Механизм экскреторной функции почек при нормальной и сниженной массе нефронов 2 страница

Обязывающе высокая скорость экскреции растворенных веществ через остав­шийся сохранным нефрон (так называемый осмотический диурез, обусловленный мочевиной и другими задержанными веществами) также может вносить свой вклад в увеличение фракционной экскреции NaCl, примерно так, как это происхо­дит у здоровых людей после введения им нереабсорбируемых растворенных ве­ществ, таких как маннит. И наконец, при определенных формах ХПН наблюдает­ся тенденция к необычно большим потерям солей с мочой. К числу таких солеистощающих нефропатий относятся хронический пиелонефрит и другие тубулоинтерстициальные заболевания (гл. 226), так же как и поликистоз и кисты мозгового вещества. Общим для этих болезней является более выраженная деструкция мозгового вещества и интерстиция, чем повреждение кортикальной и клубочковой частей паренхимы. Поэтому в основе наблюдаемой тенденции к потерям большого количества солей при этих состояниях может лежать предпочтительное наруше­ние реабсорбционной функции канальцев, а не первичное снижение СКФ. Ряд клинических расстройств, связанных с изменением физиологических превра­щений NaCl в почках при ХПН (включая гипо- и гиперволемию, гипертензию и т. д.), обсуждаются в гл. 220.

Влияние сниженной массы нефронов на реабсорбцию воды в остающихся сохранными нефронах. Как и в случае с NaCl, по мере развития почечной недостаточности происходит прогрессирующее увеличение фракционной экскреции воды, поэтому даже у такого больного, у которого величина суммарной СКФ составляет 5 мл/мин или менее, почки обычно бывают способны поддерживать наружный водный баланс. Адаптационные изме­нения физиологических превращений воды в почечных канальцах пораженной почки играют важную роль в патогенезе нарушения способности концентриро­вать мочу и, следовательно, в развитии полиурии и никтурии (гл. 40). Для того чтобы разобраться в существе действующих механизмов, следует сравнить соот­ветствующие реакции организма здорового человека и больного уремией, наце­ленные на поддержание наружного баланса. Если принять, что у обоих индиви­дуумов пищевой рацион и количество поглощаемой жидкости одинаковы, то значения суммарной экскреции растворенных веществ и жидкости (объем) также должны быть одинаковыми. Если предположить, что обязательная соле­вая нагрузка, которая должна быть экскретирована у каждого индивиду­ума, составляет 600 мосм/сут, а осмоляльность мочи равна 300 мосм/кг, то для обеспечения экскреции суммарной солевой нагрузки каждому из них потребуется объем мочи, равный 2 л/сут. Если значения СКФ у здорового человека и у боль­ного уремией составляют соответственно 180 и 4 л/сут, то экскреция объема мочи, равного 2 л/сут, будет соответствовать у здорового человека экскреции немногим более 1% отфильтрованной воды, в то время как у больного уремией она будет соответствовать он /д. Поскольку диапазон значений осмоляльности мочи, кото­рый могут обеспечить пораженные почки (250—350 мосм/кг) намного уже, чем этот диапазон для сохранных почек (40—1200 мосм/кг), то здоровый человек способен экскретировать обязательную суточную солевую нагрузку, равную 600 моем, или в столь малом объеме мочи, как 500 мл/сут, или в столь большом, как 15 л/сут, в то время как этот диапазон для больного с почечной недостаточ­ностью составляет лишь 1,7—2,4 л/сут.

