Медичне страхування 2 страница

Головна мета асистансу — негайне реагування в надзвичайних обста­винах, надання клієнтові моральної, медичної, а також технічної допомо­ги. Договір страхування може передбачати відповідальність страховика при потребі медичного транспортування хворого до найближчої або спеціалі­зованої лікарні; транспортування в країну проживання медичним супро­водом; репатріацію тіла застрахованого; дострокове повернення, екстре­ну стоматологічну допомогу тощо.

Правила страхування громадян, які виїздять за кордон не передбача­ють відшкодування витрат у разі лікування хронічних захворювань, про­тезування зубів. При укладанні договору страхування страхові компанії встановлюють максимальний розмір страхової суми, яка може бути вип­лачена застрахованому у разі настання страхового випадку і встановлю­ють розмір франшизи.

Страховий поліс з добровільного медичного страхування обумовлює обсяг надання медичних послуг, можливість вибору умов отримання ме­дичної допомоги тощо.

Страховик установлює ліміти оплати медичних послуг. Розмір страхо­вої суми може коливатися від 1 до 80 тис. дол. США залежно від програми медичного обслуговування, яку вибирає клієнт. Адже можна застрахува­тися на випадок екстреної невідкладної допомоги, а можна купити поліс, який забезпечить планове лікування в умовах стаціонару й оплату всіх не­обхідних медикаментів, матеріалів і послуг. Страховики звичайно пропо­нують кілька страхових медичних програм. Вартість медичної страховки на нашому ринку коливається від 0,9% до 18% страхової суми (все зале­жить від вибраної страхової програми, стану здоров'я страхувальника і та­рифної політики самої страхової компанії).

Страхові компанії України пропонують стандартні програми медич­ного страхування своїм клієнтам, які різняться набором послуг і ціною.

Програма поліклінічного обслуговування передбачає:

- амбулаторно-поліклінічну та консультативно-діагностичну медич­ну допомогу, в тому числі УЗД, рентген і томографію;

- хірургічні операції;

- виклик лікаря на дому і госпіталізацію;

- лікування в амбулаторних умовах і на дому;

- повну оплату медикаментів;

- видачу лікарняних листків, медичних висновків, довідок;

- повноцінне індивідуальне харчування з врахуванням лікувальної дієти.

Програма стоматологічної допомоги вміщує:

- стоматологічний огляд і консультацію;

- функціональну діагностику;

- анестизуючі маніпуляції;

- терапевтичну стоматологію (лікування гострої зубної болі);

- хірургічну стоматологію (в тому числі лікування загальних захворю­вань щелепно-лицевої частини);

- повну оплату медикаментів;

- протезування, яке зв'язане тільки з нещасним випадком.

Програма "швидка допомога "передбачає:

- виклик бригади недержавної швидкої медичної допомоги чи спец­іалізованої допомоги через диспетчерський центр;

- консультацію лікаря, встановлення первинного діагнозу, складан­ня програми невідкладної допомоги;

- надання швидкої і невідкладної медичної допомоги до госпіталізації;

- повну оплату необхідних медикаментів;

- проведення заходів щодо профілактики шоку та іншого загрозливо­го стану;

- госпіталізацію до лікувально-профілактичних закладів.

До програми "стаціонар" входять такі послуги:

- планова і екстренна госпіталізація (при наявності направлення дов­іреного лікаря);

- проведення діагностичних тестів, у т.ч. УЗД, рентген, томографію і лабораторне дослідження;

- лікування у стаціонарі терапевтичного, хірургічного профілю, відділення інтенсивної терапії;

- лікування у денних стаціонарах, повну оплату вартості медикаментів, анестезію, надання комфортної палати, три разове харчування;

- догляд молодшого і середнього медперсоналу;

- надання разового інструментарію;

- проведення фізіотерапії і ЛФК (за призначенням лікаря).

