Хронический лимфолейкоз

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) — лимфопролиферативное заболевание, при котором наблюдается повышенное образование морфо­логических зрелых лимфоцитов, являющихся субстратом опухоли.

Однако эти лимфоциты функционально неполноценны, что проявля­ется в нарушении иммунной системы, повышенной склонности к аутоим­мунным реакциям и инфекционно-септическим заболеваниям.

ХЛЛ — наиболее часто встречающийся в практике врача лейкоз; он составляет 30 % от числа всех лейкозов человека. В 95 % случаев ХЛЛ имеет В-клеточное происхождение и только в 5 % случаев Т-клеточное. ХЛЛ никогда не встречается у детей, большинство больных — пожилые люди, при этом мужчины болеют в 2 раза чаще женщин. Имеется наслед­ственно-конституциональная предрасположенность к заболеванию.

Этиология. В происхождении ХЛЛ большое значение имеют наследст­венная предрасположенность и нарушения иммунологической реактивности. Источник опухоли — клетка-предшественница лимфопоэза. В большинстве случаев субстратом опухоли являются В-лимфоциты, однако в ряде случа­ев — Т-лимфоциты и 0-лимфоциты.

Патогенез. Выделяют следующие патогенетические особенности ХЛЛ:

1) отсутствуют признаки опухолевой прогрессии (большая редкость
властного криза в терминальной фазе);

2) нет выраженного морфологического атипизма опухолевых клеток
или он встречается крайне редко при так называемом волосатоклеточном
лимфолейкозе, протекающем злокачественно;

3) нет хромосомных аномалий — цитогенетического критерия злока­
чественности;

4) отсутствует связь с мутагенными факторами (в частности, с иони­
зирующей радиацией);

5) болезнь развивается в определенных этнических группах, имеет
наследственно-семейный характер; чаще болеют пожилые мужчины;

6) выявляются расстройства иммунитета (гуморального и клеточ­
ного).

Классификация. В развитии заболевания выделяют три стадии.

• Начальная — умеренная лимфаденопатия, умеренное увеличение
селезенки, характерные изменения периферической крови и костно­
го мозга (лимфоидная пролиферация).

• Развернутая (выраженные клинико-гематологические проявления) —
лимфаденопатия, спленомегалия, типичные изменения перифери­
ческой крови и костного мозга, иммунные нарушения.

• Терминальная — истощение, рефрактерность к проводимой тера­
пии, развитие осложнений, выраженная анемия, значительное уве­
личение лимфатических узлов и селезенки.

Кроме указанной стадийности заболевания, выделяют следующие кли­нические варианты ХЛЛ: доброкачественную и прогрессирующую формы болезни. При доброкачественной форме отмечают незначительное увеличе­ние числа лимфоцитов в крови, очаговый (не диффузный) рост лимфоид-ной ткани в костном мозге, невысокое содержание пролимфоцитов. При прогрессирующей форме количество лимфоцитов в крови резко увеличено, в костном мозге имеется диффузная лимфоидная пролиферация.

В зависимости от особенностей клинической картины болезни выде­ляют следующие варианты ХЛЛ [Воробьев А.И., 1994]:

• опухолевый (периферические лимфатические узлы резко увеличе­
ны, плотные, малоподвижные, резко выступают над поверхностью
кожных покровов);

• селезеночный — в клинической картине доминирует значительное
увеличение селезенки, не свойственное ХЛЛ;

• костномозговой — все изменения (лимфоидная гиперплазия) лока­
лизованы в костном мозге, лимфаденопатия и спленомегалия прак­
тически не выражены;

• «волосатоклеточный» ХЛЛ — при микроскопическом исследовании
определяются лимфоциты с отростками протоплазмы в виде нитей
(«волос»).

Подобное классифицирование позволяет более четко индивидуализи­ровать больных, а также определять рациональную тактику лечения.

Клиническая картина. В клинической картине выделяют два боль­ших синдрома.

Лимфопролиферативный, обусловленный лимфаденопатией, сплено-мегалией и лимфоидной пролиферацией костного мозга:

а) общие симптомы, обусловленные интоксикацией, разрастаниями
лейкозных клеток в костном мозге, селезенке (кожный зуд, лихорадка,
потливость, боли в костях, селезенке и печени);

б) увеличение селезенки и печени;

в) лейкемические инфильтраты в коже (лейкемиды);

г) симптомы, связанные с увеличением регионарных лимфатических
узлов (медиастинальных, мезентериальных);

д) характерные изменения в костном мозге и периферической крови.

