Тактика и объем помощи при повреждениях органов брюшной полости в ЦРБ

Тактика и объем помощи при повреждениях органов брюшной полости в участковой больнице и врачебной амбулатории

1. Правила транспортировки такие же, как и в условиях ФАПа.

При наличии артериальной гипотонии в\в введение жидкостей обязательно, необходимо их введение и при других симптомах шока, независимо от уровня кровяного давления, для этих целей используются декстраны (полиглюкин, реополиглюкин – 15–20 мл/кг за 20–30 минут), физиологический раствор хлористого натрия или другие полиионные растворы (дисоль, трисоль, ацесоль, квинтасоль, рингер-лактат) со скоростью 30–40 мл/кг/час, инфузию необходимо проводить в течение всего времени транспортировки

1. Ребенок на носилках доставляется в операционную, где ему при среднетяжелом и тяжелом состоянии под общим обезболиванием катетеризуется центральная вена для проведения инфузионной терапии и обязательна катетеризация мочевого пузыря для контроля за диурезом.

2. При наличии симптомов шока измеряется ЦВД и проводится стартовая инфузия жидкости (физ.раствор) со скоростью 1 мл/кг в минуту в течение 10 мин с последующим измерением ЦВД; сохранение отрицательного ЦВД после 2‑х таких циклов косвенно подтверждает наличие внутреннего кровотечения.

3. При тяжелом шоке с артериальной гипотонией, больной одновременно с катетеризацией венозного русла переводится на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции, дальнейшая работа с вазоактивными препаратами, ангиопротекторами, гормонами, антиферментными и т.д. изложены в разделе «Острая кровопотеря, гиповолемический шок».

4. При подозрении на травму полого органа (если состояние больного позволяет) производится обзорная рентгенография органов брюшной полости, позволяющая выявить свободный газ под диафрагмой. Отсутствие последнего не дает право исключить травму желудка и кишечника, поэтому надо ориентироваться на имеющуюся у ребенка клиническую картину (наличие перитонита или отсутствие его).

5. Для диагностики внутрибрюшного кровотечения используется (при отсутствии лапароскопической техники) методика «шарящего катетера».

Техника методики «шарящего катера» следующая. Под общим обезболиванием (масочный, в/в или комбинированный наркоз) на 2 см ниже и слева от пупка накладываются две держалки за кожу, подкожную клетчатку и апоневроз наружной косой мышцы живота. За держалки передняя брюшная стенка приподнимается вверх и между ними тонким троакаром (после рассечения кожи скальпелем) прокалывается передняя брюшная стенка до ощущения «провала». Стилет извлекается, и в брюшную полость вводится катетер, через который нагнетается до 200–400 мл физиологического раствора – в зависимости возраста. Наличие окрашенной жидкости свидетельствует о внутрибрюшном кровотечении, что является основанием для хирургического вмешательства.

6. Предоперационная подготовка у больных с травматическими повреждениями паренхиматозных органов должна быть кратковременной и включать в себя борьбу с шоком и анемией; при угрожающих жизни кровотечениях оперативное вмешательство проводится безотлагательно на фоне заместительной терапии; при наличии у ребенка запущенного перитонита в результате травмы полого органа показана кратковременная предоперационная подготовка в течение 1,5–2 часов (см. раздел «Аппендикулярный перитонит»).

7. Анестезия – эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами. Основные требования соответствуют таковым при перитоните. Если операция выполняется на фоне шока, с целью гемостаза или декомпрессии, то индукцию лучше проводить сочетанием ГОМКа(natrii oxybutyras) и кетамина(ketaminum) необходимо исключить применение барбитуратов, фторотана(phthorothanum). Поддержание аналгезии обеспечивается фентанилом (phentanilum). Дроперидол(droperidolum) и диазепамы(diazepam) могут применяться только при купированной артериальной гипотонии. Потенцирование закисью азота допустимо, если нет выраженной анемии и гипотонии.

8. При травмах паренхиматозных органов показана верхнесрединная лапаротомия, объем оперативных вмешательств должен быть максимально органосохраняющим: при небольших линейных разрывах селезенки без травмы сосудистой ножки целесообразно их ушивание с тампонадой сальником, а не спленэктомия. Следует помнить, что помимо одномоментных повреждений печени и селезенки, возможны и двухмоментные травмы, наблюдаемые при подкапсульных гематомах: по мере увеличения гематомы капсула растягивается, а затем рвется, что сопровождается тяжелым, подчас смертельным кровотечением. Этот период может продолжаться от нескольких часов до нескольких суток, поэтому этих больных надо оперировать в латентном периоде, не дожидаясь угрожающего для жизни кровотечения. При оперировании ребенка с травмой паренхиматозных органов необходима тщательная ревизия всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При разрывах поджелудочной железы необходимо произвести экономное иссечение нежизнеспособных тканей с наложением швов на капсулу и подведением к месту повреждения тампона и дренажной трубки. При обширных размозжениях выполняется резекция железы с перитонизацией ее культи и созданием хорошего оттока панкреатического сока в рану.

9. При травме полого органа показана срединная лапаротомия с ревизией органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При отсутствии перитонита ушивание дефектов производится по обычной методике. При наличии перитонита ушиванию подлежат повреждения желудка, 12-перстной кишки и начального отдела толстой кишки, при этом отводящий участок кишечной трубки ушивается наглухо, а из приводящих формируется терминальная илеостома.

10. При проведении хирургического вмешательства на фоне шока, необходима продлённая ИВЛ до полной стабилизации гемодинамики.

11. Для решения вопроса об анестезиологической и хирургической тактике у больных с травмами органов брюшной полости (при необходимости) следует связаться с соответствующими службами ОДКБ.

12. При осложненном послеоперационном периоде необходимо вызвать «на себя» бригаду (хирург и анестезиолог) из ОДКБ или транспортировать ребенка в ОДКБ. Вопрос о транспортировке таких детей решается только после предварительной консультации.

13. Повторные операции в условиях ЦРБ не производятся. При возникновении в их необходимости вызываются анестезиолог и хирург ОДКБ.

Дата добавления: 2014-11-20