Розмір страхової суми залежить від обраної програми, в межах якої стра­хова компанія оплачує лікування свого клієнта. Страхова сума може коли­ватися від 1 тис. дол. до 80 тис. дол. США. При цьому тарифи у медичному страхуванні становлять від 3% до 10% страхової суми. Це зв'язано з тим, Що вартість якісної медичної допомоги досить висока, а обсяги медично­го страхування незначні і не дають змоги розподілити ризик великих зат­рат між великою кількістю застрахованих.

Договори добровільного медичного страхування здоров'я укладають­ся з юридичними особами та дієздатними фізичними особами у віці від 18 Років і гарантують організацію та фінансування медико-санітарної допо­моги певного переліку та якості.

Договори ДМС не укладаються з громадянами, які перебувають на об­ліку в наркологічних, психоневрологічних, туберкульозних, шкіровенерологічних диспансерах, центрах з профілактики та боротьби зі СНІДом; інвалідами І—III груп, осіб у віці до одного року та старше 60 років, якщо інше не передбачено договором страхування.

Медико-санітарна допомога може здійснюватися через асистуючу ком­панію, з якою страховик має договірні стосунки щодо обслуговування до­говорів ДМС у частині організації та фінансування медико-санітарної до­помоги в обсязі страхових медичних програм.

Страховим випадком вважається отримання застрахованою особою у закладі охорони здоров'я медико-санітарної допомоги у межах, передба­чених договором страхування, згідно з обраними програмами ДМС. Пе­релік видів такої допомоги визначається договором страхування або асис­туючою компанією.

Страховим випадком визнається звернення до медичного закладу та отримання застрахованою особою медико-санітарної допомоги під час дії договору страхування.

Страховик може відмовити у виплаті страхового відшкодування заст­рахованій особі у випадку її звернення до закладу охорони здоров'я, якщо має місце:

а) хвороба, яка є наслідком вживання застрахованою особою алкоголю, наркотиків, токсичних речовин і медичних препаратів без призначен­ня лікаря (за винятком випадків насильницького застосування таких ре­човин стосовно застрахованої особи третіми особами), самолікування;

б) хвороба або травма, які є наслідком:

- замаху на самогубство за винятком тих випадків, коли застрахована особа була доведена до такого стану офіційно підтвердженими протиправ­ними діями третіх осіб, навмисного спричинення собі тілесних ушкоджень;

- вчинення застрахованою особою навмисного злочину;

- перебування застрахованої особи у стані алкогольного, наркотич­ного, токсичного сп'яніння;

- спроби здійснення застрахованою особою дій, в яких правоохоронними органами встановлено склад лочину;

- управління застрахованою особою транспортним засобом у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння, а також добро­вільної передачі ним управління особі, яка перебувала у стані алкогольно­го, наркотичного або токсичного сп'яніння, а також особі, яка не мала прав водія відповідної категорії.

Крім того, страхове відшкодування не буде здійснюватися (якщо інше _; не передбачено договором страхування) у випадках:

- венеричних захворювань, СНІДу — незалежно від терміну виявлення (за винятком осіб, захворювання яких виникло в результаті виконання ними своїх професійних обов'язків і це передбачено договором страхування);

- особливо небезпечних інфекцій (віспа, чума, холера, сибірська ви­разка):

- алкоголізму, наркомани, токсикоманії — незалежно від терміну ви­явлення;

- оперативного втручання, пов'язаного з пересадкою органів;

- захворювань, пов'язаних з епідеміями, при введенні комплексу ка­рантинних заходів (за винятком ОРВІ);

- захворювання та травми, що є наслідком військових дій, заколотів, повстань, громадських заворушень, страйків, ядерного вибуху, а також радіації.

Страхова компанія має право відмовити у виплаті страхового відшко­дування, якщо застрахована особа отримала не передбачену договором страхування медико-санітарну допомогу або медико-санітарну допомогу у закладах охорони здоров'я, не передбачених договором страхування без попереднього погодження зі страховиком (асистуючою компанією). При цьому рішення про відмову у виплаті приймає експертна комісія страхо­вика на підставі висновків закладу охорони здоров'я.