При ХПН ограниченная способность концентрировать мочу тесно взаимосвя­зана с другими признаками нарушения функции почек. Поэтому при СКФ ниже 25 мл/мин у больного почти всегда определяется изостенурия. При такой и более низкой величине СКФ осмоляльность мочи не возрастает даже при парентераль­ном введении супрамаксимальных доз АДГ; это позволяет предположить, что нарушение концентрационной способности почек связано не только с ее утратой в пораженных нефронах, но также и с нарушением в оставшихся сохранными нефронах. Как уже говорилось, снижению массы функционирующих нефронов сопутствует одновременное увеличение фракционной экскреции ряда растворен­ных веществ. Вследствие этого обеспечение диуреза растворенного вещества, приходящегося на один нефрон, требует почти изоосмотическое количество жид­кости и предотвращает выработку как гипотоничной, так и гипертоничной мочи. Вызванные заболеванием нарушения структуры мозгового вещества почек (петель нефронов, прямых каналов), нарушения кровотока в мозговом веществе почек и нарушения транспорта NaCl в восходящей части петли нефрона, несомненно, также вносят свой вклад в нарушение способности почек концентрировать мочу. И наконец, существуют данные, позволяющие предположить, что уремия сама по себе может вызывать нарушение реакции терминальных отделов нефрона на действие АДГ.

Поскольку больные с почечной недостаточностью не способны экскретировать концентрированную мочу, они должны потреблять адекватные количества жид­кости для того, чтобы обеспечить экскрецию суммарной суточной солевой нагруз­ки. По этой причине ограничение потребления жидкости может оказаться чрезвы­чайно опасным для больных с ХПН. Таким же образом нарушение способности почек к разведению мочи воспрепятствует у многих больных возможности экскре­тировать большие количества потребляемой ими жидкости. Последствия различ­ных видов нарушения экскреции воды у больных с ХПН, включая тенденции к развитию гипо- и гипернатриемии, рассмотрены в гл. 41 и 220.

Канальцевый транспорт фосфатов при нормальной и сниженной массе нефронов. При нормальных физиологических усло­виях около 80—90% фильтруемых фосфатов реабсорбируются главным образом в проксимальном канальце. Паратгормон (ПГ), усиливая экскрецию фос­фатов посредством угнетения процесса реабсорбции в проксимальных канальцах (гл. 335), играет ключевую роль в поддержании гомеостаза фосфатов. У здоровых людей при увеличении содержания фосфатов в пищевом рационе обычно наблю­дается преходящее повышение концентрации фосфатов в плазме крови. Это приводит к такому же преходящему снижению концентрации ионизированно­го кальция в плазме (обусловленному главным образом отложением фосфата кальция в костях), которое в свою очередь стимулирует секрецию ПГ. Увеличивая фракционную экскрецию фосфатов, ПГ восстанавливает наружный баланс фос­фатов и их нормальное содержание в крови (нормофосфатемия). Это в свою очередь способствует возвращению к норме уровней содержания ионизированного кальция в плазме крови, тем самым устраняя стимул к высвобождению ПГ и восстанавливая нормальное состояние всех элементов системы контроля за кон­центрацией фосфатов.

