Патологические типы дыхания 3 страница

Если развилась ОПН и одновременно с этим имеются явные признаки ХПН, то острый компонент следует оценивать так, как если бы ХПН не суще­ствовало, в основном потому, что острый компонент потенциально обратим. В большинстве случаев причиной острого нарушения функции почек является уменьшение объема внеклеточной жидкости, но такое нарушение может раз­виться и под воздействием других факторов, таких как окклюзия мочевых путей, нефротоксическое действие лекарственных средств или обострение скрыто про­текающего поражения почек (гл. 220).

Нефротический синдром (НС). Нефротический синдром диагностируют в том случае, когда в выделениях больного выявляют более 3,5 г белка на 1,73 м² в течение 24 ч; большую часть этого белка составляет альбумин (массивная протеинурия) и при этом происходит снижение концентрации альбумина в сыво­ротке крови, развиваются отеки и гиперлипидемия (см. табл. 217-1). Одно лишь наличие массивной протеинурии стало определяющим признаком этого синдрома, поскольку это означает наличие скрытого поражения почек независимо от того, ведут или нет имеющиеся потери белка к гипоальбуминемии, нарушениям липидного обмена или отекам (гл. 40). При условии, что белки, выявляемые в моче, не являются патологическими парапротеинами, легко экскретируемыми здоровыми почками (например, легкие цепи при миеломной болезни), массивная протеинурия всегда является признаком повреждения клубочков.

Распространенными причинами развития нефротического синдрома служат болезнь минимальных изменений, идиопатическая мембранозная гломерулопатия, очаговый гломерулосклероз и диабетический гломерулосклероз (гл. 223 и 224). Поскольку обычно эти болезни вызывают менее серьезные воспалительные процессы, чем те, которые служат причиной развития острого нефрита, то в моче содержится меньше клеточных элементов и они не вызывают значительных изменений в величинах СКФ и объеме мочи. Гематурия часто может оказаться проявлением некоторых форм нефротического синдрома, однако особенно харак­терна она для хронического мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита (гл. 223). Наличие в моче большого числа клеточных и зернистых цилиндров заставляет предположить диагноз люпус-нефрита или же одной из иных болезней, вызывающих развитие острого нефрита и связанных с массивной протеинурией, таких как эссенциальная смешанная криоиммуноглобулинемия, острый септи­ческий эндокардит, висцеральный сепсис и болезнь Шенлейна—Геноха (см. табл. 217-2).

Бессимптомные нарушения состава мочи (БНСМ). Как показано в табл. 217-2, незначительные проявления микроскопической гематурии, пиурии, появление цилиндров или белка в количестве, не превышающем 3,5 г на 1,73 м² в течение 24 ч, могут выявляться в моче больного, у которого отсутствуют сопутствующие признаки других нефрологических синдромов. Методом исключения предпочти­тельнее отнести таких больных к страдающим синдромом бессимптомных нару­шений состава мочи. Гематурия, протеинурия или необъяснимая пиурия пред­ставляют собой наиболее распространенные нарушения, встречающиеся при данном синдроме.

Гематурия в отсутствие протеинурии или цилиндров может оказаться единственным ключом к выявлению опухолей, камней или инфекционного про­цесса (например, туберкулеза) в каком-либо участке мочевых путей (гл. 40, 225, 229 и 231). Причиной гематурии может служить поражение почечных сосочков при анальгетической или серповидно-клеточной нефропатиях (гл. 226 и 227). Для выявления источника кровотечения при наличии стойкой гематурии часто требуется проведение внутривенной пиелографии, цистоскопии, а иногда и почечной артериографии.

Нефронная гематурия, при которой в цилиндрах содержатся эритроциты и пигмент гемоглобин, указывает на повреждение нефрона (гл. 40). Оно встречает­ся в отсутствие протеинурии, главным образом при доброкачественной рециди­вирующей гематурии и болезни Бергера (гл. 223).

Нефронная гематурия и протеинурия сосуществуют при многих болезнях почек, которые в конечном итоге могут привести к развитию хрониче­ской почечной недостаточности (гл. 220). Если нефронная гематурия сопровож­дается протеинурией, прогноз менее благоприятный, чем при наличии любого из этих состояний по отдельности.

