Формы нарушения гемостаза

План.

Лекция № 17-18

Лечение хронических лейкозов.

Радикальных методов терапии хронического лимфолейкоза нет. На ранней стадии болезни при стабильном лейкоцитозе (не превышающем 20-30.10⁹/л лечение не проводят. Показано наблюдение, периодически (раз в 3-6 мес.) контроль анализа крови. Критерий спокойного течения болезни – длительный период удвоения лейкоцитов, отсутствие лимфоденопатии.

Показания к началу лечения: появление В- симптоматики (лихорадка, похудание, потливость, в отличие от отсутствия этих признаков, что обозначается А-симтоматикой), нарастание лейкоцитоза до 50*10⁹/л. и выше, увеличение лимфоузлов, появление гепатоспленомегалии, аутоиммунных феноменов, учащеие и тяжесть инфекционных осложнений, трансформация в злокачественную лимфоидную опухоль.

- Специфическая химиотерапия.

а* Глюкокортикоиды.

Монотерапия глюкокортикоидами при ХЛЛ показано только в случаях тяжелых аутоиммунных осложнений, поскольку они усугубляют имеющийся иммунодефицит и могут стать причиной септических осложнений.

б* Химиотерапевтические средства (например хлорамбуцил, циклофосфамид). Используют при прогрессирующей опухолевой и пролимфоцитарной формах.

в* Лучевая терапия.

г* Спленэктомия -один из основных методов купирования панцитотопении- показана при аутоиммунных осложнениях. Служит методом выбора при аутоиммунных осложнениях, служит методом выбора при селезеночной форме ХЛЛ.

д* Сопроводительная терапия.

Лечение при хроническом миелолейкозе.

Лечение при ХМЛ начинают после установления диагноза и обычно проводят амбулаторно.При отсутствии симптомов на фоне стабильного лейкоцитоза, не превышающего 40-50*10⁹/л, применяют гидроксимочевину или бисульфан до достижения содержания лейкоцитов в крови 20*10⁹/л.

При значительной спленомегалии проводят облучение селезенки.

При выраженной симптоматике используют комбинации препаратов, применяемых при острых лейкозах:

- винкристин и преднизолон, цитарабин (цитозар) и даунорубицин. В начале терминальной стадии иногда эффективен – митобронитол (миелобромол).

В настоящее время при терапии ХЛЛ предложен новый препарат – блокатор мутантной тирозинкиназы (Р210)- Гливека.

Трансплантация стволовых клеток крови или красного костного мозга, проводимая больным моложе 50 лет в I стадии заболевания, в 70% случаев приводит к выздоровлению.

Тема: «Патофизиология системы гемостаза».

1. Понятие «система гемостаза», типы.

2. Формы нарушения гемостаза.

1) «Понятие система гемостаза», типы.

* Система гемостаза – это совокупность функционально-морфологических и биохимических механизмов, обеспечивающих, с одной стороны, сохранение жидкого состояния крови, а с другой –предупреждение и остановку кровотечения путем поддерживания структурной целостности стенок сосудов и быстрого тромбирования последних при повреждениях.

Функционально- морфологическими и биохимическими компонентами системы гемостаза являются:

1.Сосудистая стенка (в первую очередь интима и базальная мембрана).

2.Клетки крови (тромбоциты).

3.Ферментные системы крови: - свертывающая, противосвертывающая, калликреиновая, фибрионолитическая.

Механизмы гемостаза при повреждении сосудов разных калибров значительно различаются.

Выделяют 2 типа гемостаза:

1. Сосудисто-тромбоцитарный (микроциркуляторный, первичный) гемостаз при повреждении мелких сосудов d=до 100 мкм. При этом образуется тромбоцитарный (белый тромб).

2.Коагуляционный (макроцикуляторный, вторичный) гемостаз, заключающийся в образовании фибриного сгустка (красного тромба) при повреждении артерий и вен.

