Системная красная волчанка

Системная красная волчанка (СКВ) — хроническое полисин-дромное заболевание лиц молодого возраста (преимущественно женщин), развивающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства им-мунорегуляторных процессов, приводящего к неконтролируемой продук­ции антител к собственным клеткам и их компонентам, с развитием ауто­иммунного и иммунокомплексного хронического поражения [Насонова В.А., 1989]. Сущность заболевания состоит в иммуновоспалительном поражении соединительной ткани и микроциркуляторного русла, кожи, суставов и внутренних органов (при этом висцеральные поражения являются веду­щими, определяя течение и прогноз болезни).

СКВ, по данным различных авторов, встречается с частотой 2,7 — 4,8 на 100 000 населения, соотношение больных женщин и мужчин 9:1.

Этиология. Конкретный этиологический фактор при СКВ не установ­лен, однако ряд клинических проявлений (цитопенический синдром, эрите­ма и энантема) и определенные закономерности болезни позволяют сбли­жать СКВ с заболеваниями вирусной этиологии. В настоящее время прида­ется значение вирусам, принадлежащим к РНК-группе (так называемые медленные, или латентные, вирусы). Обнаружение семейных случаев забо­левания, частое выявление в семьях других ревматических или аллергичес­ких заболеваний, различных нарушений иммунитета позволяют думать о возможном значении семейно-генетической предрасположенности.

Выявлению СКВ способствует целый ряд неспецифических факто­ров — инсоляция, неспецифическая инфекция, введение сывороток, прием

Схема 28. Патогенез системной красной волчанки

некоторых лекарственных средств (в частности, периферических вазодила-таторов из группы гидралазинов), стресс. СКВ может начаться после родов, перенесенного аборта. Все эти данные позволяют рассматривать СКВ как мультифакториальное заболевание.

Патогенез. Вследствие воздействия на иммунную систему вируса (а возможно, и противовирусных антител) на фоне наследственной пред­расположенности возникает дисрегуляция иммунного ответа, что приво­дит к гиперреактивности гуморального иммунитета. В организме боль­ных происходит неконтролируемая продукция антител к различным тка­ням, клеткам, белкам организма (в том числе к клеточным органеллам). В последующем происходит образование иммунных комплексов и отло­жение их в различных органах и тканях (преимущественно в микроцир-куляторном русле). Далее разыгрываются процессы, связанные с элими­нацией фиксированных иммунных комплексов, что приводит к высво­бождению лизосомных ферментов, повреждению органов и тканей и раз­витию иммунного воспаления. В процессе воспаления и деструкции со­единительной ткани высвобождаются новые антигены, в ответ на кото­рые формируются антитела, образуются новые иммунные комплексы, и, таким образом, создается порочный круг, обеспечивающий хронизацию заболевания (схема 28).

Классификация. В настоящее время в нашей стране принята рабо­чая классификация клинических вариантов течения СКВ (табл. 17), учи­тывающая: 1) характер течения; 2) активность патологического процес­са; 3) клинико-морфологическую характеристику поражения органов и систем.

Таблица 17. Рабочая классификация клинических вариантов течения системной

Характер течения болезни

Фаза и степень активности процесса

Клинико-морфологическая

суставов

Острое

Подострое

Хроническое:

рецидивирующий полиарт­рит, синдром дискоидной волчанки, синдром Рейно, синдром Верльгофа, синдром Шегрена

Фаза: активная

Степень активности: высокая (III) умеренная (II) минимальная (I)

Фаза: неактивная

(ремиссия)

Симптом «бабочки» Капилляриты Экссудативная эри­тема, пурпура Дискоидная волчан­ка и др.

Артралгии Острый, подострый и хронический полиартрит

Выделяют острое, подострое и хроническое течение болезни.

Острое течение: внезапное начало — больные могут указать день, когда началась лихорадка, полиартрит, появились изменения на коже. В ближайшие 3 — 6 мес развиваются полисиндромность, люпус-нефрит, по­ражение ЦНС. Продолжительность заболевания без лечения не более 1—2 лет, однако при своевременном распознавании и активном лечении корти-костероидами и многолетней поддерживающей терапии можно добиться полной ремиссии. Этот вариант болезни наблюдается преимущественно у подростков, детей и молодых.

Подострое течение: встречается наиболее часто, начинается как бы исподволь, с общих симптомов, артралгии, рецидивирующих артритов, разнообразных неспецифических поражений кожи. Отчетлива волнооб-разность течения. Развернутая картина болезни формируется через 2 — 3, реже — через 3 — 4 года.

Хроническое течение: заболевание длительное время проявляется ре­цидивами различных синдромов — полиартрита, реже полисерозита, син­дромом дискоидной волчанки, синдромом Рейно. На 5— 10-м году болезни присоединяются другие органные поражения (почки, легкие).