Мінімальний термін укладання договору медичного страхування ста­новить один місяць.

Страхувальник для укладання договору страхування повинен подати письмову або усну заяву. Якщо страхувальником є юридична особа, яка хоче одночасно застрахувати кількох осіб, то до заяви обов'язково додається список застрахованих осіб.

На стадії подання заяви до страхової компанії на предмет укладання договору страхувальник на вимогу страховика повинен надати повну інформацію щодо стану здоров'я кожної особи, з якою укладається договір страхування.

Договір страхування складається у двох примірниках, які мають одна­кову юридичну чинність і зберігаються (по одному примірнику) у кожної зі сторін.

Дія договору страхування поширюється на територію, обумовлену до­говором страхування.

Розмір страхової суми визначається за згодою між страхувальником і страховиком при укладанні договору страхування. Для кожної програми ДМС страховик може встановити обмеження щодо розміру страхової суми.

Бувають випадки, коли застрахована особа отримала медико-санітар­ну допомогу в закладі охорони здоров'я, який не передбачений договором страхування та попередньо не узгодила із страховиком (асистуючою ком­панією), але сплатила вартість цієї допомоги або придбала лікарняні засо­би, приписані для лікування. Тоді страхова компанія або здійснює випла­ти в терміни, передбачені умовами договору, або відмовляється від випла­ти страхового відшкодування у ці терміни з обов'язковим письмовим обгрунтуванням причин відмови.

Якщо вирішено, що виплата буде здійснюватися, то після закінчення лікування застрахована особа надає страховику заяву про виплату та оригінали документів: рахунки закладу охорони здоров’я, документи, що підтверджують настання страхового випадку (первинна медична докумен­тація або витяг з історії хвороби із зазначенням профілю відділення, нозологій, перелік діагностичних процедур, лікувальних заходів, перелік лікарських препаратів із зазначенням форми випуску, дозування, а також термін і періодичність застосування, їх вартість). Розмір виплати розрахо­вується, виходячи з розміру фактичних витрат, попередньо узгоджених зі страховиком.

Якщо застрахована особа звернулася до закладу охорони здоров'я, з яким страховик має договірні відносини або до асистуючої компанії у разі захворювання чи нещасного випадку, то вона повинна пред'явити договір страхування (або документ, що підтверджує факт укладання договору стра­хування) і документ, що посвідчує особу, згідно з якими їй надається ме-дико-санітарна допомога.

При цьому застрахована особа має чітко дотримуватися приписів і при­значень лікарів, не порушувати режиму закладу охорони здоров'я, що надає таку допомогу.

Виплата страхового відшкодування здійснюється страховиком за умо­вами укладеного договору страхування через оплату медичному закладу або асистуючій компанії вартості наданої застрахованій особі медико-санітар-ної допомоги у зв'язку із настанням страхового випадку у межах страхової суми, визначеної договором страхування.

Заклад охорони здоров'я або асистуюча компанія має повідомити стра­хову компанію про настання страхового випадку протягом двох діб, за умо­ви, що інше не зазначено в конкретному договорі із закладом охорони здо­ров'я чи асистуючою компанією.

Виплата страхового відшкодування здійснюється, якщо є складений страховий акт відповідного зразка, а заклад охорони здоров'я, який надав застрахованій особі медико-санітарну допомогу оформив заяву про вип­лату та документи, що підтверджують настання страхового випадку: пер­винну медичну документацію або витяг з історії хвороби із зазначенням профілю відділення, нозологій, перелік діагностичних процедур, лікуваль­них заходів, перелік лікарських препаратів із зазначенням форми випуску, дозування, а також термін і періодичність застосування, їх вартість.

