Основные виды хирургических вмешательств

Существует огромное разнообразие хирургических вмешательств. Основные их виды и типы представлены ниже в классификациях по определенным критериям.

(1) КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СРОЧНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ

В соответствии с этой классификацией выделяют экстренные, плановые и срочные операции.

а) Экстренные операции

Экстренными называются операции, которые выполняют практически сразу после постановки диагноза, так как их задержка на несколько часов или даже минут непосредственно угрожает жизни больного или резко ухудшает прогноз. Обычно считается необходимым выполнить экстренную операцию в течение 2 часов от момента поступления больного в стационар. Это правило не касается ситуаций, когда на счету каждая минута (кровотечение, асфиксия и пр.) и произвести вмешательство нужно как можно быстрее.

Экстренные операции выполняются дежурной хирургической бригадой в любое время суток. К этому хирургическая служба стационара должна быть всегда готова.

Особенность экстренных операций состоит в том, что существующая угроза жизни пациента не позволяет порой произвести полное обследование и полноценную подготовку. Цель экстренной операции прежде всего в спасении жизни больного в настоящее время, при этом она не обязательно должна привести к полному выздоровлению пациента.

Основными показаниями к экстренным операциям прежде всего являются кровотечение любой этиологии, асфиксия. Здесь минутное промедление может привести к гибели больного. Наиболее часто, пожалуй, показанием к экстренной операции является наличие острого воспалительного процесса в брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, прободная язва желудка, ущемленная грыжа, острая кишечная непроходимость). При таких заболеваниях непосредственной угрозы для жизни больного в течение нескольких минут нет, однако чем позже выполняется операция, тем достоверно хуже результаты лечения. Это связано как с прогрессированием эндотокси-коза, так и с возможностью развития в любой момент тяжелейших осложнений, прежде всего перитонита, что резко ухудшает прогноз. В указанных случаях допустима кратковременная предоперационная подготовка для устранения неблагоприятных факторов (коррекция гемодинамики, водно-электролитного баланса и др.)

Показанием к экстренной операции являются все виды острой хирургической инфекции (абсцесс, флегмона, гангрена и др.), что также связано с прогрессированием интоксикации при наличии несанирован-ного гнойного очага, с риском развития сепсиса и других осложнений.

б) Плановые операции

Плановыми называют операции, от времени выполнения которых исход лечения практически не зависит. Перед такими вмешательствами пациент проходит полное обследование, операция производится на самом благоприятном фоне при отсутствии противопоказаний со стороны других органов и систем, а при наличии сопутствующих заболеваний после достижения стадии ремиссии в результате соответствующей предоперационной подготовки. Эти операции выполняются в утренние часы, день и время операции определяются заранее, производятся они наиболее опытными в данной области хирургами. К плановым операциям относятся радикальная операция по поводу грыжи (неущемлен-ной), варикозного расширения вен, желчнокаменной болезни, неослож-ненной язвенной болезни желудка и многие, многие другие.

в) Срочные операции

Срочные операции занимают промежуточное положение между экстренными и плановыми. По хирургическим атрибутам они ближе к плановым, так как выполняются в утренние часы, после адекватного обследования и необходимой предоперационной подготовки, их производят специалисты именно в данной области. То есть хирургические вмешательства производятся в так называемом плановом порядке. Однако, в отличие от плановых операций, откладывать такие вмешательства на значительный срок нельзя, так как это может постепенно привести больного к смерти или существенно уменьшить вероятность выздоровления.

Срочные операции обычно выполняются через 1 -7 суток от момента поступления или постановки диагноза заболевания. Так, например, больной с остановившимся желудочным кровотечением может быть оперирован на следующие сутки после поступления в связи с опасностью возникновения рецидива кровотечения.

Нельзя надолго отложить вмешательство по поводу механической желтухи, так как она постепенно приводит к развитию необратимых изменений в организме больного. В таких случаях вмешательство обычно выполняют в течение 3-4 суток после полноценного обследования (выяснение причины нарушения оттока желчи, исключение вирусного гепатита и пр.),

К срочным относятся операции по поводу злокачественных новообразований (обычно в течение 5-7 дней от поступления после необходимого обследования). Длительное их откладывание может привести к невозможности выполнить полноценную операцию из-за прогрессирования процесса (появление метастазов, прорастание опухолью жизненно важных органов и др.).

(2) КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ЦЕЛИ ВЫПОЛНЕНИЯ

По цели выполнения все операции делят на две группы: диагностические и лечебные.

а) Диагностические операции

Цель диагностических операций — уточнение диагноза, определение стадии процесса. К диагностическим операциям прибегают только тогда, когда клиническое обследование с применением дополнительных методов не позволяет поставить точный диагноз, а врач не может исключить наличие у больного серьезного заболевания, тактика лечения которого отличается от проводимой терапии.