Синдром осложнений:

а) гнойно-воспалительных;

б) аутоиммунных (аутоиммунная гемолитическая анемия).

Различная выраженность синдромов на тех или иных стадиях болезни, вариант течения ХЛЛ определяют разнообразную клиническую картину. Все это приводит к тому, что на одних и тех же этапах диагностического по­иска у больных ХЛЛ можно получить самую разнообразную информацию.

На I этапе диагностического поиска можно не получить никакой информации в начальной стадии развития болезни.

Однако больные обычно достаточно рано сообщают об увеличении поднижнечелюстных и шейных лимфатических узлов, затем подмышеч­ных и паховых. Прогрессирование болезни приводит к их дальнейшему увеличению, что доставляет известные неудобства больному, точно так же, как и тяжесть в левом подреберье, обусловленная увеличением селе­зенки. Повышение температуры тела, потливость, снижение массы тела, носовые кровотечения, подкожные геморрагии — все эти симптомы появ­ляются в развернутой клинико-гематологической стадии болезни. По­вышение температуры тела с преходящей желтухой обычно свидетельству­ет о развитии аутоиммунного гемолитического криза.

Ухудшение общего состояния (повышение температуры тела, появле­ние кашля с выделением мокроты, болей в боку) возможно и при развитии легочных осложнений. Наконец, сведения, сообщаемые больным о ранее проводившемся лечении (прием лейкерана, хлорбутина в различных дозах), указывают не только на существо заболевания, но и косвенно на его стадию.

На II этапе диагностического поиска можно получить информа­цию, во многом проясняющую диагностику. Прежде всего обнаруживают увеличенные лимфатические узлы и селезенку (реже увеличение печени). Такие симптомы, как бледность с легким желтушным оттенком кожи, под­кожные геморрагии, похудание, прямого диагностического значения не имеют, но их наличие знаменует либо обострение течения ХЛЛ, либо переход болезни в терминальную стадию.

Распространенная лимфаденопатия в сочетании со спленомегалией (часто и с другими симптомами) позволяет предположить ХЛЛ.

Окончательный диагноз можно поставить только на III этапе диа­гностического поиска. При исследовании периферической крови обнару­живают лейкоцитоз со значительно увеличенным содержанием лимфоци­тов (до 80 — 90 %), лимфоциты малого размера с узкой полоской цито­плазмы. Очень характерно появление в мазке телец (теней) Боткина — Гумпрехта (раздавленные при приготовлении мазка неполноценные лим­фоциты). При высоком лимфоцитозе можно отметить появление единич­ных пролимфоцитов, реже — единичных лимфобластов. Распространение лимфоидной ткани в костном мозге может длительно не угнетать продук­цию эритроцитов и тромбоцитов. Даже при лейкоцитозе 10010⁹/л анемия и тромбоцитопения могут отсутствовать. Они появляются лишь в терми­нальной стадии. Если эти симптомы преходящи, то следует думать об обо­стрении лейкемического процесса в рамках развернутой (клинико-гемато­логической) стадии.

В пунктате костного мозга выявляется увеличенное содержание лим­фоцитов (более 30 %). Этот признак является патогномоничным для ХЛЛ. В пунктате селезенки и лимфатического узла 95—100 % клеток составляют лимфоциты, имеются единичные пролимфоциты и лимфо-бласты.

Особенности течения ХЛЛ.

■ Склонность к аутоиммунным конфликтам, вызванным появлением
антител к собственным нормальным клеткам — эритроцитам, тром­
боцитам (аутоиммунная гемолитическая анемия, аутоиммунная
тромбоцитопения). Подобные ситуации не связаны с тяжестью тече­
ния лейкемического процесса и могут наблюдаться вне периодов
обострения лейкоза. Аутоиммунная гемолитическая анемия — час­
тое осложнение, встречается в 15 — 30 % случаев.

■ Переход ХЛЛ в терминальную стадию чаще характеризуется раз­
витием лимфосаркомы; бластный криз встречается очень редко
(3 — 4 %). Саркомный рост лимфатических узлов распознают по
интенсивному их увеличению, появлению каменистой плотности,
инфильтрации и сдавливанию окружающих тканей (ХЛЛ это не­
свойственно), сопровождается повышением температуры тела и
характерной гистологической картиной.