Механизм сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

После поврежедения мелких сосудов наступает их кратковременный спазм, что ограничивает потерю крови. Такой спазм обусловлен как раздражением вазоконстрикторов повреждающим фактором, выбросом адреналина и норадреналина, так и действием иных биологически активных веществ (серотонин, тромбоксан А₂ и др.), выделяемых из тромбоцитов.

В результате он поддерживается в течение 2-3 минут (вторичный спазм)

.Одновременно в зоне повреждения наступает активация тромбоцитов, их адгезия и агрегация с последующей ретракцией тромбоцитарной пробки. Этот механизм останавливает кровотечение за 2-3 минуты.

В тромбоцитах содержится около 20 факторов,необходимых для гемостаза.

Основные из них: фактор Виллебранда, фибриноген, фактор 3-тромбоцитарный тромбопластин, фактор XIII(фибриназа), тромбостеин – комплекс контрактильных белков.

Фазы активации тромбоцитов.

Процесс активации тромбоцитов протекает в 3 фазы:

1. Фаза индукции, заключающаяся в стимуляции процессов, протекающих на мембране при взаимодействии рецепторов тромбоцитов (гликопротеиды I-IV) с различными веществами (АДГ, тромбин, коллаген базальной мембраны, адреналин, серотонин, тромбоксан А₂, плазменный фактор агрегации тромбоцитов.

2. Фаза трансмиссии – передача возбуждения с мембраны на внутриклеточные структуры, что сопровождается сокращением контрактильных белков и тромбоцита.

3.Фаза специфических реакций -изменение формы тромбоцитов, их адгезия, агрегация, секреция и высвобождение из тромбоцитов различных веществ, ретракция тромбоцитарной пробки.

*Общий механизм коагуляционного (вторичного) гемостаза.

Остановка кровотечения при повреждении крупных сосудов происходит, в основном, за счет изменения активности систем, входящих в коагуляционный гемостаз.

К ним относятся:

1. Система свертывания крови, состоящая, в первую очередь, из плазменных факторов свертывания и определяющая образование фибринового сгустка.

2. Противосвертывающая система, ограничивающая время свертывания крови.

3. Фибринолитическая система. Разрушает образовавшийся фибрин, тормозит образование новых порций фибрина.

4. Калликреин- кининовая система, участвующая в активации свертывающей и фибринолитической системы.

Таким образом, коагуляционный гемостаз возможен только при условии повышения активности системы свертывания крови при неизмененной активности противосвертывающей и фибринолитической системы.

* Как протекает коагуляционный гемостаз?

Образование простого тромба протекает в 4 стадии (фазы):

-1.фаза- образование активной протромбиназы;

-2.фаза- образование активного тромбина;

-3.фаза- образование фибрина и сгустка крови;

-4.фаза- посткоагуляционная.

Первые 3 фазы делятся 5-10 минут при t-37⁰С.

Четвертая фаза включает в себя ретракцию, фибринолиз и протекает 30-60 мин.

Имеется два механизма формирования протромбиназы и запуска процесса свертывания крови - внешний и внутренний.

Внешний механизм запускается поступлением из разрушенных клеток в кровь тканевого тромбопластина с последующей активацией фактора VII и образованием комплекса 1, состоящего из тканевого тромбопластина, ионов Са⁺⁺ и активной формы фактора VII.

Затем активируется фактор X и формируется протромбиназная активность.

Пусковым фактором внутреннего механизма коагуляции является фактор XII (Хагемана), активация которого происходит при его контакте с чужеродной поверхностью (коллаген), либо путем его ферментативного расщепления протеазами (калликреин, плазмин).

При этом образуется комплекс 1а, состоящий из активного фактора Хагемана и фактора XI.

Фактор XIа, предшественник тромбопластина плазмы, активирует фактор IX.

Последний вместо с АГГ-А (антигемофильный глобулин,фактор VIII-К) фиксируется на мембранах клеток крови и формирует комплекс -2, который является активатором фактора Х.

