Переломы костей таза

Переломы костей таза возникают при сдавлении костей таза, а также от ударов при катастрофах. Их делят на следующие виды.

I. Переломы, не нарушающие целостность тазового кольца: 1) поперечный перелом крестца; 2) перелом копчика; 3) пере­лом вертлужной впадины; 4) поперечный перелом крыла подвздошной кости; 5) перелом одной из ветвей лобковой или седа­лищной кости; 6) перелом гребня подвздошной кости; 7) перелом (отрыв) остей; 8) перелом бугра седалищной кости (рис. 159).

II. Переломы, нарушающие целостность тазового кольца:

1) вертикальный перелом переднего полукольца: а) перелом обе­их ветвей лобковой кости, б) перелом лобковой и седалищной кости (одно- и двусторонний); 2) вертикальные переломы заднего полукольца: а) перелом крыла подвздошной кости; б) ко­сой и вертикальный перелом крестца; 3) двойной вертикальный перелом заднего и переднего полукольца типа Мальгеня (рис. 160); 4) множественные переломы тазового кольца; 5) переломовывихи и вывихи костей таза.

Клиническая картина. При диагностике, помимо кли­нической картины, большую роль играет правильное обследова­ние больного. При детальной и осторожной пальпации можно судить о состоянии гребня и передних остей подвздошных ко­стей, симфиза, седалищных и лобковых костей, седалищного буг­ра, крестцово-подвздошного сочленения, крестца и копчика. При этом определяют локализацию наибольшей болезненности, сме­щение костных отломков, крепитацию. Производят встречное сжатие путем давления на крылья подвздошных костей и боль­ших вертелов, а также разворот тазового кольца путем растяжки за гребни подвздошных костей. Эти методы исследования позво­ляют выявить переломы более глубокой локализации, под мощ­ным слоем мышц. Необходимо сравнительное измерение с той и другой стороны расстояний между передне-верхней остью и пупком, между передне-верхней остью и надколенником. Дополнительно производят внутреннее (ректальное) исследование, при котором можно прощупать дно вертлужной впадины, крестец, копчик и область лонного сочленения.

У больных с тяжелыми повреждениями костей таза на первое место выступает клиническая картина травматического шока. Обязательна рентгенография костей таза.

При переломах крестца и копчика отмечается локальная бо­лезненность соответствующей локализации. Путем ректального исследования можно установить зону перелома и характер смещения костных отломков.

При переломе вертлужиой впадины во время ходьбы возни­кает значительная болезненность в зоне тазобедренного сустава. В ряде случаев ходьба невозможна. При надавливании по оси конечности появляется боль в тазобедренном суставе.

При переломе крыла подвздошной кости последнее смещается вверх. В связи с этим, помимо болевой реакции, обнаруживается укорочение расстояния между пупком и передней верхней остью с больной стороны.

В случае перелома ветви лобковой кости специфичным симп­томом является снижение пульсации бедренной артерии по срав­нению со здоровой стороной вследствие гематомы.

При переломе седалищной кости больной не может сидеть. При пальпации иногда выявляется уступообразная деформация.

Перелом гребня подвздошной кости характеризуется отечно­стью, гематомой и локальной болезненностью в этой зоне.

При отрыве передне-верхней ости с больной стороны увели­чивается расстояние между пупком и остью, а также уменьшает­ся расстояние между остью и надколенником по сравнению со здоровой стороной (ость смещается вниз).

При переломе обеих ветвей лобковой кости в отличие от перелома одной из ее ветвей нижняя аппертура таза расширяет­ся, возникает выраженная гематома в области промежности. При переломе лобковой и седалищной костей клиническая кар­тина мало отличается от предыдущей, гематома распространяет­ся на ягодичную область.

У больных с задними вертикальными переломами заднего полукольца (подвздошная кость и крестец) задняя часть таза расширяется, таз суживается кпереди, в зоне перелома имеется большая гематома. При сдавливании и растягивании тазового кольца в зоне перелома выражена болевая реакция.

При переломах типа Мальгеня тазовое кольцо расходится в стороны и подвздошные кости поднимаются кверху. Больные, как правило, находятся в состоянии шока.