Клиническая картина. Проявления болезни чрезвычайно разнообраз­ны, что определяется множественностью поражения органов и систем, характером течения, фазой и степенью активности воспалительного про­цесса.

На I этапе диагностического поиска получают информацию, на основании которой можно составить представление: 1) о варианте начала заболевания; 2) о характере течения болезни; 3) о степени вовлечения в патологический процесс тех или иных органов и систем; 4) о проводимом ранее лечении и его эффективности, а также возможных осложнениях ле­чения.

Варианты начала болезни могут быть самые разнообразные. Наибо­лее часто болезнь может начаться в виде сочетания различных синдромов; моносимптомное начало, как правило, нехарактерно. В связи с этим пред­положение о возможности СКВ возникает с того момента, как у больного выявлено такое сочетание. Диагностическая ценность тех или иных син­дромов повышается при их сочетании. В раннем периоде СКВ наиболее частыми являются синдромы поражения суставов, кожи, серозных оболо­чек, а также лихорадка. Таким образом, наиболее «подозрительными» в

красной волчанки [Насонова В.А., 1972 — 1986]

характеристика поражений

серозных оболочек	сердца	легких	почек	нервной системы
Полисерозит: плеврит, перикардит (выпотной, сухой адгезивный), периспленит	Миокардит, эндокардит, недостаточность митрального клапана	Острый, хронический пневмонит, пневмосклероз	Люпус-нефрит нефротического или смешанного типа; мочевой синдром	Менингоэнце-фалополиради-кулоневрит, полиневрит

отношении СКВ будут сочетания: 1) лихорадка, полиартрит, трофические нарушения кожи (в частности, выпадение волос — алопеция); 2) полиарт­рит, лихорадка, поражение плевры (плеврит); 3) лихорадка, трофические нарушения кожи, поражения плевры. Диагностическая значимость этих сочетаний в существенной мере повышается, если поражение кожи заклю­чается в развитии эритемы, однако в начальном периоде болезни эритема встречается лишь в 25 % случаев; все же это обстоятельство не снижает диагностического значения вышеперечисленных сочетаний.

Малосимптомное начало болезни не является характерным, однако отмечен дебют СКВ с развития массивных отеков вследствие развития с самого начала диффузного гломерулонефрита (люпус-нефрита) нефроти­ческого или смешанного типа.

Вовлечение в патологический процесс различных органов проявляет­ся симптомами их воспалительного поражения: артрит, миокардит, пери­кардит, пневмонит, гломерулонефрит, полиневрит и пр.

Сведения о проводимом ранее лечении позволяют судить: 1) об его адекватности; 2) об остроте течения болезни и степени активности процес­са (начальные дозы кортикостероидов, длительность их применения, под­держивающие дозы, включение в лечебный комплекс цитостатиков при выраженных иммунных расстройствах, высокой активности люпус-нефри­та и т.д.; 3) о наличии осложнений кортикостероидной и цитостатической терапии.

На I этапе могут быть сделаны определенные выводы относительно диагноза при длительном течении болезни, однако в дебюте болезни диа­гноз устанавливается на последующих этапах исследования.

На II этапе диагностического поиска можно получить много дан­ных, свидетельствующих о поражении органов и степени их функциональ­ной недостаточности.

Поражение опорно-двигательного аппарата проявляет себя полиарт­ритом, напоминающим ревматоидный артрит (РА) симметричным пораже­нием мелких суставов кисти (проксимальных межфаланговых, пястно-фа-ланговых, лучезапястных) и крупных суставов (реже). При развернутой клинической картине болезни определяется дефигурация суставов, обу­словленная периартикулярным отеком. С течением болезни развиваются деформации мелких суставов. Суставное поражение может сопровождать­ся поражением мышц в виде диффузных миалгий, очень редко — истин-

⁵¹³

ного полимиозита с отеком и слабостью мышц. Иногда поражение прояв­ляет себя лишь артралгиями.

Кожные покровы поражаются так же часто, как и суставы. Наиболее типичны эритематозные высыпания на лице в области скуловых дуг и спинки носа («бабочка»). Повторяющие очертания «бабочки» воспали­тельные высыпания на носу и щеках наблюдаются в различных вариан­тах: 1) сосудистая (васкулитная) «бабочка» — нестойкое, пульсирующее, разлитое покраснение кожи с цианотичным оттенком в средней зоне лица, усиливающееся при воздействии внешних факторов (инсоляция, ветер, холод) или волнении; 2) «бабочка» типа центробежной эритемы (измене­ния кожи локализуются только в области переносицы). Кроме «бабочки», могут наблюдаться дискоидные высыпания — эритематозные приподни­мающиеся бляшки с кератическим нарушением и последующим развитием атрофии на коже лица, конечностей и туловища. Наконец, у части боль­ных наблюдается неспецифическая экссудативная эритема на коже конеч­ностей, грудной клетки, признаки фотодерматоза на открытых частях тела.