Протеинурия в отсутствие в осадке мочи эритроцитов или других форменных элементов крови является характерным признаком поражения почек, при котором развивается лишь слабая воспалительная реакция (или даже совсем отсутствует) внутри клубочков (например, сахарный диабет, амилоидоз). Вы­раженная в меньшей степени, чем при поражении нефрона, протеинурия наблю­дается обычно в слабых формах при всех болезнях, вызывающих развитие явно выраженного нефротического синдрома (гл. 223 и 224). «Канальцевая» про­теинурия (гл. 40) наблюдается, как правило, при цистинозе, при интоксикации тяжелыми металлами — кадмием, ртутью или свинцом и при специфической балканской нефропатии, распространенной только в небольшом регионе в бассей­не реки Дунай (гл. 226).

Пиурия (лейкоцитурия) чаще отражает наличие инфекционного про­цесса и воспаления в нижних отделах мочевых путей, а не поражение паренхимы почек. Тем не менее сильно выраженная пиурия может развиться при любом воспалительном процессе в почках, в частности при тубулоинтерстициальном нефрите, люпус-нефрите, пиелонефрите и во время реакции отторжения транс­плантированной почки, но в этих случаях она обычно сопровождается незна­чительной протеинурией или гематурией. Обнаружение лейкоцитарных цилиндров (гл. 40) позволяет установить, что местом протекания воспалительной реакции являются почки.

Особую группу составляют больные с пиурией, при бактериологическом исследовании мочи которых не выявляют каких-либо микроорганизмов. Некото­рыми клинически очевидными причинами «стерильной пиурии» являются: 1) ле­чение антибиотиками по поводу недавно перенесенного бактериального инфици­рования мочевых путей; 2) лечение кортикостероидами; 3) эпизоды острой лихо­радки; 4) введение циклофосфамида; 5) беременность; 6) отторжение трансплан­тированной почки; 7) недавняя травма в мочеполовой области и 8) простатит или цистоуретрит. Мочу могут загрязнять лейкоциты из влагалищного секрета, поэтому для подтверждения происхождения этих клеток из мочевых путей следует собирать образцы мочи в середине акта мочеиспускания с соблюдением необ­ходимой чистоты. Пиурия, сопровождающаяся протеинурией, нефронной гема­турией (гл. 40) или появлением цилиндров, с большой долей вероятности указы­вает на наличие воспалительного процесса в почечных канальцах, интерстиции или микрососудах; при оценке состояния следует основываться не на пиурии, а на выявлении природы заболевания почек.

Помимо перечисленных выше причин, стойкая стерильная пиурия может развиться как следствие туберкулеза, грибковой инфекции, атипичной микобак териальной инфекции, инфицирования Haemophilus influenzae, анаэробными бактериями, разборчивыми бактериями, размножающимися только на обогащен­ных средах, и L-формами. Для выявления таких причин стерильной пиурии, как наличие камня в мочевых путях, некроз почечных сосочков и инфильтрация почек лимфомой или миеломными клетками, необходимо провести внутривенную урографию. Инфильтрация миеломными клетками обычно сопровождается дру­гими признаками миеломы или лимфомы, поскольку эти заболевания редко поражают одни лишь почки. Если результаты всех проведенных тестов будут отрицательными, то цистоскопия может выявить наличие цистита или воспаления мочепузырного треугольника.

Инфицирование мочевых путей (ИМП). Диагноз ставят на основании вы­явления в моче патогенных организмов, какого-либо вида бактерий, туберку­лезных бацилл или грибков (гл. 225). При сборе образцов мочи, предназна­ченных для бактериального исследования посевов, следует по возможности из­бежать их загрязнения с наружных тканей мочеполовой области. Женщины должны собирать мочу в стерильный сосуд с широким горлышком, предвари­тельно обработав наружные половые органы влажным, стерильным марлевым тампоном. У мужчин обычно достаточным условием является сбор мочи в сере­дине акта мочеиспускания. Выявление количества микроорганизмов, равного 10⁵ на 1 мл или больше при подсчете бактериальных колоний посева мочи, ука­зывает на колонизацию и инфицирование мочевых путей. Уровни, превышаю­щие 10² колоний на 1 мл, достаточны для выявления инфицирования у больных с соответствующими симптомами (см. табл. 217-2) и при исследовании образцов мочи, полученных путем надлобковой аспирации или катетеризации мочевого пузыря (гл. 226). Если анатомическая целостность мочевых путей не нарушена, то обычным патогенным бактериальным организмом является Escherichia coli. После длительной терапии антибиотиками стойкого инфицирования, в частности при нарушении оттока мочи или наличии камней, преобладают микроорганизмы Klebsiella, Enterobacter и Proteus.