Лечение. Первая помощь при переломах костей таза — это профилактика болевого шока. Больного укладывают на спину, под ноги, согнутые в коленях, подкладывают валик и вводят обезболивающие средства. В основе лечебной тактики лежит принцип правильного восстановления анатомической целостности тазового кольца. Недостаточное восстановление приводит к тяжелой инвалидности. У женщин деформация таза может создать препятствия для нормального течения беременности и родов.

При переломах первой группы, когда не нарушена целост­ность тазового кольца, больного укладывают на кровать со щи­том, под колени помещают валик («положение лягушки»). Продолжительность постельного режима — 3—4 нед. При больших смещениях костных отломков показано оперативное лечение — фиксация оторванных фрагментов. При переломах крестца и копчика, если костные фрагменты смещены, производят одномо­ментное вправление, после чего назначают покой на 3—4 нед (рис. 161).

При переломах второй группы, т. е. с нарушением целостно­сти тазового кольца, костные фрагменты под влиянием тяги мышц смещаются кверху или в боковые стороны, что обусловливает асимметрию правой или левой половины таза и относитель­ное укорочение нижней конечности на стороне смещения. В этих случаях больного укладывают в гамачок, подвешенный к бал­канской раме (кости таза сводятся) и на 2 мес накладывают скелетное вытяжение за метафиз бедренной кости на стороне повреждения (низведение соответствующей половины таза) (рис. 162).

Осложненные переломы костей таза. Переломы костей таза могут осложняться повреждением мочевого пузыря или мочеис­пускательного канала. При внутрибрюшном разрыве мочевого пузыря моча попадает в брюшную полость, что клинически про­является болью в животе. Мышцы живота напряжены. Перкуторно в отлогих местах брюшной полости отмечается притупле­ние перкуторного звука. При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря моча распространяется в околопузырной клетчатке. Больной жалуется на выраженную боль внизу живота. Перкуторно над симфизом и по направлению к передне-верхним остям определяется притупление перкуторного звука («симптом бабоч­ки»). При катетеризации в том и другом случае, мочи выделяется мало. Она задерживается в брюшной полости или околопузыр­ной клетчатке.

Разрывы уретры бывают частичными и полными. Отмечают­ся резкая боль в области промежности и перкуторная тупость над лобком в связи с растяжением мочевого пузыря. Из наружного отверстия мочеиспускательного канала каплями выделяется кровь. В промежности и области мошонки образуется гематома. При катетеризации (делается только перед операцией) катетер не проходит в мочевой пузырь.

Для уточнения диагноза в мочеиспускательный канал вводят от 10 до 150 мл 20% раствора сергозина, кардиотраста или диодона, и делают рентгеновский снимок. При разрыве уретры контрастное вещество выходит за ее пределы, при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря — распространяется в околопузырной клетчатке, при внутрибрюшинном — в брюшной полости.

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря показаны лапаротомия (вскрытие брюшной полости), ушивание раны мо­чевого пузыря и введение постоянного катетера через мочеиспу­скательный канал в мочевой пузырь.

При внебрюшинном разрыве мочевой пузырь обнажают из надлобкового доступа, не вскрывая брюшной полости, ушивают и накладывают надлобковый свищ.

В случае разрыва уретры при общем хорошем состоянии боль­ного мочеиспускательный канал в зоне разрыва ушивают. В уретру вводят постоянный катетер. При тяжелом состоянии больного ограничиваются наложением надлобкового свища. Вос­становление уретры производят через ^l/₂—2 мес.

При разрыве влагалища наблюдается кровотечение из по­следнего. Диагноз уточняют при осмотре влагалища. Разорван­ный участок ушивают.

При разрыве прямой кишки выражена боль в промежности, в кале обнаруживается кровь, при ректороманоскопии — разо­рванный участок прямой кишки. Накладывают противоестественный задний проход на сигмовидную кишку и дренируют околопрямокишечную клетчатку из разреза около заднего про­хода.

При осложненных переломах костей таза наряду с осложнениями лечат переломы костей таза по указанной выше схеме.

Дата добавления: 2014-11-20