Послеоперационного периода

ОСНОВНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РАННЕГО

Острая недостаточность, бронхит, пневмония, ателектазы

Осложнения раннего послеоперационного периода (по органам и системам)

Нарушение мочеиспускания

Уроинфекция,

Печеночно-почечная недостаточность

Пролежни, паротит и др.

Шок, боль, нарушение сна

Операционный

Выделительная система

Печень и почки

Нервная система

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Сердечнососудистая система

Органы пищеварения

Дыхательная система

Парез ЖКТ, несостоятельность швов, перитонит

Острая недостаточность, тромбозы, эмболия

Кровотечение, воспаление, расхождение швов

наличие послеоперационной раны,

вынужденное положение,

влияние операционной травмы и наркоза.

I

I

Рис. 9.7

(1) ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ РАНЫ

В раннем послеоперационном периоде со стороны раны могут возникнуть следующие осложнения:

кровотечение,

развитие инфекции,

расхождение швов.

Кроме того, с наличием раны связан болевой синдром, проявляющийся в первые часы и дни после хирургического вмешательства.

а) Кровотечение

Кровотечение — один из основных признаков любой раны. Это — наиболее грозное осложнение, порой угрожающее жизни больного и требующее повторной операции. Профилактика кровотечения в основном осуществляется во время операции. В послеоперационном периоде для профилактики кровотечения на рану кладут пузырь со льдом или груз с песком. Для своевременной диагностики следят за частотой пульса, артериальным давлением, показателями красной крови. Кровотечение после операции может быть трех видов:

наружное — истечение крови происходит в операционную рану, что проявляется промоканием повязки,

кровотечение по дренажу — кровь начинает поступать по дренажу, оставленному в ране или в какой-то полости,

внутреннее кровотечение — кровь изливается во внутренние полости организма, не попадая во внешнюю среду. Диагностика внутреннего кровотечения особенно трудна и базируется на специальных симптомах и признаках.

б) Развитие инфекции

Основы профилактики раневой инфекции также закладываются на операционном столе. После операции же следует следить за нормальным функционированием дренажей, так как скопление неэвакуированной жидкости может стать хорошей почвой для размножения микроорганизмов и быть причиной нагноительного процесса. Кроме того, необходимо осуществлять профилактику вторичной инфекции. Для этого больных обязательно перевязывают на следующий день после операции, чтобы снять перевязочный материал, всегда промокающий сукровичным раневым отделяемым, обработать антисептиком края раны и наложить защитную асептическую повязку. После этого повязку меняют раз в 3-4 дня или по показаниям чаще (повязка промокла, отклеилась и пр.).

в) Расхождение швов

Расхождение швов особенно опасно после операций на брюшной полости. Такое состояние называется эвентрацией. Оно может быть связано с техническими погрешностями при зашивании раны, а также со значительным повышением внутрибрюшного давления (при парезе кишечника, перитоните, пневмонии с выраженным кашлевым синдромом и пр.) или с развитием инфекции в ране. Для профилактики расхождения швов при повторных операциях и при высоком риске развития этого осложнения применяют ушивание раны передней брюшной стенки на пуговицах или трубках (рис. 9.8).

(2) ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

В послеоперационном периоде возможно возникновение инфаркта миокарда, аритмии, острой сердечно-сосудистой недостаточности. Развитие этих осложнений обычно связано с сопутствующими заболеваниями, поэтому их профилактика во многом определяется лечением сопутствующей патологии.

Важным является вопрос о профилактике тромбоэмболических осложнений, наиболее частым из которых является тромбоэмболия легочной артерии — тяжелое осложнение, являющееся одной из частых причин летальных исходов в раннем послеоперационном периоде.

Развитие тромбозов после операции обусловлено замедлением кровотока (особенно в венах нижних конечностей и малого таза), повышением вязкости крови, нарушением водно-электролитного баланса, нестабильной гемодинамикой и активацией свертывающей системы вследствие ин-траоперационного повреждения тканей. Особенно велик риск тромбоэмболии легочной артерии у пожилых тучных больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, наличием варикозной болезни нижних конечностей и тромбофлебитов в анамнезе.

Принципы профилактики тромбоэмболических осложнений:

ранняя активизация больных,

воздействие на возможный источник (например, лечение тромбофлебита),

обеспечение стабильной гемодинамики,

коррекция водно-электролитного баланса с тенденцией к гемоди-люции,

использование дезагрегантов и других средств, улучшающих реологические свойства крови,

применение антикоагулянтов (гепарин, фраксипарин) у больных с повышенным риском тромбоэмболических осложнений.

(3) ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Кроме развития тяжелейшего осложнения — острой недостаточности дыхания, связанной прежде всего с последствиями наркоза, большое значение следует придавать профилактике послеоперационной пневмонии, являющейся одной из наиболее частых причин гибели больных в послеоперационном периоде.

Принципы профилактики:

ранняя активизация больных,

антибиотикопрофилактика,

адекватное положение в постели,

дыхательная гимнастика,

разжижение мокроты и применение отхаркивающих средств,

санация трахеобронхиального дерева у тяжелобольных (через интубационную трубку при продленной ИВЛ или через специально наложенную микротрахеостому при спонтанном дыхании),

горчичники,банки,

массаж, физиотерапия.