При прогрессирующем поражении почек и постоянном количестве поступаю­щих в организм фосфатов наружный баланс последних достигается прогрессиру ющим снижением их фракционной реабсорбции. Повышенная секреция ПГ явля­ется важным фактором, определяющим такой характер фосфатной реакции на сниженную массу нефронов. С каждой последующей ступенью снижения величи­ны СКФ снижается общее количество фосфатов, отфильтрованных оставшимися сохранными клубочками, что ведет к преходящей задержке фосфатов в организме и, следовательно, к увеличению (хотя и небольшому) концентрации фосфатов во внеклеточной жидкости, включая и плазму крови. Это увеличение концентрации фосфатов в плазме крови приводит к небольшому ответному снижению концентра­ции ионизированного кальция в плазме крови и соответствующему увеличению секреции ПГ. Хотя считается, что такая фосфатная реакция оставшихся сохран­ными канальцев в ответ на увеличение уровня циркулирующего в крови ПГ восстанавливает уровни содержания фосфатов и, следовательно, уровни содержа­ния кальция в плазме крови до нормальных значений (по меньшей мере во время стадии «компенсации» ХПН, описываемой участком со сравнительно плавным подъемом кривой Б на рис. 218-1), биологической ценой такого возвращения к нормофосфатемии и к нормокальциемии является стойкое повышение концентрации ПГ в плазме крови. При дальнейшем снижении СКФ будут повторяться все стадии этого процесса, но будет непрерывно возрастать и его цена, а именно разовьется прогрессирующее повышение уровня содержания ПГ в циркулирующей крови. Полагают, что по меньшей мере еще два процесса вносят свой вклад в развитие повышенной концентрации ПГ при почечной недо­статочности. Один из них связан с резистентностью костей к кальциемическому действию ПГ, наблюдаемому при уремии. Это обусловливает необходимость пре­вышающего норму содержания ПГ в циркулирующей крови, чтобы обеспечить требуемое приращение концентрации кальция в сыворотке крови. Второй процесс проистекает из того факта, что уменьшение массы почек приводит к нарушению их способности разрушать циркулирующий в крови ПГ. Тот факт, что характер изменения транспорта фосфатов более соответствует их протеканию для раство­ренного вещества, описываемого кривой типа Б, а не кривой типа В (см. рис. 218-1), указывает на то, что эти виды адаптации имеют ограниченный ха­рактер; в конечном счете при снижении СКФ ниже 25 мл/мин происходит за­держка фосфатов в организме.

Поскольку ПГ оказывает выраженное биологическое действие как на кости, так и на почечные канальцы, наружный баланс фосфатов при ХПН достигается за счет повышенных уровней содержания ПГ, которые в свою очередь ответствен­ны за многие изменения в костях, происходящие при нефрогенной остеопатии (т.е. вторичном гиперпаратиреозе, см. рис. 220-1). Данные, полу­ченные в экспериментах на больных ХПН животных в поддержку этой остроум­ной гипотезы «стоимости», позволяют предположить, что если количество посту­пающих в организм с пищей фосфатов будет уменьшаться пропорционально снижению СКФ, то для поддержания наружного баланса фосфатов больше не потребуется увеличения их фракционной экскреции в оставшихся сохранными нефронах. Соответственно больше не будет происходить увеличения концентрации циркулирующего в крови ПГ, и типичные для вторичного гиперпаратиреоза костные изменения уменьшатся или их возникновение будет предотвращено.

Уменьшение массы почек вызывает нарушение фосфорного и кальциевого баланса и внутрикостного обмена веществ посредством механизмов, в значитель­ной степени не зависимых от нарушенной экскреторной функции. Почки в норме являются тем основным местом, где происходит обменное превращение витамина D₃ в его активные метаболиты. В то время как тенден­ция к развитию вторичного гиперпаратиреоза (по меньшей мере теоретически) возникает тогда, когда будет разрушен один нефрон, нарушение биотрансформа­ции витамина D₃ обычно не выявляется до тех пор, пока СКФ не снизится до значения ниже 25% от ее нормальной величины. Как будет показано в гл. 336, предшественники активной формы витамина D₃, синтезированные в почке или поступившие с пищей, подвергаются начальному гидроксилированию в печени, что приводит к образованию 25-гидроксивитамина D₃ [25 (ОН) D₃]. В почках происходит второй важный этап гидроксилирования, ведущий к образованию 1,25-дигидроксивитамина D₃ [l,25(OH)₂D₃]. Эта активированная форма витами­на D способствует увеличению абсорбции кальция и фосфора в кишечнике, а так­же усилению процесса резорбции этих ионов из костей. Кроме того, l,25(OH)₂D₃, возможно, противодействует фосфатурическому действию ПГ на уровне почечного канальца, скорее усиливая, а не уменьшая реабсорбцию фосфора. При прогрес­сирующей почечной недостаточности снижение массы почек вызывает нарушение процесса гидроксилирования витамина D; было показано также, что задержка фосфора угнетает эту важную реакцию гидроксилирования. Снижение концентра­ции циркулирующего в крови l,25(OH)₂D₃, подавляя абсорбцию кальция в ки­шечнике, вносит дополнительный вклад в развитие гипокальциемии и появление избыточных концентраций ПГ при ХПН, последствия чего рассматриваются в гл. 220.