К поражениям кожных покровов относят капилляриты — мелкото­чечная геморрагическая сыпь на подушечках пальцев рук, ногтевых ложах, ладонях. Кожные поражения могут сочетаться с энантемой на твердом небе. На слизистой оболочке рта или носоглоточной области могут обнаруживаться безболезненные изъязвления.

Серозные оболочки поражаются у 90 % больных (классическая диа­гностическая триада: дерматит, артрит, полисерозит). Особенно часто встречаются поражения плевры, перикарда, реже — брюшины. Симптома­тика плеврита и перикардита описана в предыдущих разделах «Руковод­ства», подчеркнем лишь ее особенности при СКВ: 1) чаще встречаются сухой плеврит и перикардит; 2) при выпотных формах количество экссу­дата невелико; 3) поражение серозных оболочек длится кратковременно и обычно диагностируется ретроспективно по плевроперикардиальным спай­кам или утолщению костальной, междолевой, медиастинальной плевры при рентгенологическом исследовании; 4) отмечается выраженная тенден­ция к развитию слипчивых процессов (всевозможные сращения и облите­рации серозных полостей).

Поражение сердечно-сосудистой системы весьма характерно для СКВ и наблюдается на различных этапах течения болезни.

Наиболее часто встречаются перикардиты, имеющие тенденцию к ре­цидивам. Значительно чаще, чем это представлялось прежде, поражается эндокард в виде развития бородавчатого эндокардита (волчаночный эндо­кардит) на створках митрального, а также аортального или трехстворчато­го клапанов. При длительном течении процесса на II этапе можно выявить признаки недостаточности соответствующего клапана (признаков стенози-рования отверстия, как правило, не отмечается).

Очаговый миокардит практически никогда не распознается, однако диффузный миокардит, особенно тяжелого течения, дает определенную симптоматику (см. «Миокардит»).

Поражение сосудов может проявляться в виде синдрома Рейно: при­ступообразно развивающиеся расстройства артериального кровоснабже­ния кистей и(или) стоп, возникающие под воздействием холода или вол­нений. Во время приступа отмечаются парестезии, кожа пальцев становит­ся бледной и(или) цианотичной, пальцы холодные. Поражаются преиму-

щественно II —V пальцы кистей и стоп, реже другие дистальные участки тела (нос, уши, подбородок и др.).

Поражения легких могут быть обусловлены основным заболеванием и вторичной инфекцией. Воспалительный процесс в легких (пневмонит) протекает либо остро, либо тянется месяцами и проявляется аналогично пневмонии признаками синдрома воспалительной инфильтрации легочной ткани (следует отметить особенность процесса в виде малопродуктивного кашля в сочетании с одышкой). Другой вариант поражения легких — хро­нические интерстициальные изменения (воспаление периваскулярной, пе-рибронхиальной и междольковой соединительной ткани), проявляющиеся медленно прогрессирующей одышкой и изменениями легких при рентгено­логическом исследовании; физикальные изменения практически отсутст­вуют, так что судить о подобном поражении легких на II этапе диагности­ческого поиска практически невозможно.

Поражение пищеварительного тракта проявляется в основном субъ­ективными признаками, выявляемыми на I этапе. При физикальном ис­следовании можно иногда обнаружить неопределенную болезненность в эпигастрии и в области проекции поджелудочной железы, а также призна­ки стоматита. В ряде случаев развивается гепатит: при обследовании отме­чают увеличение печени, ее болезненность.

Наиболее часто при СКВ поражаются почки (волчаночный гломеру-лонефрит, люпус-нефрит), от эволюции которого зависит дальнейшая судьба больного. Поражение почек при СКВ может протекать в виде раз­личных вариантов, поэтому данные непосредственного обследования боль­ного могут широко варьировать. При изолированной патологии мочевого осадка не обнаруживают каких-либо изменений во время физикального исследования; при гломерулонефрите, протекающем с нефротическим синдромом, определяются массивные отеки, нередко АГ. В случае форми­рования хронического нефрита с постоянной АГ выявляются увеличение левого желудочка, акцент II тона во втором межреберье справа от гру­дины.

Аутоиммунная тромбоцитопения (синдром Верльгофа) проявляется типичными высыпаниями в виде геморрагических пятен различной вели­чины на коже внутренней стороны конечностей, коже груди и живота, на слизистых оболочках. Наблюдаются также кровотечения после незначи­тельных травм, например после экстракции зуба, носовые кровотечения, изредка имеющие профузный характер и приводящие к анемизации. Кож­ные кровоизлияния приобретают со временем различную окраску (сине-зеленоватую, бурую, желтую). СКВ может длительно проявляться лишь синдромом Верльгофа без других типичных для СКВ клинических симп­томов.

Поражение нервно-психической сферы выражено в различной степени у многих больных во всех фазах болезни. На I этапе выявляется астенове-гетативный синдром. При непосредственном обследовании больного обна­руживают признаки полиневрита с нарушением чувствительности, болез­ненностью нервных стволов, снижением сухожильных рефлексов, паре-стезиями.

