Травматический шок 2 страница

Для наложения и снятия гипсовых повязок имеются специаль­ные приспособления и инструменты: экстензионный стол (рис. 99), подставка под таз, аппарат для наложения корсетов, пилка для гипса, ножницы, скальпели, кусачки Штиля, электри­ческие пилы.

Наложение циркулярной повязки. Гипсовый бинт опускают в таз с водой. После того как он пропитался водой (прекращается выделение пузырьков газа), его слегка отжимают. Для этого плотно захватывают концы бинта, чтобы из них не вы­текала гипсовая кашица, и сдавливают бинт руками. При тугом и неправильном отжатии из бинта вытекает часть гипса. При бин­товании после закрепляющего хода последующие туры наклады­вают, закрывая предыдущий тур наполовину или несколько больше. Бинтование производят от периферии к центру. Повязку накладывают равномерно, без перегибов, Надрезая бинт по мере необходимости. Для того чтобы повязка застыла равномерно (от чего зависит прочность), бинт необходимо накладывать равно­мерно и быстро. К концу наложения первого бинта второй бинт должен быть промочен водой и т.д. Во время наложения бинта повязку тщательно моделируют путем приглаживания бинтов и подгонки повязки к анатомическим образованиям данного участка тела.

На верхнюю конечность и голень накладывают 5—6 слоев бинта, на бедро и туловище — 7—8 слоев. Для того чтобы концы гипсового бинта не крошились, в конце гипсования их подрезают, укрепляют полосками марли и тщательно моделируют.

Разрезная (съемная) повязка применяется в тех случаях, когда необходимо проводить перевязки, массаж и дру­гие медицинские мероприятия. Для этого накладывают обычную циркулярную гипсовую повязку, а затем разрезают ее до высы­хания с двух противоположных сторон. Для укрепления повязки в дальнейшем створки ее стягиваются бинтом.

Окончатая повязка. В области раны после наложения повязки вырезают окно. При этом виде повязки сохраняется прочность гипсовой повязки и по мере необходимости можно про­изводить перевязки.

Мостовидная повязка применяется в тех случаях, ког­да необходимо оставить открытым участок тела по всей ок­ружности. С этой целью гипсовые циркулярные повязки наклады­вают выше и ниже соответствующего участка тела. Загипсован­ные участки соединяют между собой мостиками из дерева или ме­талла, которые прикрывают загипсованным бинтом.

Шинные повязки изготовляются из картона, которому придают форму согласно поставленной задаче, и обертывают мокрым гипсовым бинтом (шина Волковича). Такую повязку на­кладывают на соответствующий участок тела, моделируют и фик­сируют бинтами.

Лонгетная повязка применяется там, где для иммоби­лизации вполне достаточно фиксации лонгетой, или же для укре­пления циркулярной гипсовой повязки. Лонгеты (несколько слоев загипсованного бинта соответствующих размеров) изготовляют заранее при приготовлении гипсовых бинтов или из мокрого гип­сового бинта.

Лонгетно-ц иркулярная повязка. Вначале использу­ют лонгеты, которые фиксируют циркулярной гипсовой повязкой. Обычно лонгеты накладывают в тех участках тела, где может произойти перелом гипса, например в области суставов.

Торакобрахиальная повязка применяется при по­вреждениях плеча и плечевого сустава. Обычно ее накладывают по принципу лонгетно-циркулярной гипсовой повязки. При этом грудную клетку и соответствующий участок верхней конечности загипсовывают в положении отведения от туловища, приведения вперед и сгибания в локтевом суставе. Для удержания конечности в приданном положении и укрепления повязки вгипсовывают палку в виде распорки между средней третью предплечья и гип­совым корсетом на грудной клетке.

Кокситная повязка используется при повреждении бедра или тазобедренного сустава. Для наложения этой повязки лучше использовать экстензионный стол. Накладывают лонгетно-циркулярную повязку. Лонгетами укрепляют тазобедренный сустав и заднюю поверхность бедра. При наложении циркулярных бинтов захватывают стопу, голень, бедро, тазобедренный сустав, живот и грудную клетку до уровня сосков.

Гонитная повязка применяется при повреждении колен­ного сустава и голени. Принцип наложения такой же, как и кокситной повязки, но верхний уровень доходит только до пупка.

Гипсовый корсет назначается при заболеваниях и по­вреждениях позвоночника. Корсет изготовляют из циркулярных гипсовых бинтов. Нижняя его граница — подвздошные кости, верхняя — по передней поверхности до вырезки грудины, зад­няя — остистый отросток первого грудного позвонка. В зависимо­сти от локализации повреждения высота корсета может меняться. Соответственно различают низкий, средний и высокий корсеты.