Транспорт водорода и бикарбоната при нормальной и сниженной массе нефронов. Как показано в гл. 42, величина рН внеклеточной жидкости у человека в норме поддерживается в узких пределах, равных 7,36—7,44, несмотря на временные различия в количестве кислот, поступа­ющих в жидкости организма из пищи или в результате обменных процессов (приблизительно 1 ммоль Н⁺ на 1 кг в сутки). Эти кислоты поглощают как внутриклеточные, так и внеклеточные буферы, из которых самым важным во вну­триклеточной субстанции является бикарбонат (НСО₃^–). Такое буферное действие сводит к минимуму изменения величины рН, которые в противном случае могли бы произойти. Однако буферная система НСО₃^– принесла бы мало пользы в дол­госрочной перспективе, если бы не действовали механизмы гомеостаза, поскольку при неиссякающем пополнении организма нелетучими кислотами из пищи или в результате обменных процессов ее буферная способность истощилась бы, что в конечном счете привело к развитию смертельного ацидоза. Нормально функцио­нирующая почка предотвращает такую возможность, регенерируя НСО₃^–, тем самым поддерживая соответствующую концентрацию аниона в плазме крови. В дополнение к генерированию НСО₃^– в почках также утилизируется по существу все его количество, имеющееся в клубочковом ультрафильтрате. Этот процесс ре­абсорбции происходит главным образом в проксимальном канальце и фактиче­ски полностью завершается в нем при концентрации НСО₃^– в сыворотке крови ниже критической — пороговой концентрации, которая у человека в норме равна приблизительно 26 мэкв/л, как и концентрация в плазме крови. В результате этого предотвращается потеря НСО₃^– с мочой. С другой стороны, если концентра­ция НСО₃^– возрастает до величины, превышающей пороговый уровень, реабсорб­ция его становится менее полной, и в итоге избыток анионов попадает в дифинитивную мочу, возвращая концентрацию НСО₃^– в плазме крови к пороговому уров­ню. Несмотря на реабсорбцию всего отфильтрованного количества НСО₃^–, метабо­лический ацидоз все равно развился бы, если бы не происходила постоянная регенерация НСО₃^–, поглощенного при буферном взаимодействии с сильными нелетучими кислотами.

Реабсорбция отфильтрованной НСО₃^– в проксимальном канальце про­исходит при помощи следующего механизма. В клетках проксимального канальца ион H⁺, образующийся при расщеплении воды на Н⁺ и ОН^–, секретируется в просвет канальца (весьма вероятно, в обмен на Na⁺). Ион ОН^– под действием карбоангидразы соединяется с СО₂, образуя НСО₃^–, диффузирующий че­рез мембрану перитубулярных клеток, проникая во внеклеточный пул НСО₃^–. Ион Н⁺ секретированный в просвет канальца, соединяется с отфильтрованным НСО₃^– образуя Н₂СО₃. Гипогидратация последнего соединения в просвете проксимально­го канальца приводит к образованию СО₂, который также диффундирует из про­света в перитубулярную кровь. В результате этого отфильтрованный ион НСО₃^– утилизируется. Секретированные ионы Н⁺ имеют возможность соединяться также с некарбонатными буферами (например, с фосфатным), в ка­нальцевой жидкости экскретируются в таких формах в дифинитивную мочу. Ион НСО₃^– — еще один начальный продукт распада H₂CO₃, образованный в клетках канальцев, проникает в перитубулярную кровь и регенерируется.