Как показано в гл. 225, наличие положительного результата бактериологи­ческого исследования посева мочи не обязательно указывает на то, что какой-то микроорганизм вызывает воспаление тканей или их повреждение. У некоторых больных воздействие на ткани может оказаться незначительным, тогда как у других может развиться повреждение тканей даже в том случае, если во время проведения исследования у них нет никаких симптомов или нарушений состава мочи. Если бактериурия сопровождается воспалением или повреждением тканей, клинические проявления будут определяться локализацией повреждения. Дизурия, частое мочеиспускание, позывы на мочеиспускание или болезненность в надлоб­ковой области являются обычными симптомами воспаления мочевого пузыря и мочеиспускательного канала (гл. 40 и табл. 217-1). Простатит также вызывает учащенное мочеиспускание, дизурию и позывы на мочеиспускание, а при ректаль­ном исследовании предстательной железы выявляют ее дряблость и болезнен­ность. Боль в боках, озноб, лихорадка, тошнота и рвота, вызванная сепсисом гипотензия и обнаружение лейкоцитарных цилиндров в моче — все это позво­ляет предположить наличие истинного инфекционного поражения паренхимы почек, например пиелонефрита (гл. 225); однако и отсутствие этих признаков не исключает возможности наличия пиелонефрита.

Нарушения почечных канальцев (НПК). Этот синдром охватывает большое число таких приобретенных и наследственных нарушений, которые в большей степени повреждают канальцы, чем клубочки. Наследственные анатомические дефекты, включая такие как поликистоз почек, медуллярно-кистозная болезнь почек и медуллярные губчатые почки, легко выявляются при помощи внутри­венной пиелографии, назначаемой при появлении гематурии, бактериурии, боли в боках или необъяснимой азотемии (гл. 228).

Нарушение транспортной функции канальцев, с другой стороны, не всегда является следствием крупных анатомических дефектов почек и возникает или в качестве наследственных особенностей (гл. 228), или развивается как результат какой-либо приобретенной болезни почек (гл. 226). Обычно эти функциональные нарушения ухудшают секрецию и/или реабсорбцию электролитов и органи­ческих растворов или ограничивают способность почек к концентрированию и разведению растворов (см. табл. 217-1). К типичным проявлениям таких функциональных нарушений относятся полиурия и никтурия (гл. 40), обменный ацидоз (гл. 42) и различные сдвиги водного и электролитного баланса (гл. 41). Такие нарушения выявляются путем непосредственных измерений физиологиче­ских показателей; для их истолкования необходимо глубокое понимание нор­мальной физиологии почек.

Гипертензия (Г). Синдром гипертензии диагностируют у больного, если средние значения в серии измерений величины артериального давления превы­шают 140 мм рт. ст. для систолического и 90 мм рт. ст. для диастолического давления (см. табл. 217-1). Патогенетические механизмы, клинические и лабо­раторные проявления и подходы к лечению больных детально рассмотрены в других разделах этой книги (гл. 29 и 196). Кроме того, некоторые осложнения гипертензии со стороны почек рассмотрены в гл. 227, так же как и стеноз по­чечной артерии — нечастой и потенциально излечимой причины развития ги­пертензии.

Почечнокаменная болезнь (ПКБ). Диагноз почечнокаменной болезни под­тверждается, если камень обнаруживают при рентгенологическом обследовании или удаляют с помощью хирургического вмешательства или при цистоскопии (см. табл. 217-1 и гл. 229). С меньшей достоверностью, но достаточно обосно­ванно можно заподозрить почечнокаменную болезнь, если у больного отмечаются почечные колики, болезненная гематурия или необъяснимая пиурия, дизурия и частое мочеиспускание (гл. 40). Колики весьма разнообразны по характеру своего течения, но обычно боль начинается внезапно в одном боку, иррадиирует вниз в область паха и становится мучительной.

