Экстренное неирургическое лечение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода

Клинические проявления портальной гипертензии.

1. Печеночная энцефалопатия. Подразделяется на острую и хроническую Является вторичным проявлением к развившимся порто- системным коллате-ралям и печеночной недостаточности. Считается, что связана с накоплением аммиака в центральной нервной системе, но данный факт не является достоверно доказанным.

2. Желудочно-кишечное кровотечение. Чаще всего из варикозно- расширенных вен пищевода и желудка и сопровождается нарушениями в системе коагуляции,

3. Асцит. Является вторичным к печеночной синусоидальной гипертензии, гипоальбуминэмии и гиперальдестеронизму.

4. Развитие венозных коллатералей (не варикоз пищевода и желудка! Наиболее часто коллатерали развиваются в прямой кишке (геморроидальные узлы) и параумбиликальной области («голова Медузы»).

5. Пониженный питательный статус. Чаще всего развивается на фоне алкогольного цирроза печени.

6. Спленомегалия.

7. Сильнейшие боли в брюшной полости, ацидоз, лейкоцитоз. Подобные клинические проявления развиваются при венозной мезентериальной гангрене. на фоне острого портального венозного тромбоза. Чаще всего подобные случаи являются летальными.

САМЫМ ОПАСНЫМ ОСЛОЖНЕНИЕМ И КЛИНИЧЕСКИМ ПРОЯВЛЕНИЕМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ЯВЛЯЕТСЯ КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ВАРИКОЗНО- РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА!

Общие принципы лечения кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в том числе реанимационные мероприятия (Описано в разделе лечения острых кровотечений из верхних отделов желудочно- кишечного тракта),

2. Экстренная эзофаго- гастродуоденоскопия (ЭГДС), Выполняется сразу же после того, как пациент стабилизирован и в состоянии перенести данную процедуру, ЭГДС выполняется для определения источника кровотечения и определения наличия варикозно- расширенных узлов. Следует помнить, что;

Причина кровотечения у цирротических больных, варикоз вен пи­щевода - 20-50%, эрозивный гастрит - 20-60%, пептическая язва -6-19%, синдром Мэллори- Вейса - 5-18%. о 8% больных имеют минимум два источника кровотечения.

3. Специфические мероприятия, выполняемые для остановки кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, с Эндоскопическая скл еро терапия: В настоящее время является наиболее предпочтительным методом не хирургического лечения острого кровотечения в высокоспециализированных медицинских центрах. Выполняется с помощью гибкого эндоскопа. Специальные склерозирующие вещества на маслянистой основе или спирту вводятся интра вазальна или пара вазально, тем самым происходит тромбирование вены и сдавленно ее из вне - ниже точки кровотечения. Временная остановка кровотечения достигается у 80% больных. Вероятность развития серьезных осложнений с дальнейшим летальным исходом при выполнении данной процедуры достигает 10-20%.

Эндоскопическое лавирование. Очень сходный метод с эндоскопи­ческим склерозированием. Однако вместо химического склерози-рующего вещества используются специальные резиновые кольца, которые с помощью эндоскопа «надеваются» на точку кровотечения из варикозно- расширенной вены. Частота осложнений значительно ниже. чем при склерозировании, и летальность при этой манипуляции составляет около 3%. Длительно действующие нитраты

Вазопрессин (терлипрессин). Данный препарат является потенциальным вазоконстрик-гором снижающим портальное венозное давление. В равной степени эффективен при внутриартериальном или внутривенном введении Действует кратковременно и используется только для временной остановки кровотечения. Таким образом не оказывает существенного влияния на выживаемость у этой группы больных.

Тампонада варикозных вен с помощью зонда Сенгстакена - Блэкмора. Зонд вводится через нос в желудок с эвакуацией имеющегося в нем содержимого с одновременным раздуванием желудочного, а затем пищеводного баллонов для механического прижатия имеющихся кровоточащих варикозных узлов. При использовании данного зонда останова кровотечения достигается у 35% больных Однако после сдувания баллонов кровотечение как правило возобновляется. У значительного числа больных развивается пневмония из-за недостаточной эвакуации секрета над верхним, пищеводным баллоном. Осложнением установки зонда и раздуванием баллонов может быть пролежень и даже разрыв пищевода. Продолжительность постановки зонда не должна превышать 48 часов.

Использование аналогов соматостатина (препараты типа «Сандостатин»).

4. Экстренное хирургическое печение активного кровотечения из вари-козно расширенных вен пищевода.

При несостоятельности не хирургических мероприятий для остановки острого варикозного кровотечения, особенно с тенденцией к развитию стойкой гипотензии, требует выполнение экстренного оперативного вмешательства.

В данной ситуации врач обязан придерживаться определенных правил так как данное патологическое состояние сопровождается высокой послеоперационной летальностью, Поэтому:

1. Необходимо принять решение о выполнении экстренного оперативного вмешательства. Если продолжается кровотечение на фоне переливания 5 и более единиц крови в течении 24 часов с начала лечения. о вероятность летального исхода резко возрастает на фоне переливания 10 и более единиц крови, за счет сепсиса и коагулопатии.

2. У данной группы больных следует тщательно оценивать противопоказания к оперативному вмешательству.

§ Пневмония

§ Выраженная энцефалопатия

§ Тяжелая коагулопатия

§ Алкогольный гепатит

§ Тяжелая печеночная недостаточность

3. Врач должен выбрать тип оперативного вмешательства. Экстренный портокавальный шунт. Лигирование варикоза.

4. При принятие решения об оперативном лечении следует учесть вероятность кровотечения из других источников (не варикоза). Это должно быть определено до выполнения оперативного вмешательства.

Дата добавления: 2014-11-20