Среди диагностических операций можно выделить различного вида биопсии, специальные и традиционные хирургические вмешательства.

Биопсия

При биопсии хирург осуществляет забор участка органа (новообразования) для последующего гистологического его исследования с целью постановки правильного диагноза.

Выделяют три вида биопсии:

1. Эксцизйонная биопсия.

Производится удаление образования целиком. Является наиболее информативной, в ряде случаев может иметь и лечебный эффект. Наиболее часто применяются иссечение лимфатического узла (выясняется этиология процесса: специфическое или неспецифическое воспаление, лимфог-рануломатоз, метастаз опухоли); иссечение образования молочной железы (для постановки морфологического диагноза) — при этом, если выявляется злокачественный рост, после биопсии сразу выполняют лечебную операцию; если обнаруживается доброкачественная опухоль — первоначальная операция сама носит и лечебный характер. Существуют и другие клинические примеры.

2. Инцизионная биопсия.

Для гистологического исследования иссекается часть образования (органа). Например, на операции выявлена увеличенная, плотная поджелудочная железа, что напоминает картину как злокачественного ее поражения, так и индуративного хронического панкреатита. Тактика хирурга при этих заболеваниях разная. Для уточнения диагноза можно иссечь участок железы для срочного морфологического исследования и в соответствии с его результатами предпринять определенный способ лечения.

Метод инцизионной биопсии может быть использован при дифференциальном диагнозе язвы и рака желудка, трофической язвы и специфического поражения и во многих других ситуациях. Наиболее полноценно иссечение участка органа на границе патологически измененных и нормальных тканей. Особенно это касается диагностики злокачественных новообразований.

3. Пункционная биопсия.

Правильнее относить эту манипуляцию не к операциям, а к инвазив-ным методам исследования. Выполняют чрескожную пункцию органа (образования), после чего оставшийся в игле микростолбик, состоящий из клеток и тканей, наносят на стекло и отправляют для гистологического исследования, возможно также цитологическое исследование пунктата. Метод применяется для диагностики заболевания молочной и щитовидной желез, а также печени, почек, системы крови (стернальная пункция) и других.

Этот метод биопсии наименее точен, но наиболее прост и безвреден для пациента.

Специальные диагностические вмешательства

К этой группе диагностических операций относят эндоскопические исследования — лапаро- и торакоскопию (эндоскопические исследования через естественные отверстия — фиброэзофагогастроскопию, цистоскопию, бронхоскопию — правильнее относить к специальным методам исследования).

Лапаро- или торакоскопия может быть выполнена у онкологических больных для уточнения стадии процесса (наличие или отсутствие карци-номатоза серозных оболочек, метастазов и пр.). Эти специальные вмешательства могут быть выполнены в экстренном порядке при подозрении на внутреннее кровотечение, наличие воспалительного процесса в соответствующей полости.

Традиционные хирургические операции с диагностической целью Такие операции производят в тех случаях, когда проведенное обследование не дает возможности поставить точный диагноз. Наиболее часто выполняется диагностическая лапаротомия, при этом говорят, что она является последним диагностическим этапом. Подобные операции могут производиться как в плановом, так и в экстренном порядке.

Иногда диагностическими становятся операции по поводу злокачественных новообразований. Это происходит, если при ревизии органов во время операции выявляется, что стадия патологического процесса

Общая хирургия

не позволяет выполнить необходимый объем операции. Планировавшаяся лечебная операция становится диагностической (уточняется стадия процесса).

Пример. Больному планировалась экстирпация желудка по поводу рака. После лапаротомии выявлены множественные метастазы в печени. Выполнение экстирпации желудка признано нецелесообразным. Брюшная полость ушита. Операция явилась диагностической (определена IV стадия злокачественного процесса).

С развитием хирургии, совершенствованием методов дополнительного обследования больных традиционные хирургические вмешательства с целью диагностики выполняются все реже.

б) Лечебные операции

Лечебные операции выполняются с целью улучшения состояния больного. В зависимости от их влияния на патологический процесс выделяют радикальные, паллиативные и симптоматические лечебные операции.

Радикальные операции

Радикальными называются операции, которые выполняются с целью излечения от заболевания. Таких операций в хирургии большинство.

Пример 1. У больного острый аппендицит: хирург выполняет аппен-дэктомию (удаляет червеобразный отросток) и таким образом излечивает больного {рис. 9.3).

Пример 2. У больного приобретенная вправимая пупочная грыжа: хирург устраняет грыжу — содержимое грыжевого мешка вправляется в брюшную полость, грыжевой мешок иссекается, и осуществляется пластика грыжевых ворот. После такой операции больной излечивается от грыжи (подобная операции получила в России название «радикальная операция пупочной грыжи»)»

Пример 3. У больного рак желудка, отдаленных метастазов нет: с соблюдением всех онкологических принципов выполняют субтотальную резекцию желудка, направленную на полное излечение больного.