Ионы Н⁺ в моче связаны главным образом с отфильтрованными буферами (так называемая титрующаяся кислота) в количестве, эквивалентном количеству щелочи, необходимому для титрования рН мочи до величины рН крови. Однако обычно оказывается невозможным экскретировать все суточное количество кислот только в виде титрующейся кислоты. Для действия в качестве дополнительного буфера клетки почечных канальцев генерируют аммиак (NH₃), главным образом в результате гидролиза глутамина. NH₃ диффундирует из этих клеток в просвет канальца, где он соединяется с Н⁺, образуя NH₄⁺. Как было отмечено ранее, экскреция в мочу каждого моля NH₄⁺ сопровождается регенерацией 1 моля НСО₃^–. Аммиакогенез — процесс, происходящий в клетках проксимального каналь­ца; обеспечивает быстрый отклик на нарушения кислотно-основного равновесия в организме человека. При возникновении острого избытка кислот и увеличенной потребности в регенерации НСО₃^– скорость синтеза аммиака в почках резко воз­растет. Количество ионов Н⁺, экскретированного в виде титрующейся кислоты и NH₄⁺, равно количеству ионов НСО₃^–, регенерированных в клетках канальцев и присоединившихся к плазме крови. При стабильном состоянии суммарное количе­ство кислоты, экскретированной в мочу (сумма титрующейся кислоты и NH₄⁺ ми­нус НСО₃^–), должно быть равно количеству кислоты, поступившей во внеклеточ­ную жидкость из всех источников. В случае нарушения этого хрупкого баланса развиваются метаболический ацидоз и алкалоз, причем первый является резуль­татом недостаточной суммарной экскреции кислоты, а второй — результа­том ее избыточной экскреции.

Прогрессирующая утрата функции почек обычно вызывает лишь незначи­тельные (или совсем не вызывает) изменения в величинах рН артериальной кро­ви, концентрации бикарбоната в плазме крови или парциального давления дву­окиси углерода (Рсо₂) в артериальной крови до тех пор, пока величина СКФ не опустится ниже 50% от ее нормального уровня. После этого три эти показате­ля уменьшаются по мере того, как развивается метаболический ацидоз. Обычно метаболический ацидоз при ХПН является не следствием гиперпродуцирования эндогенных кислот, а главным образом опережением снижения массы почек, вслед­ствие чего ограничивается количество NH₃ (и, следовательно, НСО₃^–), которое может быть генерировано. Хотя оставшиеся сохранными нефроны, вероятно, способны генерировать сверхнормальные количества NH₃, приходящиеся на один нефрон, уменьшение числа нефронов приводит к снижению общего количества продуцируемой NH₃ до такого уровня, при котором становится невоз­можным адекватное буферное взаимодействие ионов Н⁺ в моче. Хотя у больных с ХПН моча может иметь рН 4,5, дефицит образования NН₃ ограничивает сум­марную суточную экскрецию кислоты величиной в 1/2—2/3 количества нелетучих кислот, образованных в тот же отрезок времени. Неминуемым результатом этого положительного баланса Н⁺ является развитие метаболического ацидоза, кото­рый у большинства больных со стабильной ХПН носит относительно слабый и непрогрессирующий характер (рН артериальной крови составляет приблизитель­но 7,33—7,37).

При условии, что происходит существенное суточное накопление H⁺, а раз­вившийся в результате этого ацидоз носит типично стабильный и непрогрессиру­ющий характер, включая наблюдаемое относительное постоянство концентрации НСО₃^– в плазме крови (хотя и при сниженных уровнях ее содержания, соответ­ствующих 14—20 мэкв/л), ясно, что стабильность ацидоза при ХПН должна обес­печиваться каким-то крупным тканевым источником буферного действия. Вероят­нее всего, таким источником служит костная ткань, особенно если учесть большой резерв у нее щелочных солей (фосфат кальция и карбонат кальция). Растворение этого буферного источника, вероятно, вносит свой вклад в развитие нефрогенной остеопатии при ХПН (см. рис. 220-1).