Гипсовая кроватка. Показаниями к ее применению яв­ляются туберкулез и деформация позвоночника. Можно исполь­зовать ее и для транспортировки при повреждениях позвоночни­ка. Больного укладывают на живот. Гипсовую кроватку изготав­ливают из широких бинтов или отдельных слоев заранее прогипсованной марли. Проводится тщательное моделирование по телу. После застывания кроватку снимают и обрезают ее края. Кроватка сохнет в течение 1—2 сут, после чего в нее укладывают больного.

После того как та или иная гипсовая повязка выполнила свою функцию, ее необходимо снять. Затвердевший гипс снимается с большим трудом. Для размягчения ее смачивают горячей во­дой, раствором хлорида натрия или слабым раствором соляной кислоты. Можно разрезать повязку и без размягчения, используя для этого специальные пилки, ножницы или, лучше, электриче­скую пилу.

Накожное и скелетное вытяжение. Гипсовой по­вязкой не всегда удается удержать костные отломки, особенно при косых переломах. В этих случаях применяют накожное или скелетное вытяжение. Сущность накожного вытяжения заключа­ется в том, что на дистальный участок поврежденной конечности накладывают специальные лямки из бязи, фланели или другого легкого материала (можно использовать и липкий пластырь). Лямки приклеивают к коже специальным клеем и за них при по­мощи тросиков производят вытяжение специально подобранным грузом. Конечность укладывают на специальную шину, которая придает ей физиологическое положение. При переломах костей верхних конечностей используют абдукционную шину ЦИТО, при переломах нижних конечностей — шину Белера (рис. 100).

Перед применением шины Белера между верхними параллель­ными частями натягивают матерчатый гамачок, на который укла­дывают нижнюю конечность. На шине имеются специальные бло­ки для вытяжения в нужном направлении. Нижний блок предназначен для вытяжения голени, верхний — бедра, перед­ний — для поддерживания стопы.

В тех же случаях, когда для удержания отломков требуется большой груз, вместо накожного вытяжения применяют скелет­ное. Для его наложения под местным обезболиванием через кость при помощи специальной дрелки проводят металлическую спицу. К спице прикрепляют дугу, которая удерживает ее в натянутом положении (рис. 101). К дуге привязывают тросик с грузом. Ко­нечность, как и в предыдущем случае, помещают на шину (рис. 102). При переломе костей голени спицу проводят через пя­точную кость, при переломе бедренной кости — через бугристость большеберцовой или метафиз бедренной кости. При переломах плечевой кости спицу можно провести через локтевой отросток.

Различают следующие виды вытяжения. При переломах ко­стей верхних конечностей применяют вытяжение эластической тягой при помощи резиновой трубки, нижних конеч­ностей — при помощи груза. При переломах позвоночника больного кладут на щит, помещенный на кровать. Головной конец кровати приподнимают, верхнюю часть туловища фиксируют при помощи специальных ватно-марлевых колец или петли Глиссона к спинке кровати — вытяжение тяжестью собственно­го тела.

Хирургические методы лечения. Показанием к опе­ративному лечению является невозможность сопоставления иудержания костных отломков предыдущими методами (гипсо­вая повязка, вытяжение). Наиболее часто прибегают к оператив­ному лечению при интерпозиции (ущемлении) мягких тканей между костными отломками и при открытых переломах. Принцип оперативного лечения заключается в том, что костные отломки обнажают, сопоставляют и производят их фиксации при помощи специальных металлических штифтов из нержавеющей стали (рис. 103), пластинок (рис. 104), шурупов, проволоки и т.д. После сращения костных отломков (обычно через 6—8 мес.) металлический предмет, фиксирующий костные отломки, удаляют.

В настоящее время при оперативном сопоставлении костных отломков вместо металлических фиксаторов применяют специаль­ный клей, который хорошо фиксирует костные отломки и не тре­бует последующего удаления.

Лечение открытых переломов. Первая помощь заключается в смазывании краев раны раствором йода, наложении асептиче­ской повязки, иммобилизации и госпитализации больного в трав­матологический стационар. Если в ране видны костные отломки, при оказании первой помощи ни в коем случае не рекоменду­ется их вправлять, ибо может наступить инфицирование глубжележащих тканей.

В стационаре производят первичную хирургическую обработ­ку раны, вправляют костные отломки. При отсутствии признаков инфекции рану зашивают наглухо.

Если есть показание и позволяет состояние больного, то во время первичной хирургической обработки открытых переломов можно произвести фиксацию костных отломков одним из указан­ных выше хирургических методов. При тяжелом состоянии боль­ного или инфицированной ране после хирургической обработки и сопоставления костных отломков прибегают к вытяжению или наложению гипсовой повязки.