Звичайно, з метою уточнення і перевірки поданих даних, страховик має право перевірити надану інформацію та вимагати додаткових доку­ментів, що підтверджують факт настання страхового випадку і розмір вит­рат, а також направити до застрахованої особи лікаря-експерта з метою додаткового обстеження стану здоров'я.

Якщо у медичному закладі відсутні деякі необхідні препарати, матеріа­ли, то страховик повинен відшкодувати застрахованій особі вартість прид­баних медико-санітарних засобів згідно з рахунками (чеками) аптек чи фар­мацевтичних установ, або сплатити їх вартість фармацевтичній установі.

Загальна сума виплат щодо кожної застрахованої особи за одним або кількома страховими випадками не може перевищувати суми, встановле­ної договором страхування для цієї особи та/або страхової суми, встанов­леної договором страхування для відповідної програми ДМС.

Якщо з вини страховика виплата страхового відшкодування затри­мується, то за кожен день такої затримки сплачується пеня в розмірі, виз­наченому договором страхування або договором із закладом охорони здо­ров'я (асистуючою компанією), залежно від того, кому здійснюється вип­лата.

Договір страхування втрачає чинність у разі смерті застрахованої осо­би. Якщо страхувальник не сплатив страховий платіж або чергову частину страхового платежу у встановлений договором страхування термін, то стра­ховик надсилає йому вимогу про сплату. Якщо ж перший (або черговий) страховий платіж не був сплачений за письмовою вимогою страховика протягом 10 робочих днів з дня пред'явлення такої вимоги страхувальнику (якщо інше не передбачено умовами договору), то договір страхування вважається достроково припиненим.

Медичне страхування в зарубіжних країнах. Як свідчить досвід високо-розвинутих країн світу, у чистому вигляді приватної чи державної системи медичного страхування не існує. Наприклад, у США, витрати на охорону здоров'я оплачуються із державного бюджету, бюджету штатів, місцевих бюджетів, а також приватними страховими компаніями і самими пацієн­тами. Так, близько 74% населення покриваються приватним медичним страхуванням. Ті громадяни, які не можуть брати участі у приватному стра­хуванні, отримують медичне покриття за рахунок урядових програм "Медікейд" і "Медікер".

Медікейд – державна програма (фонд) у сфері охорони здоров'я, фор­ма державної участі в охороні здоров'я громадян країни, частина структу­ри соціального захисту населення. Вона заснована у 1965 р. і є основним джерелом медичного забезпечення для малозабезпеченого та бідного на­селення США. Введена у життя у вигляді розділу американського Закону про соціальне страхування. Доповнює державну програму Медікер. Меді­кейд знаходиться у юридичному й адміністративному віданні штатів, за­конодавчі збори і губернатори яких визначають, які саме категорії грома­дян можуть отримувати медичну допомогу за даною програмою.

Витрати за Медікейд спільно фінансуються федеральним урядом США і владою штатів. Федеральна частина фінансування обернено пропорцій­на середньому доходу на душу населення в даному штаті, тобто чим бідніший штат, тим більше він отримає коштів. Умови Медікейд встановлюються владою кожного штату самостійно. Отримання Медікейд не зв'язано з віком чи втратою працездатності заст­рахованим контингентом. Встановлюється мінімальний рівень доходів, який дозволяє отримувати пільги по Медікейду (для бідних), а також кри­терії обмежень (граничних лімітів) на оплату наданих медичних послуг. До застрахованого контингенту входять вагітні жінки, немовлята, діти до 6 років (із сімей, чиї доходи менше 133% офіційного рівня бідності) тощо. До бідних у США належать ті громадяни, чиї доходи нижчі від встановле­ної урядом кожного штату межі бідності. В системі Медікейд встановле­ний набір базових медичних послуг, до яких відносяться стаціонарне й ам­булаторне лікування, біохімічні лабораторні і рентгенологічні досліджен­ня та ін. У межах додаткових послуг штати компенсують витрати застрахованого контингенту на оплату виписаних лікарями ліків, окулярів, стоматологічної допомоги, лікуванні у стаціонарі психіатричного проф­ілю. Оплата медичних витрат лікувальним закладам за надання медичної послуги проводиться за цінами, які штат вважатиме розумними. При цьо­му звичайно використовують ретроспективний (сума платежів визначається після надання медичних послуг і базується на фактичних затратах лікуваль­ного закладу) і перспективний (сума платежів визначається раніше до мо­менту надання медичних послуг) методи виплат. Крім того, встановлюють фіксовані тарифи гонорарів лікарів, визначаючи мінімальну, середню і мак­симальну межу виплат за кожну процедуру чи послугу.