Хотя развивающийся при ХПН ацидоз является следствием снижения сум­марной массы почек и поэтому его можно рассматривать как канальцевый, тем не менее он в значительной степени зависит от СКФ. В случае, если СКФ снижена лишь умеренно (т. е. приблизительно до величины, составляющей 50% от ее нор­мального уровня), накопление анионов (главным образом сульфатов и фосфатов) не будет резко выраженным, так что по мере падения уровня содержания НСО₃^– в плазме крови из-за нарушения функции канальцев задержка Сl^– почками будет приводить к развитию гиперхлоремического ацидоза. По­этому в этой стадии анионный разрыв будет иметь нормальное значение. Однако при дальнейшем снижении СКФ и развитии более выра­женной азотемии, как правило, будет происходит задержка фосфатов, сульфатов и других неизмеряемых анионов и концентрация Сl^– в плазме крови сни­зится до нормальных уровней, несмотря на уменьшение в ней концентра­ции НСО₃^–. Вследствие этого развивается умеренный или большой анионный разрыв.

Канальцевый транспорт калия при нормальной и сни­женной массе нефронов. Так же как концентрация H⁺, концентра­ция К⁺ во внеклеточной жидкости в норме поддерживается в относительно узком диапазоне — от 4 до 5 ммоль/л. Около 95% общего количества содержащегося в организме К⁺ находится во внутриклеточной жидкости, внутриклеточная кон­центрация К⁺ составляет приблизительно 160 ммоль/л. У здорового человека на­ружный баланс калия поддерживается суточной экскрецией в мочу такого количе­ства К⁺, которое равно его количеству, поступающему с пищей, за вычетом отно­сительно небольших количеств, теряемых с калом и потом. К⁺ легко фильтруется в клубочках, хотя экскретированная доля калия обычно составляет не более 20% от его отфильтрованного количества. Большая доля отфильтрованного количества К+ реабсорбируется в начальных отделах нефрона — приблизительно 65% в про­ксимальном канальце и еще 20—25% в петле нефрона. Процесс секретирова-ния К+ происходит в дистальном канальце и конечных отделах нефрона. Этот процесс зависит главным образом от обмена К+ и Na+ (реабсорбированный Na+), создающего электрический градиент поперек стенки канальца, в просвете которо­го сохраняется отрицательный заряд. Поэтому К+ диффундирует из внутрикле­точного пространства в просветы дистальных канальцев и собирающих протоков в направлении этого электрохимического градиента.

Способность почек поддерживать наружный баланс К+ и сохранять нормаль­ную его концентрацию в плазме крови вплоть до развития относительно поздних стадий ХПН является результатом главным образом прогрессирующего увеличе­ния фракционной экскреции К+. По-видимому, в основе этой адаптации лежит сильное увеличение скоростей секретирования К+ в дистальных отделах остав­шихся сохранными канальцев. Полагают, что в увеличение канальцевого секрети­рования K⁺ вносит свой вклад повышенная скорость секреции альдостерона и повышенные скорости тока в дистальных канальцах оставшихся сохранными неф­ронов, что обусловлено осмотическим диурезом и повышенным отрицательным электрическим зарядом в просвете канальца, возникающим в результате повыше­ния концентрации таких анионов, как фосфаты и сульфаты, способных лишь в незначительной степени проникать через стенки канальца. Альдостерон также стимулирует поступление К+ в просвет ободочной кишки; как известно, этот меха­низм усиливается при ХПН. Более детально нарушения гомеостаза К+ при острой и хронической формах почечной недостаточности рассмотрены в гл. 219 и 220.