Поражение ретикулоэндотелиальной системы выражается в поли-аденопатии (увеличение всех групп лимфатических узлов, не достигающее значительных степеней) — раннем симптоме генерализации процесса, а также в увеличении селезенки и печени (обычно умеренном).

17*

Поражение органа зрения проявляется в виде сухого кератоконъюнк-тивита, что обусловлено патологическими изменениями слезных желез и нарушением их функции. Сухость глаз приводит к развитию конъюнкти­вита, эрозий роговицы или кератита с нарушением зрения.

Таким образом, после II этапа исследования выявляется полиорган -ность поражения, причем степень поражения органов весьма различна: от едва клинически заметных (даже субклинических) до выраженных, зна­чительно превалирующих над остальными, что создает предпосылки для диагностических ошибок — интерпретации этих изменений как проявле­ния самостоятельных заболеваний (например, гломерулонефрита, миокар­дита, артрита).

III этап диагностического поиска при СКВ имеет очень большое значение, так как: 1) помогает поставить окончательный диагноз; 2) де­монстрирует выраженность иммунных нарушений и степень поражения внутренних органов; 3) выявляет степень патологического (волчаночного) процесса.

На III этапе наибольшее значение имеют лабораторные исследования крови. Выделяют две группы показателей:

I. Имеющие прямое диагностическое значение (обнаруживающие вы­
раженные иммунологические нарушения):

а) LE-клетки (клетки красной волчанки) — зрелые нейтрофилы,
фагоцитирующие ядерные белки других клеток крови, распав­
шихся под действием антинуклеарного фактора;

б) антинуклеарный фактор (АНФ) — комплекс антинуклеарных
антител, циркулирующих в крови (в высоком титре — 1:32 и
выше);

в) антитела к нативной (т.е. к целой молекуле) ДНК;

г) антитела к Sm-ядерному антигену; эти антитела рассматриваются
как специфичные для СКВ (методом иммунофлюоресценции
они обнаруживаются в 30 %, методом гемагглютинации — в 20 %
случаев);

д) феномен «розетки» — свободно лежащие измененные ядра в
тканях (гематоксилиновые тельца), окруженные лейкоцитами.

II. Неспецифические острофазовые показатели, к которым относятся:

а) диспротеинемия с повышенным уровнем ot2- и у-глобулинов;

б) появление С-реактивного белка;

в) увеличение содержания фибриногена;

г) повышение СОЭ.

При выраженных суставных поражениях может обнаруживаться в не­большом титре РФ (ревматоидный фактор) — антитело к Fc-фрагменту им­муноглобулина класса G. РФ выявляется с помощью реакции Ваалера — Розе или латекс-теста.

При исследовании периферической крови может выявляться лейкопе­ния, часто выраженной степени (1 — 1,2-Ю⁹/л крови), со сдвигом лейко­цитарной формулы крови до юных форм и миелоцитов в сочетании с лим-фопенией (5—10 % лимфоцитов). Обнаруживается умеренная гипохром-ная анемия, в некоторых случаях — гемолитическая анемия (с желтухой, ретикулоцитозом, положительной пробой Кумбса). Так же редко наблю­дается тромбоцитопения, сочетающаяся с синдромом Верльгофа.

Для поражения почек характерны изменения в моче, которые можно классифицировать следующим образом [Тареева И.Е., 1983]:

1) субклиническая протеинурия (содержание белка в моче 0,5 г/сут,
часто в сочетании с небольшой лейкоцитурией и эритроцитурией);

2) более выраженная протеинурия, являющаяся выражением нефро-
тического синдрома, сопровождающего подострый или активный волча-
ночный нефрит. Очень высокая протеинурия (такая, как при амилоидозе)
встречается редко. Отмечаются умеренная гематурия. Лейкоцитурия
может быть следствием как волчаночного воспалительного процесса в по­
чках, так и результатом нередкого присоединения вторичной инфекции
мочевых путей. Очень высокая лейкоцитурия — следствие вторичной мо­
чевой инфекции.

Морфологически — при пункционной биопсии почек — выявляют не­специфические мезангиомембранозные изменения, часто с фибропласти-ческим компонентом. Характерным является: 1) обнаружение в препара­тах свободно лежащих в почечной ткани измененных ядер (гематоксили-новые тельца); 2) капиллярные мембраны клубочков принимают вид «проволочных петель»; 3) отложение иммунных комплексов в виде элек­тронно-плотных депозитов на базальной мембране клубочков в «проволоч­ных петлях», фибриноидных отложениях.