Медікер - федеральна державна програма (фонд) у сфері національної охорони здоров'я, форма державної участі в охороні здоров'я громадян країни, частина системи соціального страхування. Здійснюється разом з державною програмою Медікейд. У сучасному вигляді введена законом у 1965 р. Фінансову базу Медікер складають надходження соціального по­датку, який вноситься рівними частинами підприємцями і найманими пра­цівниками в розмірі 7, 65 % від заробітної плати, з якого 1,45 % (у деяких випадках 2,9 %) стягується у фонд.

Медікер орієнтована на оплату наданої медичної допомоги престарі­лим і людям, які втратили працездатність.

Право на Медікер мають особи, які досягли 65 років і отримують (або мають право отримувати) допомогу за соціальним забезпеченням чи за його еквівалентом, працівники залізничних доріг, а також особи, які пропра­цювали певну кількість років в урядових закладах США. Заявнику на Ме­дікер необхідний трудовий стаж від 5 до 10 років залежно від роду діяль­ності чи професії.

Програма Медікер складається із двох частин: лікарська допомога (А) і послуги лікуючого лікаря (В). Кожна частина має окремі траст-фонди, які гарантують застрахованому контингенту доступ у медичні стаціонари (частина А) і до лікуючих лікарів (частина В).

Частина А забезпечує страхове покриття, за яким оплачуються рахун­ки за перебування в лікарні, кваліфіковані медичні послуги на дому (після виписки із стаціонару) і в хоспісі (спеціалізованому медичному закладі, де забезпечується догляд і симптоматичне лікування для безнадійних хворих, переважно онкологічного профілю).

За рахунок Медікеру оплачуються препарати імунодепресантів після пересадки органів протягом 12 місяців (середня річна вартість складає по­над 5 тис. дол. при щоденному прийомі). Оплаті підлягають 12 пунктів ме­дичних і зв'язаних із ними послуг: перебування в палаті (2-4 чол.); харчу­вання, в тому числі спецдієта; використання спеціальних медичних інстру­ментів (наприклад, техніки інтенсивного лікування коронарних судин); звичайний медичний догляд; лікарські препарати на строк перебування у стаціонарі; лабораторні аналізи; вартість крові для переливання; рентген; медичне обладнання (наприклад, хірургічні перев'язочні матеріали); ви­користання операційної і післяопераційної палати; реабілітаційні послу­ги (фізіотерапія тощо).

У частині В компенсуються 5 видів лікарських послуг: лікарські, у тому числі послуги хірургів на дому, в лікарні, у кабінеті лікаря; амбулаторне ліку­вання при лікарнях і хірургічних центрах, клініках; амбулаторна фізіотера­пія; допомога у мовній патології, медична допомога на дому тощо. Разом з тим, у частині В за Медікером не оплачуються витрати застрахованого кон­тингенту за такими напрямами: протезування і лікування зубів, порожнини рота (десен, нервових закінчень); загальні медогляди, не зв'язані з якимось захворюванням; імунізація і вакцинація (за виключенням тих випадків, коли це необхідно у зв'язку з розвитком певної хвороби); повсякденний догляд за хворим, не пов'язаний з кваліфікованою медичною допомогою; звичайна перевірка гостроти зору і виписування рецепта на окуляри.