При инфицированных открытых переломах удаляют некротизированные ткани, вскрывают гнойные затеки, дренируют рану. Швы не накладываются.

С целью иммобилизации используют скелетное вытяжение или мостовидную гипсовую повязку.

Осложнения переломов. Их принято делить на ранние и позд­ние. К ранним осложнениям относятся: 1) травматический шок. Для профилактики необходимы хорошее обезболивание, правиль­ная иммобилизация конечности и своевременная транспортировка больного в лечебное учреждение; 2) жировая эмболия. Профи­лактические мероприятия заключаются в осторожном отношении к зоне перелома, хорошей иммобилизации; 3) вторичное кровоте­чение за счет повреждения крупных сосудов костными отломка­ми. Профилактика та же, что и в предыдущих случаях; 4) ган­грена конечности, особенно при наложении циркулярных гипсо­вых повязок, сдавливающих магистральные сосуды. Для профилактики следует правильно накладывать гипсовые повязки и своевременно рассекать их.

Поздние осложнения: 1) пролежни в местах костных высту­пов. Необходимы профилактика, активное ведение больного, мас­саж; 2) нагноение в зоне проведения спицы или в зоне оператив­ного вмешательства. Следует строго соблюдать асептику при проведении этих мероприятий и проводить профилактическую ан­тибактериальную терапию; 3) прорезывание спицей костного вещества. Следует своевременно снять скелетное вытяжение и заменить его другим методом; 4) замедленная консолидация, наблюдающаяся при неправильном сопоставлении костных от­ломков, интерпозиции мягких тканей, авитаминозе и т.д. Необ­ходимо устранить причину; 5) ложные суставы, образующиеся при длительной замедленной консолидации. Костномозговой ка­нал закрывается, кость покрывается волокнистой тканью, напо­минающей хрящ. Лечение оперативное.

Особенности переломов у детей. В силу значительной эластич­ности костной ткани, достаточной прочности надкостницы и нали­чия ростковой зоны переломы у детей имеют особенность. Наибо­лее часто у детей возникают так называемые поднадкостничные переломы — переломы кости при сохранившейся не поврежден­ной надкостнице (по типу «зеленой ветки»). При этом смещение костных отломков может не происходить. Наличие эпифизарной зоны роста создает условия для ее разрыва — эпифизолиз и в связи с этим смещение костных отломков по типу поперечных переломов у взрослых. Консолидация костных фрагментов при таких переломах происходит значительно быстрее. У детей при вынужденном положении конечностей не так быстро происходит сморщивание суставных сумок и связочного аппарата и развитие соединительной ткани в суставе. По этой причине у них медленнее развивается тугоподвижность суставов.

Лечение переломов у детей также имеет специфику. Скелет­ное вытяжение обычно накладывают детям только старшего воз­раста. У маленьких детей обходятся накожным вытяжением (не требуется большой груз). Физиологическое положение конечно­стей у них другое, так, для нижней конечности угол сгибания в тазобедренном суставе составляет 90°, в коленном — 180°. В свя­зи с этим после наложения накожного вытяжения на нижнюю конечность тросик перебрасывают через блоки, укрепленные на раме, и ребенка как бы «подвешивают» на ней (рис. 105). К та­кому положению ребенок быстро привыкает, и оно мало беспоко­ит его.

Необходимо уделять большое внимание профилактике опре­лостей кожи, своевременно подмывать ребенка после дефекации и мочеиспускания.

Особенности ухода за травматологическими больными. Меди­цинская сестра травматологического отделения должна хорошо знать десмургию, гипсовую технику, аппараты и приспособления для лечения этих больных.

При уходе за этой категорией больных необходимо большое внимание уделять психическому состоянию. Внимательное отношение помогает больному быстрее привыкнуть к новому положе­нию и легче справиться с недугом.

Значительная часть больных травматологического профиля длительное время находится на постельном режиме. В свою оче­редь вынужденное положение больного приводит к довольно тяжелым осложнениям. Одним из тяжелых осложнений вследствие ограниченной экскурсии грудной клетки следует считать застой­ные явления в легких вплоть до образования застойных пневмо­ний.

Для предупреждения - этого осложнения больные должны заниматься дыхательной гимнастикой. Простейшие приемы ды­хательной гимнастики — глубокий вдох через нос, некоторая задержка дыхания и постепенный выдох через рот. Если нет по­вреждений рук, то дыхательную гимнастику можно усиливать их движениями. При вдохе руки поднимают кверху, при выдохе — опускают.