Паллиативные операции

Паллиативные операции направлены на улучшение состояния больного, но не на излечение его от заболевания.

Наиболее часто такие операции выполняется у онкологических больных, когда радикально удалить опухоль невозможно, но можно улучшить состояние пациента за счет устранения ряда осложнений.

Пример 1. У больного злокачественная опухоль головки поджелудочной железы, с прорастанием печеночно-двенадцатиперстной связки, осложненная механической желтухой (вследствие сдавления холедоха) и развитием дуоденальной непроходимости (из-за прорастания кишки опухолью). В связи с распространенностью процесса радикальную операцию выполнить нельзя. Однако можно облегчить состояние больного путем устранения наиболее тяжелых для него синдромов: механической желтухи и кишечной непроходимости. Выполняется паллиативная операция: холедохоеюностомия и гастроеюностомия (создаются искусственные обходные пути для пассажа желчи и пищи). При этом основное заболевание — опухоль поджелудочной железы — не устраняется.

Пример 2. У больного рак желудка с наличием отдаленных метастазов в печени. Опухоль больших размеров, что является причиной интоксикации и частых кровотечений. Больного оперируют: выполняют паллиативную резекцию желудка, опухоль удаляют, что существенно улучшает состояние пациента, но операция не направлена на излечение от онкологического заболевания, так как остались множественные метастазы, и потому является паллиативной.

Нужны ли паллиативные операции, не вылечивающие пациента от основного заболевания? — Безусловно, да. Это связано с рядом обстоятельств:

паллиативные операции продлевают жизнь больного,

паллиативные вмешательства улучшают качество жизни,

после паллиативной операции консервативное лечение может иметь большую эффективность,

существует вероятность появления новых методов, способных излечить неустраненное основное заболевание,

есть вероятность ошибки в диагнозе, и больной сможет после паллиативной операции восстановиться практически полностью.

Последнее положение требует определенного комментария. На памяти у любого хирурга есть несколько случаев, когда после выполненных паллиативных операций пациенты жили в течение многих лет. Такие ситуации необъяснимы и непонятны, но они имеют место. По прошествии многих лет после операции, видя живого и здорового пациента, хирург понимает, что в свое время ошибся в основном диагнозе, и благодарит бога за то, что решил выполнить тогда паллиативное вмешательство, благодаря которому удалось сохранить человеческую жизнь.

Симптоматические операции

В целом симптоматические операции напоминают паллиативные, но, в отличие от последних, направлены не на улучшение состояние пациента в целом, а на устранение конкретного симптома.

Пример. У больного рак желудка, желудочное кровотечение из опухоли. Выполнение радикальной или паллиативной резекции невозможно (опухоль прорастает в поджелудочную железу и корень брыжейки). Хирург делает симптоматическую операцию: перевязывает желудочные сосуды, кровоснабжающие опухоль, для попытки остановки кровотечения.

(3) ОДНОМОМЕНТНЫЕ, МНОГОМОМБИТНЫЕ И ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ

Хирургические вмешательства могут быть одно- и многомоментными (двух-, трехмоментными), а также повторными.

а) Одномоментные операции

Одномоментными называют операции, при которых сразу за одно вмешательство выполняют несколько последовательных этапов, целью которых является полное выздоровление и реабилитация больного. Такие операции в хирургии выполняются наиболее часто, примерами их могут быть аппендэктомия, холецистэктомия, резекция желудка, мастэкто-мия, резекция щитовидной железы и т. д. В некоторых случаях за один этап выполняют довольно сложные оперативные вмешательства.

Пример. У больного рак пищевода. Хирург выполняет удаление пищевода (операция Торека), после чего осуществляет пластику пищевода тонкой кишкой (операция Ру — Герцена — Юдина).

б) Многомоментные операции

Одномоментные операции, безусловно, предпочтительнее, однако в ряде случаев выполнение их приходится расчленить на отдельные этапы. Связано это может быть с тремя основными причинами:

тяжесть состояния больного,

отсутствие необходимых для операции объективных условий,

недостаточная квалификация хирурга.

Тяжесть состояния больного

В ряде случаев исходное состояние пациента не позволяет ему перенести сложную длительную и травматичную одномоментную операцию, или риск ее осложнений у такого больного много выше, чем обычно.

Пример. У больного рак пищевода с выраженной дисфагией, приведший к развитию резкого истощения организма. Сложную одномоментную операцию (см. пример выше) он не перенесет. Больному выполняют подобное же вмешательство, но в три этапа, разделенных во времени: 1. Наложение гастростомы (для питания и нормализации общего состояния).