Рентгенологическое исследование выявляет: 1) изменения в суставах при суставном синдроме — эпифизарный остеопороз в суставах кистей и лучезапястных суставах; лишь при хроническом течении артрита и дефор­мациях отмечаются сужение суставной щели с подвывихами; 2) изменения в легких при развитии пневмонита; при длительном течении болезни отме­чаются дисковидные ателектазы, усиление и деформация легочного рисун­ка, что сочетается с высоким стоянием диафрагмы; 3) изменения со сторо­ны сердца при развитии «волчаночного» порока сердца или экссудативно-го перикардита.

Электрокардиографическое исследование помогает обнаружить не­специфические изменения конечной части желудочкового комплекса (зубец Т и сегмент 57"), аналогичные описанным ранее при миокардите и перикардите.

При проведении диагностического поиска необходимо определить сте­пень активности волчаночного процесса (табл. 18).

Диагностика. В случаях классического течения СКВ диагноз прост и основывается на обнаружении «бабочки», рецидивирующего полиартрита и полисерозита, составляющих клиническую диагностическую триаду, до­полняемую присутствием LE-клеток или антинуклеарного фактора в диа­гностических титрах. Вспомогательное значение имеют молодой возраст больных, связь с родами, абортами, началом менструальной функции, ин­соляцией, инфекцией. Значительно сложнее установить диагноз в других случаях, в особенности если перечисленные выше классические диагности­ческие признаки отсутствуют. В этой ситуации помогают диагностические критерии (табл. 19), разработанные Американской ревматологической ас­социацией (АРА, 1982).

Диагноз достоверен при наличии 4 или более критериев. Если имеет­ся менее 4 критериев, то диагноз СКВ сомнителен и требуется динамичес­кое наблюдение за больным. Такой подход имеет под собой основание: он четко предостерегает от назначения таким больным кортикостероидов, так

Таблица 18. Критерии активности патологического процесса при системной красной волчанке [Насонова В.А., 1989]

	Степень активности
Показатель
III	II	I
Температура тела	38 "С	Ниже 38 °С	Нормальная
Похудание	Выраженное	Умеренное	Незначительное
Нарушение трофики	*■	»	»
Поражение кожи	«Бабочка» и эритема	Неспецифическая	Дискоидные
	волчаночного типа,	эритема	очаги
	капилляриты
Полиартрит	Острый, под острый	Подострый	Деформирующий,
			артралгии
Перикардит	Выпотной	Сухой	Адгезивный
Миокардит	Выраженный	Умеренный	Кардиосклероз
Волчаночный эндокардит			Митральная
			недостаточность
Плеврит	Выпотной	Сухой	Адгезивный
Диффузный гломерулоне-	Нефротический	Смешанного типа	Мочевой синдром
фрит	синдром
Поражение нервной систе-	Острый энцефалора-	Энцефалоневрит	Полиневрит
мы	дикулоневрит
Гемоглобин, г/л	Менее 100	100 110	120 и более
СОЭ, мм/ч	45 и более	30-40	16-20
Фибриноген, г/л
у-Глобулины, %	30-35	24-25	20-23
LE-клетки	5:1000 лейкоцитов	1-2:1000	Единичные или
		лейкоцитов	отсутствуют
Антинуклеарный фактор	1:128 и выше	1:64	1:32
Антитела к ДНК (титры)	Высокие	Средние	Низкие
ЦИК (циркулирующие		»	»
иммунные комплексы)

как с такими же симптомами могут протекать и другие заболевания (в том числе паранеопластический синдром), при которых кортикостероиды противопоказаны.

Дифференциальная диагностика. СКВ следует дифференцировать от целого ряда заболеваний. Насколько велик перечень органов и систем, вовлекаемых в патологический процесс при СКВ, настолько же обширен список заболеваний, которые могут быть ошибочно диагностированы у больного. СКВ может в большей степени имитировать различные заболе­вания. Эти проблемы особенно часто встречаются в дебюте заболевания, а также при доминирующем поражении 1 — 2 органов (систем). Например, обнаружение в начале болезни поражения плевры может быть расценено как плеврит туберкулезной этиологии; миокардит может быть расценен как ревматический или неспецифический. Особенно много ошибок допус-

Таблица 19. Диагностические критерии системной красной волчанки (АРА) пересмотра 1982 г.

Критерии

Определение

1. Высыпания в ску­
ловой области

2. Дискоидные высы­
пания

3. Фотосенсибилизация

4. Язвы полости рта

5. Артрит

6. Серозит

7. Поражение почек

8. Неврологические
нарушения

9. Гематологические
нарушения

10. Иммунные наруше­
ния

11. Антинуклеарные
антитела

Фиксированная эритема, плоская или приподнимающаяся на скуловых дугах с распространением на носогубные складки

Эритематозные приподнимающиеся бляшки с кератозами и атрофией

Кожные высыпания в результате необычной реакции на облу­чение солнцем

Язвы во рту или носоглоточной области, обычно безболезненные

Артрит двух или более периферических суставов без развития эрозий суставных поверхностей

Плеврит, перикардит (сухой, выпотной) Персистирующая протеинурия более 500 мг/сут