ГЛАВА 219. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Роберт Дж. Андерсон, Роберт В. Шрайер (Robert /. Andersen, Robert W. Schrier)

Острая почечная недостаточность в общих чертах определяется как резкое ухудшение функции почек, в результате чего происходит накопление отходов азотного обмена в организме. Острая почечная недостаточность развивается при­близительно у 5% всех госпитализированных больных. К числу причин такого ухуд шения функции почек относятся гипоперфузия почек, обструктивная уропатия и заболевание собственно почек, как, например, поражение сосудов, клубочков и интерстиция, а также острый некроз канальцев. Однако не у всех этих больных некроз канальцев подтверждается гистологическими данными. Многие клиницисты используют термины «острая почечная недостаточность» и «острый некроз каналь­цев» как взаимозаменяемые для обозначения клинического синдрома обратимого острого заболевания собственно почек в отсутствие поражения почечных сосудов, клубочков и интерстиция.

Этиология. Около 60% всех случаев развития острой почечной недостаточ­ности связаны с хирургическими вмешательствами или травмой. В 40% случаев острая почечная недостаточность у больного развивается при лечении в медицин­ских учреждениях и 1—2% — у женщин в период беременности. Однако чаще все­го острая почечная недостаточность развивается как следствие ишемии почек. К числу клинических состояний, обусловливающих ишемию почек, относят тяже­лое кровотечение, значительное уменьшение объема циркулирующей крови, интраоперационную гипотензию, кардиогенный шок и оперативные вмешательства, свя­занные с нарушением кровоснабжения почек. Острая почечная недостаточность развивается в случае длительной ишемии почек. Если уменьшение кровоснабжения кратковременно, то коррекция этого состояния способствует восстановлению функ­ции почек (т. е. преренальная азотемия). Более продолжительная гипоперфузия почек вызывает острый некроз канальцев. Недавно проведенные исследования позволяют предположить, что подавление сосудорасширяющего действия почеч­ных проста гландинов в результате использования нестероидных противовоспали­тельных средств стимулирует развитие ишемии почек. Таким образом, использо­вание этих лекарственных средств для лечения больных со сниженным базальным уровнем почечного кровотока (сердечная недостаточность, цирроз печени, нефро­тический синдром, гломерулонефрит, гипоальбуминемия) может ускорить развитие острой почечной недостаточности.

Часто причиной острой почечной недостаточности служат нефротоксичные вещества. В прошлом развитие острой почечной недостаточности часто стимулировалось тяжелыми металлами, органическими растворителями и гликоля-ми. То, что в настоящее время эти токсины встречаются реже, не умаляет важ­ности выяснения анамнеза у каждого больного с острой почечной недостаточностью о токсическом воздействии этих веществ в условиях профессиональной деятель­ности или в быту. Более поздние исследования позволяют предположить, что антибиотики из группы аминогликозидов и рентгеноконтрастные вещества также представляют собой одну из ведущих причин развития острой почечной недостаточности. Например, острая почечная недостаточность развивается у 10— 20% больных, получающих курс лечения аминогликозидами. Тяжесть протекания острой почечной недостаточности, связанной с действием этих лекарственных средств, усиливают такие факторы, как уменьшение объема внутрисосудистой жидкости, старческий возраст, наличие скрытого заболевания почек, истощение запасов калия в организме и сопутствующее применение других нефротоксичных веществ или сильнодействующих диуретиков. Рентгеноконтрастные вещества ока­зывают слабое нефротоксическое действие на здоровых людей. Однако у лиц, стра­дающих скрытым заболеванием почек, особенно у больных с диабетической нефропатией, введение рентгеноконтрастных веществ в 10—40% случаев вызывает раз­витие острой почечной недостаточности. Некоторые обезболивающие лекарствен­ные средства (метоксифлуран и энфлуран) также могут вызывать развитие острой почечной недостаточности.