Через месяц производят удаление пищевода с опухолью (операция Торека), после чего питание продолжается через гастростому.

Через 5-6 месяцев после 2-го этапа производят пластику пищевода тонкой кишкой (операция Ру — Герцена — Юдина).

Отсутствие необходимых объективных условий

В некоторых случаях выполнение всех этапов сразу ограничено характером основного процесса илиего осложнений или техническими особенностями метода.

Пример 1. У больного рак сигмовидной кишки, с развитием острой кишечной непроходимости и перитонита. Удалить опухоль и восстановить непроходимость кишечника сразу нельзя, так как диаметры приводящей и отводящей кишок значительно отличаются и особенно высока вероятность развития тяжелейшего осложнения — несостоятельности швов анастомоза. В подобных случаях возможно выполнение классической трехмоментной операции Шлоффера:

Наложение цекостомы с санацией и дренированием брюшной полости для устранения непроходимости кишечника и перитонита.

Резекция сигмовидной кишки с опухолью, завершающаяся созданием сигмо-сигмоанастомоза (через 2-4 недели после 1-го этапа).

Закрытие цекостомы (через 2-4 недели после 2-го этапа). Пример 2. Наиболее ярким примером выполнения многомоментной

операции является кожная пластика шагающим стеблем по Филатову (см. главу 14), выполнение которой в один этап технически невозможно.

Недостаточная квалификация хирурга

В некоторых случаях квалификация оперирующего хирурга позволяет ему надежно выполнить только первый этап лечения, тогда более сложные этапы могут быть выполнены в последующем другими специалистами.

Пример. У больного больших размеров язва желудка с перфорацией. Показана резекция желудка, но хирург этой операцией не владеет. Он ушивает язву, спасая пациента от осложнения — тяжелого перитонита, но не вылечивая от язвенной болезни. После выздоровления больному в плановом порядке в специализированном учреждении производят резекцию желудка.

в) Повторные операции

Повторными называются операции, выполняющиеся вновь на том же органе по поводу той же патологии. Повторные операции, производимые в течение ближайшего или раннего послеоперационного периода, обычно имеют приставку ре-: релапаротомия, реторакотомия. Повторные операции могут быть запланированными (плановая релапаротомия для санации брюшной полости при разлитом гнойном перитоните) и вынужденными — при развитии осложнений (релапаротомия при несостоятельности гастро-энтероанастомоза после резекции желудка, при кровотечении в раннем послеоперационном периоде и т. д.).

(4) СОЧЕТАННЫЕ И КОМБИНИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ

Современное развитие хирургии позволяет значительно расширить объем выполнения оперативных вмешательств. Нормой хирургической деятельности стали сочетанные и комбинированные операции.

а) Сочетанные операции

Сочетанными (симультанными) называются операции, выполняемые одновременно на двух или более органах по поводу двух или более различных их заболеваний. При этом операции могут выполняться как из одного, так и из разных доступов.

Безусловным преимуществом таких операций является то, что за одну госпитализацию, одну операцию, один наркоз больной излечивается сразу от нескольких патологических процессов. Однако при принятии решения об их выполнении следует учитывать некоторое увеличение травматичности вмешательства, что у больных с сопутствующей патологией может быть недопустимым.

Пример 1. У больного желчнокаменная болезнь и язвенная болезнь, язва желудка. Выполняют сочетанную операцию: одномоментно из одного доступа производят холецистэктомию и резекцию желудка.

Пример 2. У больной варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей и узловой нетоксический зоб. Выполняют сочетанную операцию: флебэктомию по Бэбкокку — Нарату и резекцию измененных участков щитовидной железы.

б) Комбинированные операции

Комбинированными называют операции, при которых с целью лечения одного заболевания вмешательство проводится на нескольких органах.

Пример. У больной рак молочной железы. Выполняется радикальная мастэктомия и удаление яичников для изменения гормонального фона.

(5) КЛАССИФИКАЦИЯ ОПЕРАЦИЙ ПО СТЕПЕНИ
ИНФИЦИРОВАННОСТИ

Классификация по степени инфицированности важна как для определения прогноза гнойных осложнений, так и для определения типа завершения операции и методики антибиотикопрофилактики. Все операции условно разделяют на четыре степени инфицированности.

а) Чистые (асептические) оперативные вмешательства

К этим операциям относятся плановые первичные операции без вскрытия просвета внутренних органов (радикальная операция грыжи, удаление варикозно расширенных вен, резекция щитовидной железы).

Частота инфекционных осложнений составляет 1-2% (здесь и далее по Ю. М. Лопухину и В. С. Савельеву, 1997).

б) Чистые оперативные вмешательства

Дата добавления: 2014-11-20