Судороги и психоз (не связанные с приемом лекарственных средств или с метаболическими нарушениями вследствие уре­мии, электролитного дисбаланса)

Гемолитическая анемия

Лейкопения менее 4-10⁹/л

Лимфопения (менее 1,5-10⁹/л) при 20 исследованиях и более

Тромбоцитопения (менее 10-10⁹/л), не связанная с приемом

лекарственных препаратов

Положительный LE-клеточный тест

Антитела к ДНК и нативной ДНК в повышенных титрах

Повышение титра антител, связанное или не связанное с при­емом лекарственных препаратов, способных вызвать лекарст­венную волчанку

кается, если СКВ дебютирует гломерулонефритом. В подобных случаях ставят диагноз только гломерулонефрита.

СКВ наиболее часто приходится дифференцировать от ревматизма, инфекционного эндокардита, хронического активного гепатита (ХАГ), ге­моррагических диатезов (тромбоцитопенической пурпуры), других болез­ней из группы ДЗСТ.

Необходимость дифференциации с ревматизмом возникает, как пра­вило, у подростков и юношей в дебюте заболевания — при наличии артри­та и лихорадки. Ревматический артрит отличается от волчаночного боль­шей остротой проявлений, преимущественным поражением крупных сус­тавов, скоротечностью. Не следует придавать дифференциально-диагнос­тического значения предшествующей инфекции (ангине), поскольку она может явиться неспецифическим фактором, вызывающим появление кли­нических признаков СКВ. Диагноз ревматизма становится достоверным с момента появления признаков поражения сердца (ревмокардит), после­дующее динамическое наблюдение позволяет выявить формирующийся порок сердца, тогда как при СКВ, если и возникает недостаточность мит­рального клапана, то она выражена незначительно, без отчетливых гемо-

динамических нарушений, митральная регургитация выражена нерезко. В отличие от СКВ в острой стадии ревматизма отмечается лейкоцитоз, LE-клетки, АНФ не обнаруживаются.

Дифференциальный диагноз между СКВ и ревматоидным артритом труден в начальной стадии болезни из-за сходства клинической симптома­тики: симметричного поражения мелких суставов кисти, вовлечения новых суставов, наличия «утренней скованности». Дифференциация осно­вывается на преобладании при РА в пораженных суставах пролифератив-ного компонента, раннего развития гипотрофии мышц, приводящих в дви­жение пораженные суставы, стойкости суставных поражений. Эрозии сус­тавных поверхностей отсутствуют при СКВ, но являются характерным признаком РА. Ревматоидный фактор (РФ) в высоком титре характерен для РА, при СКВ он обнаруживается редко и в невысоком титре. Исклю­чительно сложен дифференциальный диагноз СКВ и висцеральной формы РА. Облегчающим обстоятельством является то, что уточненная диагнос­тика в обоих случаях не влияет на характер лечения (кортикостероидная терапия).

При ХАГ могут развиваться системные проявления в виде лихорадки, артрита, плеврита, кожных высыпаний, гломерулонефрита; могут обнару­живаться лейкопения, тромбоцитопения, LE-клетки, АНФ. При диффе­ренциации следует учесть: 1) ХАГ развивается чаще в среднем возрасте; 2) в анамнезе больных ХАГ имеется острый вирусный гепатит; 3) при ХАГ выявляются выраженные изменения структуры и функции печени — цитолитический и холестатический синдромы, признаки печеночной недо­статочности, гиперспленизм, а затем и портальная гипертензия; 4) при СКВ поражение печени не слишком частое и протекает в виде гепатита легкого течения (с умеренными признаками цитолитического синдрома); 5) при ХАГ выявляются различные маркеры вирусного поражения печени (противовирусные антитела и сам вирусный антиген).

При инфекционном эндокардите (речь идет о первичном ИЭ) быстро выявляется поражение сердца (развитие недостаточности аортального или митрального клапана), отчетливый эффект антибиотической терапии, LE-клетки, антитела к ДНК, АНФ, как правило, не обнаруживаются. Своевре­менно проведенный посев крови выявляет рост патогенной микрофлоры.

При тромбоцитопенической пурпуре (идиопатической или симптома­тической) отсутствуют многие синдромы, наблюдаемые при СКВ, нет ли­хорадки, отсутствуют типичные лабораторные признаки (LE-клетки, АНФ, антитела к ДНК).

Наиболее сложна дифференциация с другими нозологическими форма­ми из группы ДЗСТ. Такие заболевания, как системная склеродермия и дерматомиозит, могут иметь много общих черт с СКВ; сложность усугуб­ляется возможностью обнаружения при этих заболеваниях АНФ и LE-кле-ток (хотя и в меньшем титре). Основой дифференциации является более частое и более выраженное поражение внутренних органов (в особенности почек) при СКВ, совершенно иной характер поражения кожи при ССД, четкий миопатический синдром при ДМ. Однако в ряде случаев только дли­тельное динамическое наблюдение за больным позволяет поставить пра­вильный диагноз. Иногда на это уходит много месяцев и даже лет, особенно при хроническом течении СКВ с минимальной степенью активности.