Активный фактор Х формирует протромбиназную активность по внутреннему механизму.

Все эти процессы протекают с участием ионов Cа⁺⁺ на мембранах клеток (тромбоциты, эритроциты, эндотелиоциты), играющих роль матриц.

Активированный фактор Ха сам по себе обладает слабой протробиназной активностью, но в комплексе с фосфолипидами мембран и фактором Vа (комплекс -3) она резко повышается почти 300 тыс.раз.

* Во- вторую фазу свертывания крови под влиянием протромбиназы происходит протеолиз протромбина и образуется тромбин.

* В третью фазу тромбин переводит фибриноген в фибрин. Причем, вначале образуется фибринмономерные структуры, из которых в последующем формируются протофибриллы, а затем волокна фибрина. Затем фибриназа (фактор XIII) превращает фибрин-полимер из легко растворимой фибринолизином формы (фибрин S) в плохо растворимую (фибрин I). Между нитями фибрина задерживаются эритроциты и тромбоциты, которые придают сгустку красный цвет- красный тромб.

В дальнейшем фибриновый сгусток подвергается уплотнению, ретракции при участии комплекса контрактильных белков тромбоцитов (актина и миозина). Для этого необходимы ионы Мg⁺⁺ и большое количество молекул АТФ, которые поставляются тромбоцитами.

Все нарушения гемостаза по клиническим проявлениям подразделяют на:

А. Геморрагические диатезы, характеризующиеся кровоточивостью в результате врожденной или приобретенной недостаточности коагуляционного, тромбоцитарного или сосудистого компонентов системы гемостаза.

Б. Тромбофилические состояния, связанные с чрезмерной активностью гемостатических механизмов (коагуляционных,тромбоцитарных,сосудистых) со склонностью к тромбозам и тромбоэмболиям.

В. Тромбогеморрагический синдром – приобретенные нарушения гемостаза, при которых чрезмерно активный процесс диссеминированного внутрисосудистого свертывания сочетается с кровоточивостью (ДВС-

синдром).

Как классифицируют геморрагические диатезы по патогенезу?

По патогенезу выделяют 3 группы геморрагических диатезов.

1 группа вазопатии (ангионатии)- геморрагические диатезы, обусловленные нарушением свойств стенки сосуда.

Причины и механизмы развития основных форм вазопатий.

К геморрагическому диатезу сосудистого генеза(вазопатии) приводят нарушения строения стенки сосуда, ее проницаемости, эластичности, резистентности и сократимости. Такие нарушения могут быть наследственными и приобретенными.

При наследственных вазопатиях, как правило, нарушено развитие соединительной ткани стенки сосудов, что приводит к резкому утончению стенок мелких сосудов с образованием расширений и аневризм. Участки сосудистой стенки могут состоять из одной эндотелиальной выстилки. Эктазии могут разрываться, приводя к кровотечениям. Подобная патология получила название телеангиоэктазии (болезнь Рандю-Ослера).

Приобретенные нарушения сосудистой стенки чаще являются результатом асептического воспаления, вызванного появлением циркулирующих иммунных комплексов и активацией системы комплемента, которые повреждают эндотелий микрососудов и приводят к микротромбоваскулиту.

Блокада микроциркуляции и дистрофия стенки сосудов (вплоть до некроза) приводят в последующем к геморрагиям (болезнь Шейнлейн-Геноха). Такая патология по клинике похожа на ДВС- синдром. Приобретенная кровоточивость сосудистого генеза возникает и при гиповитаминозе С, при котором, в частности, нарушен синтез коллагена, что ведет к снижению эластичности сосудистой стенки, увеличению ее проницаемости, уменьшению способности тромбоцитов к агрегации.

2 группа- тромбоцитопении и тромбоцитопатии - геморагические диатезы, обусловленные изменением (уменьшением) количества или функциональных свойств тромбоцитов крови.