В настоящее время одной из причин почечной недостаточности считают выброс в кровь больших количеств миоглобина. Рабдомиолиз и миоглобинурия часто бывают обусловлены обширной травмой, сопровождающейся раздавливанием тканей. Однако нетравматический рабдомиолиз, связанный с повышенным по­треблением кислорода мышцами (тепловой удар, тяжелая физическая нагрузка и припадки), снижением выработки энергии в мышцах (гипокалиемия, гипофосфатемия и генетически обусловленный дефицит ферментов), ишемией мышц (артериаль­ная недостаточность, передозировка лекарственных средств, вызвавшая развитие комы, и компрессия мышц), инфекционными болезнями (грипп, болезнь «легионе­ров») и прямым действием токсинов (алкоголь), также может приводить к развитию острой почечной недостаточности. В связи с этим особое значение приобретает вы­явление у больных с острой почечной недостаточностью каких-либо симптомов со стороны мышц (болезненность, опухание, некроз мышц). Точный механизм, посред­ством которого миоглобинурия приводит к развитию острой почечной недостаточ­ности, не выяснен. Существуют убедительные данные, свидетельствующие о том, что миоглобин не оказывает прямого нефротоксического действия. Однако были высказаны предположения о прямом нефротоксическом действии других продуктов распада мышечной ткани, а также о возможной обструкции канальцев, обусловленной преципитацией миоглобина и образованием цилиндров. У боль­шинства лиц, страдающих связанной с рабдомиолизом острой почечной недоста­точностью, отмечают также снижение объема внутрисосудистой жидкости и гипоперфузию почек.

Причиной острой почечной недостаточности служит также внутрисосуди­стый гемолиз. Хотя гемоглобин сам по себе не является сильным нефроток-сином, сочетанное действие токсичных веществ из стромы эритроцитов и гипо­перфузия почек индуцируют развитие острой почечной недостаточности. И, наконец, в ряде случаев четкую этиологию острой почечной недостаточности установить не удается. Часто это нарушение развивается как результат совместного действия нескольких факторов (состояние шока, снижение объема внутрисосудистой жид­кости, переливание крови, сепсис и лечение нефротоксичными антибиотиками).

Патофизиология (рис. 219-1). Современные теории патогенеза острой почеч­ной недостаточности были разработаны главным образом на основании резуль­татов экспериментов на животных. Существуют две точки зрения на механизм ее развития: поражение канальцев и поражение сосудов. В одной из канальцевых тео­рий предполагается, что цилиндры и осколки клеток закупоривают просвет каналь­цев, вызывая увеличение внутриканальцевого давления до величины, приводящей к снижению полного давления фильтрации. С другой стороны, некоторые исследо­ватели полагают, что за развитие азотемии при острой почечной недостаточности ответствен «обратный ток» клубочкового фильтрата через поврежденный эпи­телий почечных канальцев. Авторы теории об основной роли сосудов в развитии острой почечной недостаточности предполагают, что выраженное снижение перфузионного почечного давления, сильный спазм афферентных артериол или вазо­дилатация эфферентных артериол приводят к снижению тока плазмы через клу­бочки, в результате чего гидростатическое давление понижается до уровня, доста­точного для ослабления клубочковой фильтрации. Некоторые из авторов этой тео­рии пришли к выводу, что для многих случаев острой почечной недостаточности может оказаться предпочтительнее термин вазомоторная нефропатия. Авторы другой теории патогенеза острой почечной недостаточности предпола­гают, что за развитие этого заболевания ответственны изменения проницаемости стенки почечного капилляра. Хотя в настоящее время не существует точной схемы патогенеза острой почечной недостаточности, можно считать вероятным, что при­чиной ее развития является взаимодействие событий, происходящих в канальцах и сосудах. Например, ишемия вызывает снижение давления в капиллярах клубочков, что предрасполагает к замедлению тока через канальцы. Ишемический некроз клеток с высвобождением апикальной мембраны в просвет канальца приводит к выпадению в осадок осколков клеток и в конечном итоге к вторичной обструкции канальца. Однако для установления относительной значимости каждого из фак­торов и определения механизмов, способствующих началу (ранняя стадия) и под­держанию (поздняя стадия) острой почечной недостаточности необходимы допол­нительные исследования.

Дата добавления: 2014-11-20