Формулировка развернутого клинического диагноза СКВ учитыва­ет все рубрики, приведенные в рабочей классификации заболевания; диа-

гноз должен отражать: 1) характер течения болезни (острое, подострое, хроническое). При хроническом течении (обычно моно- или олигосин-дромное) следует указать ведущий клинический синдром; 2) активность процесса; 3) клинико-морфологическую характеристику поражения орга­нов и систем с указанием стадии функциональной недостаточности (на­пример, при люпус-нефрите — стадия почечной недостаточности, при миокардите — наличие или отсутствие сердечной недостаточности, при поражении легких — наличие или отсутствие дыхательной недостаточнос­ти и пр.); 4) указание на проводимую терапию (например, кортикостерои-дами); 5) осложнения терапии (если они имеются).

Лечение. Учитывая патогенез болезни, больным СКВ показана ком­плексная патогенетическая терапия, задачами которой являются: 1) подав­ление иммунного воспаления и иммунокомплексной патологии (неконтро­лируемого иммунного ответа); 2) предупреждение осложнений иммуносу-прессивной терапии; 3) лечение осложнений, возникающих в процессе проведения иммуносупрессивной терапии; 4) воздействие на отдельные, резко выраженные синдромы; 5) удаление из организма циркулирующих иммунных комплексов и антител.

Для подавления иммунного воспаления и иммунокомплексной пато­логии при лечении СКВ используются основные иммуносуирессоры: кор-тикостероиды, цитостатические препараты, аминохинолиновые производ­ные. Длительность лечения, величина, выбор препарата, а также поддер­живающие дозы определяются: 1) степенью активности заболевания; 2) характером течения (острота); 3) обширностью вовлечения в патологи­ческий процесс внутренних органов; 4) переносимостью кортикостероидов или цитостатиков и наличием (или отсутствием) осложнений иммуносу­прессивной терапии; 5) наличием противопоказаний.

В начальных стадиях болезни с признаками минимальной активности процесса и преобладанием в клинической картине поражения суставов не­стероидные противовоспалительные препараты (НПВП) не назначают, кортикостероиды даже при минимальной активности патологического про­цесса остаются средством выбора. Больные должны находиться на диспан­серном учете с тем, чтобы при первых же признаках обострения заболева­ния врач своевременно мог назначить кортикостероидную терапию.

При хроническом течении болезни с преимущественным поражением кожи можно применять 0,25 г/сут хингамина (делагила, резохина, хлоро-хина) или гидроксихлорохина (плаквенила) в течение многих месяцев. При появлении признаков генерализации процесса (вовлечение в патоло­гический процесс внутренних органов), а также признаков активности не­обходимо немедленно перейти на более действенную иммуносупрессивную терапию кортикостероидами.

Из сказанного вытекает, что основным методом лечения СКВ являет­ся кортикостероидная терапия. При проведении кортикостероидной тера­пии следует придерживаться следующих принципов:

1) начинать лечение кортикостероидами только при достоверном диа­
гнозе СКВ (при подозрении на СКВ кортикостероиды назначать не следует);

2) доза кортикостероидов должна быть достаточной для подавления
активности патологического процесса;

3) лечение «подавляющей» дозой следует проводить до наступления
выраженного клинического эффекта (улучшение общего состояния, нор-

мализация температуры тела, улучшение лабораторных показателей, по­ложительная динамика органных изменений), обычно для этого требуется приблизительно 2 мес;

4) после достижения эффекта следует постепенно переходить на под­
держивающие дозы;

5) обязательна профилактика осложнений кортикостероидной тера­
пии. Кортикостероидная терапия показана при II и III степени активности
патологического процесса, что всегда бывает при подостром и остром тече­
нии СКВ. Больным со II степенью активности назначают 30 — 50 мг, при
III степени — 50 — 90 мг/сут. Если через 24 — 48 ч состояние больного не
улучшается, то первоначальную дозу увеличивают на 25 — 30 %, и если эф­
фект намечается, то дозу оставляют без изменений. После достижения
клинического эффекта (что обычно бывает после 2 мес кортикостероидной
терапии, при нефротическом синдроме или признаках поражения почек —
спустя 3 — 5 мес) дозу преднизолона постепенно снижают, при этом следу­
ет соблюдать определенные правила. При дозе 50 — 80 мг снижают по 5 мг
в неделю, при дозе 20 — 50 мг — по 2,5 мг в 2 нед, далее — по ¹А таблетки
в 3 — 4 нед до поддерживающей дозы (5 мг — для женщин; 7,5 мг — для
мужчин), которую принимают годами.