Причины и механизмы тромбоцитопении.

К снижению количества тромбоцитов в крови ниже 150-10⁹/ _л. (тромбоцитопении) могут приводить:

1) Угнетение мегакариоцитарного ростка и уменьшение количества мегакариоцитов в костном мозге (амегакариоцитарные тромбоцитопении). Это наблюдается при: аплазии костного мозга, действии ионизирующей радиации, цитостатических препаратов, химических и инфекционных токсических веществ, при вытеснении мегакариоцитарного ростка другим бурно пролиферирующим ростком костного мозга (лейкоз).Обычно такие тромбоцитопении сочетаются с анемией и лейкопенией.

2) Разрушение тромбоцитов в крови иммунными механизмами (ауто, гетеро- и изоиммунные) или механическое повреждение тромбоцитов (спленомегалия, гемангиомы и др.).

3) Повышение потребления тромбоцитов при тромбозах, ДВС- синдроме.

Последние две формы тромбоцитопений обычно сопровождаются компенсаторным увеличением мегакариоцитарного ростка костного мозга (мегакариоцитарные тромбоцитопении).

4). Наследственные формы тромбоцитопений, связанные с генетически детерминированным нарушением синтеза тромбоцитопоэтинов и нарушением активности ферментов цикла Кребса в мегакариоцитах.

Основные патогенеческие формы тромбоцитопатий.

Все тромбоцитопатии по патогенезу разделяют на 3группы.

1). С преимущественным нарушением механизма адгезии тромбоцитов к сосудистой стенке. Как известно, фактор Виллебрандта (VIII-ФВ), который вырабатывается эндотелиальными клетками, играют важную роль в адгезии тромбоцитов, имеющих к нему специальный рецентор-ГП-1.Наследственный дефицит фактора Виллебранда в эндотелиоцитах снижает адгезию к ним тромбоцитов и нарушает тромбоцитарно - сосудистый гемостаз, что приводит к кровоточивости (болезнь Виллебранда). Возможен и другой наследственный дефект -отсутствие в самих тромбоцитах специального рецептора (ГП-1) к фактору Виллебранда, что также нарушает адгезию (болезнь Бернара-Сулье).

2). С преимущественным нарушением агрегации тромбоцитов – при наследственных дефектах, характеризуется отсутствием в их мембране гликопротеинов II и Ш, необходимых для взаимодействия со стимуляторами агрегации –АДФ, тромбоксаном, тромбином. Подобный дефект также приводит к кровоточивости (болезнь Гланцмана).

3). С преимущественным нарушением накопления, хранения и освобождения из гранул тромбоцитов факторов гемостаза. Обычно такие нарушения связаны с наследственными дефектами и уменьшением количества:

а) плотных дельта гранул. При этом страдает накопление и выделение АТФ,АДФ, серотонина, адреналина, гистамина, необходимых для адгезии, агрегации тромбоцитов и реакции высвобождения;

б) Альфа-гранул. При этом нарушается выделение фибриногена, антигепаринового фактора 4, тромбоцитарного фактора, антиплазмина.

? Каков механизм кровоточивости при тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях.

Снижение количества тромбоцитов в крови (ниже 30*10⁹/_л), а также тромбоцитопатии резко ограничивают возможность образования тромбоцитарной пробки при повреждении мелких сосудов и, тем самым, нарушают тромбоцитарный гемостаз. Кроме того, тромбоцитопения сопровождается уменьшением выделения вазоактивных веществ: адреналина, серотонина, дофамина, обеспечивающих спазм сосудов, а также фактор, необходимый для нормального свертывания крови: фактор -3, фактор-4 (антигепариновый) антиплазмин, контрактильные белки и др. Поэтому тромбоцитопении и тромбоцитопатии лимитируют и коагуляционный гемостаз.

3 группа. Коагулопатии – геморрагические диатезы, связанные с нарушением процесса свертывания крови.

Дата добавления: 2014-11-20