При длительном лежании наблюдаются атрофия мышц, ухуд­шается деятельность желудочно-кишечного тракта и ряда других органов. С целью профилактики этих осложнений необходимо проводить лечебную гимнастику с первых дней после травмы. Активные движения поврежденной конечности предупреждают атрофию мышц, остеопороз костей, сморщивание связочного ап­парата, улучшают кровообращение и лимфообращение, ускоряют процесс костеобразования. В иммобилизованной конечности, не меняя ее положения, необходимо производить активное сокраще­ние и расслабление мышц. Благодаря лечебной физкультуре нормализуются процессы возбуждения и торможения в коре голов­ного мозга, улучшаются обмен веществ, кровообращение, дыха­ние, психическое состояние больного.

Противопоказанием к лечебной физкультуре служат общее тяжелое состояние больного, высокая температура, острый вос­палительный процесс.

При разработке движений в суставах, помимо общих лечебных упражнений, назначают механотерапию. С этой целью использу­ют специальные аппараты: универсальный маятниковый аппарат Каро — Степанова, который можно применить для разработ­ки всех суставов конечностей, различные блоковые системы и т.д.

В лечении травматологических больных важная роль принад­лежит физиотерапевтическим мероприятиям (тепловые процеду­ры, электролечение, светолечение, лучевая терапия, грязелечение). Эти методы чаще используют в период долечивания для уменьшения болей, рассасывания отека, ускорения образования костной мозоли, при тугоподвижности в суставах.

С этой же целью применяют массаж (руками или специаль­ными приборами). Основные приемы массажа: поглаживание, растирание, разминание, поколачивание, вибрация. Массаж производят в центральном направлении. При этом больной не должен испытывать болей. В раннем периоде травмы массаж лучше не производить (боль, смещение костных отломков, жировая эм­болия). Массаж также противопоказан при наличии инфекции (дерматит, экзема, фурункулез и др.).

При уходе за больными, особенно пожилого возраста, следует обращать внимание на сердечно-сосудистую систему, психическое состояние, своевременные мочеиспускание и дефекацию, профи­лактику пролежней. Палаты необходимо хорошо проветривать и содержать в идеальной чистоте.

Внимательный уход за травматологическим и ортопедическим больным — залог успешного и быстрого выздоровления боль­ного.

Уход за больным с гипсовой повязкой. Гипсовые повязки широко применяются в травматологической практике, в связи с чем необходимо знать правила ухода за этими больными.

Гипсовая повязка затвердевает 10—20 мин в зависимости от качества гипса. В это время загипсованный участок тела необхо­димо удерживать в необходимом положении. При застывании по­вязка становится твердой на ощупь и при постукивании издает ясный звук твердого тела. Окончательное высыхание гипса проис­ходит в течение суток. Повязка из серой становится белой, и при постукивании слышен звонкий звук. Для ускорения высыхания гипса повязку не нужно накрывать простыней или одеялом. Мож­но производить умеренное подогревание лампой «Соллюкс».

После наложения гипсовой повязки, пока она еще не высохла, на ней химическим карандашом пишут: дату травмы, дату нало­жения повязки, дату предполагаемого снятия гипса.

Особенно внимательно наблюдают за больным в первые сутки после наложения повязки. При тугой повязке у больного появля­ются боль в конечности, цианоз, увеличивается отек, онемение пальцев.

В этих случаях необходимо разрезать гипсовую повязку и временно укрепить ее бинтом. Необходимо следить, чтобы во время акта дефекации и мочеиспускания гипсовая повязка не загрязнялась. Надо своевременно подмывать больного. Важным профилактическим мероприятием различных осложнений у этой категории больных является лечебная физкультура.

Уход за больными при лечении переломов вытяжением. При лечении больных с переломами методом вытя­жения они длительное время должны находиться в вынужденном положении. Однако в отличие от лечения гипсовыми повязками этот метод создает большие возможности для применения лечеб­ной физкультуры. Особенно обращают внимание на выполнение активных движений симметричной здоровой конечностью. При этом рефлекторно усиливается кровообращение и в поврежденной конечности, что улучшает консолидацию перелома. В настоящее время, помимо шины Белера, применяются специально разработанные функциональные шины, например функциональная шина Богданова, которые позволяют проводить движения в суставах и поврежденной конечности.

Начиная с первых дней после травмы рекомендуются актив­ное сокращение мышц бедра, движение надколенника («играть чашечкой»), производить движения в голеностопном суставе и межфаланговых суставах. Необходимо ежедневно осматривать зону введения спицы. Между фиксаторами спицы и кожей реко­мендуется вставлять марлевые шарики, пропитанные спиртом (профилактика нагноения). В случае, если наступило нагноение, спицу удаляют и переходят к другому методу лечения. Больной на скелетном вытяжении должен находиться не более 4 нед, после чего накладывают гипсовую повязку.

Глава IX

Дата добавления: 2014-11-20