Большая часть почечных камней состоит из кальция, мочевой кислоты, цистина или смешанной фосфорнокислой соли магния и аммония. Все почечные камни непроницаемы для рентгеновских лучей, за исключением тех, которые состоят из одной лишь мочевой кислоты, и поэтому они видны при рутинной рентгенографии брюшной полости. Камни, состоящие из мочевой кислоты, визуализируются в виде рентгенопрозрачных дефектов наполнения и могут быть ошибочно приняты за опухоль или кровяной тромб. Причины образования камней различны; подходы к их выявлению, лечению больных и профилактике рас­смотрены в гл. 229.

Окклюзия мочевых путей (ОМП). Для выявления различных структурных и функциональных причин окклюзии мочевых путей требуется их визуализация при помощи рентгенографии или хирургических процедур. Проявления окклюзии мочевых путей многочисленны (см. табл. 217-1); они рассмотрены в гл. 230. Анурия у взрослого больного почти всегда обусловлена помехой оттоку мочи из мочевого пузыря. Реже причиной полного или почти полного прекращения тока мочи служит преграда оттоку мочи от обеих почек или от единственной нормально функционирующей почки в верхних отделах мочевых путей. Большое количество остаточной мочи в мочевом пузыре после акта мочеиспускания явля­ется признаком окклюзии вследствие стриктуры мочеиспускательного канала, опухоли, камней, нейрогенных причин или гипертрофии предстательной железы. Причиной никтурии, частого мочеиспускания и недержания мочи вследствие переполнения мочевого пузыря, замедленного или прерывистого мочеиспускания также может служить помеха току мочи (гл. 40). Окклюзия верхних отделов мочевых путей клинически проявляется лишь незначительно. Если эта окклюзия неполная или односторонняя, то объем мочи может быть нормальным или даже повышенным из-за утраты почками их концентрационной способности (гл. 40). Стаз мочи, обусловленный непроходимостью, часто предрасполагает к развитию рецидивирующего инфекционного заболевания мочевых путей; хроническая не­проходимость ведет к постепенной утрате функции почек (см. табл. 217-2).

ГЛАВА 218. НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ПОЧЕК

Барри М. Бреннер, Томас X. Хостеттер, Стивен К. Геберт (Barry М. Brenner, Thomas H. Hostetter, Steven С. Hebert)

Приблизительное постоянство состава и структуры среды, включая объем, то­нус и распределение жидкостей организма, является необходимым условием под­держания жизни человека. При обычных колебаниях в различные дни как количе­ства, так и состава поглощаемых пищи и жидкостей для сохранения постоянства внутренней среды требуется постоянная экскреция этих веществ (и/или их произ­водных) в количествах, которые точно соответствуют количествам, приобретае­мым организмом в результате пищеварения и обменной трансформации. Хотя потери через кожу, легкие и кишечник в норме вносят свой вклад в экскреторную способность организма, несомненно, большая ответственность за экскрецию солей и воды лежит на почках.

Почки функционируют главным образом для поддержания состава и объема жидкости, содержащейся во внеклеточном пространстве. Однако постоянный об­мен воды и солей, происходящий через все клеточные мембраны в течение всей жизни, позволяет оказать значительное влияние также и на регуляцию объема, состава и тонуса внутриклеточной жидкости. Для выполнения этих задач в поч­ках человека приводится в действие ряд физиологических механизмов, которые дают возможность индивидууму экскретировать любые избыточные количества во­ды и неметаболизированных растворенных веществ, содержащихся в пищевом рационе, так же как и нелетучих конечных продуктов обмена азота, таких как мочевина и креатинин. В противоположность этому в случае, когда -существует дефицит воды и/или любых других основных составных частей жидкостей орга­низма, почечная экскреция этих веществ может быть снижена, уменьшая вероят­ность тяжелого истощения объема жидкости или растворенных веществ. В дан­ной главе приведен обзор основных экскреторных функций здоровой почки и рас­смотрено, каким образом происходит нарушение этих функций при заболеваниях, ухудшающих работу данного органа у человека.

Дата добавления: 2014-11-20