■ Доброкачественная форма ХЛЛ протекает с отсутствием симптомов
интоксикации, нормальными размерами периферических лимфати­
ческих узлов или их незначительным увеличением, незначительным
увеличением селезенки, при этом количество лейкоцитов в перифе­
рической крови не более 3010⁹/л. Если количество лейкоцитов и
увеличивается, то это связано с развитием какой-либо неспецифи­
ческой инфекции. В костном мозге определяется лишь очаговая
лимфоидная метаплазия. Все эти признаки противоположны тому,
что имеется при прогрессирующей форме ХЛЛ. Следовательно,
врач должен четко дифференцировать две формы течения болезни,
что (как уже упоминалось) находит свое отражение в подходах к
терапии.

Лечение. Комплекс лечебных мероприятий с учетом клинической картины и развития осложнений представлен в табл. 16.

Таблица 16. Комплекс лечебных мероприятий при хроническом лимфолейкозе

Основные направления терапии

Лечебные средства и мероприятия

Борьба с прогрессированием опухолевого процесса

Лечение аутоиммунных конфликтов (гемо­литическая анемия, тромбоцитопения)

Борьба с инфекционными осложнениями Стимуляция защитных сил организма

Первично-сдерживающая терапия, курсовая химиотерапия, поддерживающая терапия, полихимиотерапия

Гормональная терапия, спленэктомия

Антибиотикотерапия

Ретаболил, витамины, у-глобулин, тактивин, а-интерферон и др.

Борьба с прогрессированием опухолевого процесса заключается в следующем:

а) при отсутствии клинических симптомов, общем хорошем само­чувствии (несмотря на клинически ясный диагноз) следует огра­ничиться мероприятиями общего характера: режим труда и быта, достаточное содержание витаминов в пище, запрещение

инсоляции и перегревания, избегание контакта с гриппозными больными и пр.;

б) если наблюдается увеличение лимфатических узлов и селезенки,
то следует приступить к проведению первично-сдерживающей
терапии: небольшие дозы цитостатических препаратов под гемо­
литическим контролем (хлорбутин, или лейкеран по 0,002 —
0,005 г 1 — 2 раза в неделю);

в) курсовая химиотерапия тем же препаратом проводится при от­
сутствии эффекта от первично-сдерживающей терапии и про-
грессировании болезни (дальнейший рост лимфатических узлов,
селезенки, тенденция к анемизации, тромбоцитопении неаутоим­
мунного генеза, а также количество лейкоцитов более 1010⁹/л).
Препарат назначают в тех же дозах, но значительно чаще (2 — 3
раза в день) под строгим гематологическим контролем (при сни­
жении числа лейкоцитов и тромбоцитов дозу снижают, а при
числе лейкоцитов 2010⁹/л и тромбоцитов 10010⁹/л отменяют).
Если после 4 — 5 нед лечения клинического эффекта не отмеча­
ют, то препарат следует заменить;

г) по достижении клинического и гематологического эффекта пере­
ходят на небольшие поддерживающие дозы;

д) полихимиотерапию проводят в виде комплекса цитостатических
средств (чаще в сочетании с преднизолоном) в терминальной
стадии ХЛЛ или при опухолевых, злокачественно текущих фор­
мах болезни. В последнее время для лечения ХЛЛ используется
метод лейкафереза, заключающийся в искусственном удалении
из крови увеличенного количества лимфоцитов. Метод дает до­
статочно длительные ремиссии, однако спустя некоторое время
содержание лейкоцитов (лимфоцитов) вновь возрастает.

• При аутоиммунном конфликте (гемолитическая анемия, тромбоци-
топения) необходимо применять преднизолон (60 — 80 мг/сут) в
сочетании с высокими дозами цитостатических препаратов.

• В случае развития инфекционных осложнений назначают антибио­
тики.

При ХЛЛ антибиотикотерапию следует сочетать со средствами, повы­шающими защитные силы организма (у-глобулин, тактивин, а-интерфе-рон). Гемотрансфузии проводят при выраженных анемических состояни­ях, не купирующихся приемом препаратов железа, а также в терминаль­ной стадии или при торпидно текущих инфекционных процессах.

• В последние годы в терапии особой формы ХЛЛ («волосатоклеточ-
ного») занимает рекомбинантный сс-интерферон (реаферон, интрон
А). Препарат вводят подкожно или внутримышечно, эффектив­
ность его весьма высока (до 80 %).

Прогноз. Длительность жизни в отдельных случаях достигает 15 — 20 лет, после начала химиотерапии (при прогрессировании болезни) — обыч­но не превышает 4 — 6 лет.

Профилактика. Методов предупреждения развития ХЛЛ не сущест­вует. Однако родственникам больных следует избегать контактов с хи­мическими веществами, инсоляции. Больным ХЛЛ проводится вторичная профилактика, заключающаяся в предупреждении обострений болезни.

Дата добавления: 2014-11-20