Объективное исследование больного

(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)

Объективное исследование больного осуществляется четырьмя способами:

осмотр,

пальпация,

перкуссия,

аускультация.

Осмотр является одним из самых простых, не требующих специального оснащения, и в то же время достаточно информативным методом обследования больных.

Осмотр больного начинается с момента его появления в кабинете хирурга. Походка больного, выражение его лица, положение тела, характер речи, глаза, цвет кожи, склер, наличие высыпаний и кровоподтеков — все это представляет собой обширный материал для диагностических предположений. Во всех случаях желательно производить полный осмотр больного, что дает возможность сравнить симметричные здоровую и больную области тела человека и не пропустить локальных изменений.

При осмотре определяется тип дыхания (грудное, брюшное), те или иные его нарушения, ограничения движений грудной клетки, туловища и конечностей.

Пальпацию необходимо производить теплыми руками, осторожно, стараясь не вызвать у больного неприятных ощущений и сильных болей.

Пальпация позволяет установить наличие болезненности в различных областях тела, степень напряжения мышц, местное повышение или снижение температуры, наличие какого-либо патологического образования и прочее.

Кроме наружной пальпации при обследовании хирургических больных в ряде случаев следует прибегать к пальцевому исследованию прямой кишки. Это простой способ обследования хирургических больных, позволяющий диагностировать различные поражения аноректальной области и другие симптомы. Исследование проводится без предварительного очищения прямой кишки. Больной принимает коленно-локтевое положение или ложится на левый бок с подтянутыми к животу ногами. Перед исследованием осматривается область заднего прохода для выявления трещин, геморроидальных узлов и других патологических изменений. Затем при легком натуживании или глубоком дыхании пациента подушечкой смазанного вазелиновым маслом указательного пальца руки хирурга, облаченной в резиновую перчатку, надавливают на заднепроходное отверстие до тех пор, пока сфинктер не расслабится. Палец медленно и осторожно вводится в прямую кишку, ощупывая у мужчин спереди обе доли предстательной железы, семенные пузырьки, ретровезикулярную перитонеальную складку над простатой, а затем левую, правую и заднюю

стенки кишки. У женщин спереди определяются влагалищная часть шейки матки и над ней карман Дугласа. По окончании исследования нужно осмотреть перчатку, на которой могут быть следы кала, крови и слизи.

Перкуссия проводится в различных положениях больного в зависимости от цели исследования. Метод позволяет определить границы печени, селезенки, верхнюю границу увеличенного мочевого пузыря, появление газов в брюшной полости при прободении полых органов (тимпанит в области печеночной тупости), а также полезен для выявления опухолей, кист, свободной жидкости, воспалительных инфильтратов и других патологических процессов в животе. При быстрых толчкообразных ударах полусогнутыми пальцами определяют «шум плеска»(скопление газа и жидкости в желудке или кишечнике). Возможно определение специальных симптомов.

Аускультация является одним из методов обследования хирургических больных, вносящих свой вклад в постановку диагноза. Весьма информативно выслушивание брюшной полости при подозрении на перитонит (наличие и характер перистальтических шумов), при аневризмах и стенозировании артерий (наличие систолического шума) и т. д.

Техника проведения объективного исследования по органам и системам имеет огромное значение для постановки правильного диагноза у всех категорий больных, но изучение ее — удел пропедевтики внутренних болезней. В курсе общей хирургии мы подробно остановимся на двух моментах: оценке тяжести общего состояния больного и исследовании местных изменений.

(1) ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО

а) Традиционная клиническая оценка

Традиционно общее состояние больного может быть определено как удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое или крайне тяжелое.

Оценка складывается из данных, характеризующих сознание больного, его двигательную активность, состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем (цвет кожных покровов, частота пульса, артериальное давление, частота дыхательных движений). Проводимая оценка отчасти субъективная, но в то же время опыт врачей в ее определении позволяет довольно четко придерживаться указанной градации.

б) Объективные балльные системы оценки общего состояния
пациента

Существуют системы оценки тяжести состояния по баллам на основании главных клинико-лабораторных параметров (APACHE, APS, SAPS и др.).

В таблице 10.1 приведена система определения тяжести общего состояния в баллах по системе SAPS — simplified acute physiology score. Как видно, степени отклонения основных параметров от нормальных пределов, как в сторону уменьшения, так и увеличения, соответствует определенный балл

(от 0 до 4). Сумма баллов по 14 основным параметрам отражает общее состояние организма. Подобная система позволяет определить тяжесть исходного состояния пациента, прогноз в отношении его выздоровления (табл. 10.2), а также достоверно оценивать изменения состояния больного в динамике.

(2) МЕСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ (STATUS LOCALIS)

Наличие в истории болезни status localis — отличительная черта хирургической истории болезни. Оценка status localis крайне важна, так как именно хирурги встречаются в своей работе с ранами, язвами, опухолями и другими патологическими состояниями с яркими локальными проявлениями.

а) Осмотр

При осмотре зоны патологических изменений нужно оценить характер болезненного процесса (припухлость, рана, выпячивание, новообразование, деформация, язва и т. д.), его локализацию, размеры, цвет кожных покровов в данной области и выраженность сосудистого рисунка. При нарушении целостности кожи (рана, язва) — характер краев, форму и глубину дефекта, вид и количество отделяемого. Следует внимательно изучить антропометрические показатели (длина и окружность конечности и пр.), объем активных движений. Необходимо подчеркнуть важность осмотра симметричных участков тела, обеих конечностей и т. д. для сравнения пораженной и интактной зоны.

б) Пальпация

При пальпации необходимо определить болезненность (в отличие от боли, болезненность — это возникновение болевых ощущений в ответ на действия врача — пальпацию или осуществление пассивных движений), местную температуру, характер границы болезненного процесса со здоровыми тканями, исследовать пульсацию магистральных артерий и регионарные лимфатические узлы. Важно выяснить объем пассивных движений.

При изучении образования дополнительно необходимо оценить его консистенцию (мягко-эластическая, плотно-эластическая, каменистой плотности), подвижность по отношению к коже и подлежащим тканям, характер поверхности (гладкая, бугристая).

в) Перкуссия

Определяется характер перкуторного звука (притупление, тимпанит), выявляются специальные симптомы.

г) Аускультация

Аускультация проводится для обнаружения сосудистых шумов в области образования и некоторых специальных симптомов (определение перистальтики кишечника, проведения сердечных тонов, ослабления дыхательных шумов, «шума плеска» и др.).

Все проведенные методы исследования направлены на то, чтобы поставить диагноз, то есть определить имеющееся у пациента заболевание.

Дата добавления: 2014-11-20