(4) ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Развитие после операции несостоятельности швов анастомоза и перитонита обычно связано с техническими моментами выполнения операции и состоянием желудка или кишечника вследствие основного заболевания и являются предметом рассмотрения частной хирургии.

После операций на органах брюшной полости в той или иной степени возможно развитие паралитической непроходимости (пареза кишечника). Парез кишечника значительно нарушает процессы пищеварения, но не только их. Повышение внутрибрюшного давления приводит к высокому стоянию диафрагмы, нарушению вентиляции легких и деятельности сердца; кроме того, происходит перераспределение жидкости в организме, всасывание токсичных веществ из просвета кишечника.

Основы профилактики пареза кишечника закладываются на операции (бережное отношение с тканями, минимальное инфицирование брюшной полости, тщательный гемостаз, новокаиновая блокада корня брыжейки в конце вмешательства).

Принципы профилактики и борьбы с парезом после операции:

ранняя активизация больных,

рациональный режим питания,

дренирование желудка,

перидуральная блокада (или паранефральная новокаиновая блокада),

введение газоотводной трубки,

гипертоническая клизма,

введение средств стимуляции моторики (гипертонический раствор, прозерин, питуитрин и пр.),

физиотерапевтические процедуры (диадинамотерапия).

(5) ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

В послеоперационном периоде возможно развитие острой почечной недостаточности, нарушение функции почек вследствие неадекватной системной гемодинамики, возникновение воспалительных заболеваний (пиелонефрит, цистит, уретрит и др.). После операции необходимо тщательно следить за диурезом, причем порой не только в течение суток, но и за почасовым диурезом.

Развитию воспалительных и некоторых других осложнений способствует задержка мочеиспускания, часто наблюдаемая после операции. Нарушение мочеиспускания, приводящее иногда и к острой задержке мочи, носит нервно-рефлекторный характер и возникает вследствие реакции на боли в ране, рефлекторного напряжения мышц брюшного пресса, действия наркоза и пр.

При нарушении мочеиспускания вначале предпринимают простые меры: больному разрешают встать, его можно отвезти в туалет для восстановления привычной для акта мочеиспускания обстановки, вводят анальгетики и спазмолитики, на надлобковую область кладут теплую грелку. При неэффективности этих мероприятий необходимо произвести катетеризацию мочевого пузыря.

Если больной не может помочиться, выпускать мочу катетером нужно не реже одного раза в 12 часов. При катетеризации необходимо тщательно соблюдать правила асептики. В тех случаях, когда состояние больных тяжелое и необходимо постоянное наблюдение за диурезом, катетер оставляют в мочевом пузыре на все время раннего послеоперационного периода.

(6) ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕЙ

ПРОЛЕЖНИ — это асептический некроз кожи и глуб-жерасположенных тканей вследствие нарушения микроциркуляции в результате их длительного сдавления.

После операции обычно пролежни образуются у тяжелых пожилых больных, долго находящихся в вынужденном положении (лежа на спине).

Наиболее часто пролежни возникают на крестце, в области лопаток, на затылке, на задней поверхности локтевого сустава, на пятках. Именно в этих областях довольно близко расположена костная ткань и создается выраженное сдавление кожи и подкожной клетчатки.

а) Профилактика

Профилактика пролежней заключается в следующих мероприятиях:

ранняя активация (по возможности ставить, сажать пациентов или хотя бы поворачивать с боку на бок),

чистое сухое белье,

резиновые круги (подкладывают в области наиболее частых локализаций пролежней для изменения характера давления на ткани),

противопролежневый матрац (матрац с постоянно изменяющимся давлением в отдельных секциях),

массаж,

обработка кожи антисептиками.,

б) Стадии развития

В своем развитии пролежни проходят три стадии:

Стадия ишемии: ткани становятся бледными, нарушается чувствительность.

Стадия поверхностного некроза: появляется припухлость, гиперемия, в центре образуются участки некроза черного или коричневого цвета.

Стадия гнойного расплавления: присоединяется инфекция, прогрессируют воспалительные изменения, появляется гйойное отделяемое, процесс распространяется вглубь, вплоть до поражения мышц и костей.

в) Лечение

При лечении пролежней обязательно соблюдение всех мер, относящихся к профилактике, так как они в той или иной степени направлены на устранение этиологического фактора.

Местная обработка пролежней определяется стадией процесса:

Стадия ишемии — кожу обрабатывают камфорным спиртом, вызывающим расширение сосудов и улучшение кровотока в коже.

Стадия поверхностного некроза — область поражения обрабатывают 5% перманганатом калия или спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Указанные вещества оказывают дубящий эффект, создается струп, препятствующий присоединению инфекции.

Стадия гнойного расплавления — лечение осуществляется по принципу лечения гнойной раны.

Следует отметить, что значительно легче пролежни предупредить, чем лечить.

Осложнения могут возникнуть и в других системах. Основной задачей в послеоперационном периоде является их своевременное выявление и лечение.

■ Основные этапы обследования

•История болезни

Дата добавления: 2014-11-20