Для предупреждения побочных действий кортикостероидов применя­ют: 1) препараты калия (оротат калия, хлорид калия, панангин); 2) ана­болические препараты (метандростенолон по 5 — 10 мг); 3) мочегонные (салуретики); 4) гипотензивные средства (ингибиторы АПФ, перифери­ческие вазодилататоры); 5) антацидные препараты.

При развитии тяжелых осложнений назначают: 1) антибиотики (при вторичной инфекции); 2) противотуберкулезные препараты (при разви­тии туберкулеза, чаще всего легочной локализации); 3) препараты инсу­лина, диету (при развитии сахарного диабета); 4) противогрибковые сред­ства (при кандидозе); 5) курс противоязвенной терапии (при появлении «стероидной» язвы).

Во время кортикостероидной терапии возникают ситуации, когда не­обходимо введение экстравысоких доз преднизолона (1000 мг внутривен­но ежедневно в течение 3 дней): 1) резкое увеличение («всплеск») актив­ности процесса (III степень), несмотря на, казалось бы, адекватно прово­димую терапию; 2) резистентность к дозам, с помощью которых ранее до­стигали положительного эффекта; 3) выраженные органные изменения (нефротический синдром, пневмонит, генерализованный васкулит, цере-броваскулит).

Полагают, что подобная пульс-терапия (иногда добавляют 1000 мг ка­кого-либо цитостатика, например циклофосфана, внутривенно) приоста­навливает образование иммунных комплексов за счет торможения синтеза антител к ДНК. Вызванное кортикостероидами понижение уровня антител к ДНК ведет к образованию иммунных комплексов меньших размеров за счет диссоциации более крупных.

Значительное подавление активности процесса после проведения пульс-терапии позволяет в дальнейшем назначать небольшие поддержи­вающие дозы кортикостероидов. Пульс-терапия наиболее успешна у боль­ных молодого возраста с небольшой длительностью заболевания.

Лечение кортикостероидами не всегда оказывается успешным, что обусловливается: 1) необходимостью снижения дозы при развитии ослож-

нений (хотя такая терапия эффективна у данного больного); 2) неперено­симостью кортикостероидов; 3) резистентностью к терапии кортикостеро-идами (выявляется обычно достаточно рано). В подобных случаях назна­чают цитостатики циклофосфан или азатиоприн (имуран) в дозе 1—3 мг на 1 кг массы тела в сочетании с 10 — 30 мг преднизолона на 4 —6 мес до стойкого улучшения. Далее дозы уменьшают до поддерживающих и лече­ние продолжают в течение V2 —3 лет. В дальнейшем можно возратиться к терапии кортикостероидами, так как резистентность к ним обычно исчезает.

Критериями оценки эффективности применения цитостатиков слу­жат: 1) уменьшение или исчезновение клинических признаков; 2) исчезно­вение стероидорезистентности; 3) стойкое снижение активности процесса; 4) предотвращение прогрессирования люпус-нефрита.

Осложнениями цитостатической терапии являются:

1) лейкопения; 2) анемия и тромбоцитопения; 3) диспепсические яв­ления; 4) инфекционные осложнения.

При появлении лейкопении менее 3,0-10⁹/л дозу препарата следует снизить до 1 мг на 1 кг массы тела, а при дальнейшем нарастании лейкопе­нии препарат отменяют и увеличивают дозу преднизолона на 50 %.

В последние годы широкое распространение получили экстракорпо­ральные методы лечения — плазмаферез, гемосорбция. Эти методы позво­ляют удалять из организма циркулирующие иммунные комплексы, повы­шать чувствительность клеточных рецепторов к кортикостероидам, умень­шать интоксикацию. Их применяют при генерализованном васкулите, тя­желом органном поражении (люпус-нефрит, пневмонит, цереброваску-лит), а также при выраженных иммунных нарушениях, плохо поддаю­щихся кортикостероидной терапии.

Обычно экстракорпоральные методы применяют в сочетании с пульс-терапией или же самостоятельно, если пульс-терапия неэффективна. Сле­дует отметить, что при наличии цитопенического синдрома экстракорпо­ральные методы не используются.

Прогноз. В последние годы в связи с эффективными методами лече­ния прогноз улучшился (примерно у 90 % больных удается добиться ре­миссии). Однако у 10 % больных, особенно при поражении почек (смерть наступает вследствие прогрессирования ХПН) или при цереброваскулите, прогноз остается неблагоприятным.

Профилактика. Своевременная адекватная терапия обеспечивает предупреждение рецидивов болезни. Для первичной профилактики выде­ляют группу «угрожаемых» лиц, к которым относятся прежде всего родст­венники больных, а также лица, страдающие изолированным кожным по­ражением (дискоидная волчанка). Эти лица должны избегать инсоляции, переохлаждения, не должны подвергаться прививкам, им не показаны грязелечение и другие бальнеопроцедуры.

Дата добавления: 2014-11-20