Частини А і В передбачають франшизу (звичайно 20 %), тобто власну участь страхувальника в оплаті наданих медичних послуг за розумними ціна­ми. Крім того, на пацієнта повністю покладаються додаткові витрати, зв'я­зані з підвищенням рівня комфортності (персональними зручностями).

Система страхування здоров'я у Швеції є інструментом, який стиму­лює соціально-економічну рівність. Вона дає можливість людям з низьки­ми доходами отримати медичні послуги на основі рівності з більш забез­печеними. До системи страхування через хворобу входить медичне і сто­матологічне страхування, допомоги батькам та власне по хворобі. Обов'язкове медичне страхування охоплює різні виплати, пов'язані з візи­том лікаря, стоматолога, лікування в лікарні тощо.

Пацієнт платить 90 крон (13 дол. США) за виклик лікаря додому, а вит­рати держави складають 400 крон на годину. При одночасній покупці ліків компенсуються всі витрати вище 65 крон, а для хронічних хворих і при хво­робах, які загрожують життю — повністю. Стоматологічна допомога на­дається дітям і молоді до 20 років безкоштовно.

У Франції система фінансування охорони здоров'я базується на кон­цепції медичного страхування. Тут існують кілька страхових програм, най­більшою з яких є загальна система соціального страхування, яка охоплює працівників за наймом у промисловості, торгівлі, державних службовців, студентів, інвалідів війни, вдів і сиріт війни, лікарів, які уклали угоди з агентством соціального страхування. Загальна чисельність, охоплених цією програмою становить 67 % населення. Інший вид програми здійснює стра­хування працівників за наймом у сільськогосподарському секторі й охоп­лює 18% населення. Існують інші програми, які поширюються на націо­нальне товариство залізничних доріг, торговий флот тощо.

В Австрії існують чотири системи державного страхування на випа­док хвороби: загальне страхування, яке охоплює більшу частину працюю­чих; страхування державних службовців і пенсіонерів; страхові програми для працюючих у системі торгівлі; страхування працівників лісового і сільського господарства. Крім того, поряд із державними системами стра­хування функціонують і приватні системи страхування здоров'я, що охоп­люють близько 70% дорослого населення.

У Швейцарії страхування здійснюється приватними страховими ком­паніями, кількість яких становить близько 1000. В Японії діють дев'ять про­грам медичного обслуговування, які повністю охоплюють все населення. Корпорації оплачують медичне страхування для четвертої частини насе­лення. Лікування працівників державних установ здійснюється за рахунок уряду. Всі медичні послуги мають свою ціну згідно зі спеціальною шка­лою, яку стандартизує уряд. Для амбулаторних медичних послуг їхня вартість може коливатись від дня, тижня, часу дня, а також від кількості залученого до лікувального процесу персоналу.

Різноманітність програм медичного страхування дозволяє охопити послугами медичного страхування практично все населення країни і най­краще задовольнити потреби у медичному обслуговуванні.

Питання для самоперевірки

1. Охарактеризуйте особливості проведення особистого страхування в Україні.

2. Дайте характеристику страхування життя. Назвіть його основні види.

3. У чому полягає суть змішаного страхування життя?

4. Які існують особливості при проведенні страхування дітей?

5. Опишіть порядок проведення страхування ренти.

6. Який порядок здійснення пенсійного страхування?

7. Розкрийте зміст проведення обов'язкового особистого страхування від нещасних випадків.

8. Які категорії населення відносяться до обов'язкового особистого страхування від нещасних випадків на транспорті?

9. Назвіть умови і проблеми проведення обов'язкового і добровільно­го медичного страхування в Україні.

10. Дайте порівняльну характеристику проведення медичного страху­вання в Україні і в деяких зарубіжних країнах.

Дата добавления: 2014-11-20