоматозный эпулид; в) – боковая рентгенограмма правой половины н/челюсти, эпулис в области удаленных зубов. На фоне тени опухоли виден нежный рисунок включений в виде островков губчатой ткани, г) - фиброзный эпулид

Из дополнительных методов исследования наиболее информативны электро-одонтодиагностика (ЭОД) и рентгенография челюсти. Данные ЭОД свидетельствуют о нежизнеспособности пульпы. На рентгенограмме определяется "причинный зуб" с расширенной периодонтальной щелью. Если при рентгенологическом исследовании находят небольшие участки разрежения костной ткани возле периодонтальной щели, то это скорее свидетельствует о банальном эпулиде.

При выявлении очагов неравномерного разрежения и уплотнения кости тела челюсти, эпулид имеет широкое основание и вызвал смещение и расшатанность 2— 3 зубов, со значительной степенью достоверности можно говорить о периферической форме остеобластокластомы. При периферической форме остеобластокластомы опухоль расположена не с боковой стороны альвеолярного отростка, а на гребне его и имеет вид опухоли-"наездника".

Периферическая гигантоклеточная гранулема — безболезненное образование округлой или овальной формы с бугристой поверхностью, мягкой или упруго эластической консистенции, синюшно-багрового или темно-красного цвета, обнаруживается у детей в возрасте 8-14 лет округлой или элипсоидной формы. Развивается на альвеолярной части челюсти, кровоточит, растет медленно. Эпулис значительных размеров легко травмируется, при этом образуются эрозии и изъязвления. На эпулисе обычно видны вдавления от зубов антагонистов. Микроскопически определяется большое количество многоядерных гигантских клеток, гранулы гемосидерина; соединительнотканная строма обычно васкуляризирована.

Рис.57. Периферическая гигантоклеточная гранулема - «наездник»

Центральная гигантоклеточная гранулема внешне напоминает периферическую. Микроскопически она представлена фиброзной тканью с множественными очагами геморрагий, скоплением многоядерных гигантских клеток, отложениями гемосидерина.

Рис.58. Центральная гигантоклеточная гранулема у Рис. 59. 3-D КТ

девочки 4-х лет. Клинический случай

Рис. 60. Состояние после оперативного вмешательства.

Дифференциальный диагноз. Эпулиды следует отличать от гипертрофического гингивита, фиброматоза десен и десневых полипов («ложные эпулиды» по И. Г. Лукомскому), а также злокачественных опухолей (рак и саркома).

Диагноз устанавливают на основании данных клинической картины и результатов морфологического исследования. При центральной гигантоклеточной гранулеме с помощью рентгенологического исследования выявляют участок деструкции кости с четкой границей и ровным контуром, на фоне которого можно обнаружить тонкие костные перегородки.

Гипертрофический гингивит, как и эпулиды, особенно проявляется у беременных женщин. Однако в отличие от фиброматоза и эпулидов, он самостоятельно прекращается вскоре после окончания беременности.

Фиброматоз десен, в отличие от эпулида, обычно не имеет столь четких границ, а постепенно принимает вид наплывов, прорастающих всю десневую поверхность альвеолярных отростков и покрывающих коронки зубов сплошной массой (А. И. Евдокимов, 1959). Лишь у отдельных больных (и, притом, только в начале своего развития) фиброматоз ограничивается разрастанием одного межзубного сосочка, подобно тому, как начинается эпулид или гипертрофический гингивит.

Десневые полипы или «ложные эпулиды» И. Г. Лукомского представляют собой эпителиальные выросты на десне со значительными вегетациями эпителия. Они также нередко появляются во время беременности, однако по окончании ее могут полностью или частично подвергнуться обратному развитию. Эпулиды же никогда не исчезают самостоятельно. Полип всегда имеет нормальный цвет покрывающей его слизистой оболочки, мягкую консистенцию, не кровоточит, растет больше в длину, имеет узкую ножку.

В отличие от злокачественной опухоли эпулид растет медленно, не изъязвляется, локализуется обычно в пределах передних и переднебоковых зубов (в то время как локализация рака и саркомы вариабельны); эпулид не вызывает вздутия челюсти, растет на ножке, не поражает глубоких отделов тела челюсти, а также края нижней челюсти. Злокачественная опухоль никогда не имеет ножки.

Эпулид не вызывает болевых ощущений и кахексии, в то время как рак и саркома обычно причиняют больным тяжкие болевые страдания и приводят к истощению.

Лечение заключается в устранении травмирующего фактора и иссечении образования. Разрез делают на 2—3 мм отступя от границ эпулиса, который удаляют вместе с надкостницей, при центральной гигантоклеточной гранулеме — с участком костной ткани. После иссечения центральной гигантоклеточной гранулемы вовлеченный в процесс участок кости удаляют бором или фрезой. В случае небольших банальных эпулидов, когда на рентгенограмме еще не определяется очаг остеопороза альвеолярного гребня, проводят эндодонтическое лечение, можно не прибегать к удалению зубов и ограничиться удалением только опухоли с последующим выскабливанием кровоточащей зоны (основания ножки эпулида) небольшой хирургической ложкой, стоматологическим экскаватором или же фрезами, приводимыми в движение бормашиной. После этого костную рану закрывают марлей, пропитанной йодоформной смесью или обрабатывают 96° спиртом, электрокоагулятором или пиоцидом (Ю. И. Вернадский, 1966). Во время такого вмешательства возможно некоторое оголение одной из поверхностей шейки или корня зуба. Рану закрывают мобилизованным слизисто-надкостничным лоскутом десны. Необходимо в послеоперационном периоде принять меры для устранения в оголенных корнях болевых ощущений (если они возникли) путем обработки обнаженных участков известными аналгезирующими пастами.

Зубы в области эпулиса удаляют лишь при значительной подвижности и чрезмерном обнажении корней. При обширном поражении кости, а также рецидиве эпулиса производят частичную резекцию альвеолярной части вместе с зубами. Прогноз благоприятный, при не радикально выполненной операции возникает рецидив.

Профилактика эпулидов вытекает из патогенетических факторов: своевременная санация полости рта, предупреждение травмирования десны, необходимо устранять раздражения десен, особенно у беременных.

Дата добавления: 2014-11-18