История развития заболевания (anamnesis morbi)

ЖАЛОБЫ

Субъективная часть истории болезни начинается с выяснения жалоб — того, что беспокоит пациента в момент осмотра врачом. Во время сбора жалоб от врача требуется внимание и чуткость к больному. Кроме того, для выяснения всех необходимых особенностей заболевания нужно иметь определенный навык: знать, какие вопросы задавать, чему уделить повышенное внимание, а что пропустить и т. д. Всегда необходимо направлять беседу в нужное русло, не позволяя больному уходить в сторону от темы разговора, оставаясь при этом предельно внимательным и тактичным к пациенту, что позволит добиться максимальной откровенности больного. Все это касается не только сбора жалоб, но и всей субъективной части истории болезни.

Все жалобы условно можно разделить на две группы:

основные жалобы,

опрос по системам и органам.

(1) ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ

После вопроса больному о его жалобах он излагает свои ощущения непосредственно в момент осмотра или ощущения, характерные в принципе для настоящего его состояния.

Основные жалобы — это те, которые связаны с развитием основного заболевания.

Среди основных жалоб выделяют три группы:

жалобы на боли,

жалобы общего характера,

жалобы, связанные с нарушением функции органов.

а) Жалобы на боли

При жалобах на боли уточняются:

локализация боли,

иррадиация (место отражения боли),

время появления (днем, ночью),

длительность (постоянные, периодические, приступообразные),

интенсивность (сильная, слабая, мешает или не мешает сну, работе),

характер (ноющая, колющая, режущая, тупая, острая, пульсирующая и т. д.),

причина, вызывающая боль (определенное положение тела, движение, дыхание, прием пищи, нервное состояние и т. д.),

сопутствующие боли явления (сердцебиение, тошнота, рвота, ощущение нехватки воздуха и т. д.),

изменение при боли общего состояния (слабость, потеря сна, изменение аппетита, раздражительность и т. д.).

Все перечисленные параметры крайне важны, так как позволяют дифференцировать болевой синдром при разных заболеваниях.

Так, например, тупые ноющие боли в эпигастрии без иррадиации, возникающие ночью или натощак, характерны для неосложненной язвы двенадцатиперстной кишки. Иррадиация таких болей в спину свидетельствует обычно о развитии осложнения: пенетрации язвы в головку поджелудочной железы. В то же время возникновение болей в эпигастрии не натощак, а после еды свидетельствует о локализации язвы не в двенадцатиперстной кишке, а в желудке.

Другой пример. Боли в правой половине живота могут быть вызваны различными заболеваниями многих расположенных здесь органов (печень, поджелудочная железа, выходной отдел желудка, часть двенадцатиперстной кишки, петли тонкой кишки, червеобразный отросток, слепая, восходящая кишка и часть поперечноободочной, правая почка и пр.). Однако тщательное выяснение особенностей болевого синдрома позволяет заподозрить именно приступ желчнокаменной болезни (приступы болей в правом подреберье с иррадиацией в плечо или ключицу, возникающие после приема жирной и жареной пищи), почечной колики (сильные боли в правой половине живота с иррадиацией в спину и промежность, не дающие больному находиться в состоянии покоя: он мечется от болей, не может найти положения, в котором бы ему стало легче) и так далее.

б) Жалобы общего характера

Жалобы общего характера могут быть на:

слабость,

недомогание,

повышенную утомляемость,

плохой аппетит,

плохой сон,

похудание,

головную боль,

снижение работоспособности.

Выяснение жалоб общего характера не только позволяет уточнить характер заболевания, но и способствует оценке общего состояния пациента.

в) Жалобы, связанные с нарушением функции органов

Жалобы, связанные с нарушением функций основной пораженной системы больного, имеют определенные особенности, обусловленные отличием в функционировании самого пораженного органа или системы (для сердечно-сосудистой системы характерны слабость, сердцебиение, боли в левой половине грудной клетки и пр., для дыхательной системы одышка, кашель и пр., для пищеварительной системы отрыжка, тошнота, рвота и т. д.).

(2) ОПРОС ПО СИСТЕМАМ ОРГАНОВ

Этот раздел имеет особое значение в терапии, когда при лечении особенно важно учитывать состояние всех органов и систем пациента. При обследовании хирургического больного этот раздел не выделяется, а характер сопутствующих заболеваний отражается только в истории жизни.

С помощью дополнительных вопросов необходимо провести детальный опрос по всем другим системам организма. При этом фиксируются только патологические отклонения. Ниже представлены основные возможные жалобы.

■ Нервная система:

снижение работоспособности, раздражительность, характер сна (легко ли засыпает и просыпается, глубина сна, пользуется ли снотворными или наркотиками).

■ Сердечно-сосудистая система:

одышка, сердцебиение, отеки, боли в левой половине грудной клетки и пр.

■ Дыхательная система:

одышка, кашель, боли в грудной клетке, характер мокроты.

■ Пищеварительная система:

нарушение аппетита, диспепсические явления, характер стула, боли в животе (их локализация, иррадиация, длительность).

■ Мочевыделительная система:

дизурические явления, боли в поясничной области, изменения характера мочи.

В этом разделе описываются все детали проявления основного заболевания, то есть того заболевания, которое обусловливает тяжесть состояния пациента и основные его жалобы, в связи с чем он поступил в стационар.

У хирургических больных основным считается то заболевание, по поводу которого выполняется хирургическое вмешательство. При наличии у больного конкурирующих заболеваний пишется два анамнеза заболевания.

При описании anamnesis morbi необходимо последовательно изложить представленные ниже положения.

Начало заболевания. Когда и как началось заболевание (постепенно, внезапно). Первые его проявления, предполагаемая причина развития (переутомление больного, погрешности в диете, влияние профессиональных, бытовых, климатических факторов и пр.).

Течение заболевания: последовательность развития отдельных симптомов, периоды обострения и ремиссии.

Результаты проведенных ранее исследований: лабораторные, инструментальные.

Способы лечения, применявшиеся ранее: медикаментозные, хирургические, физиотерапевтические и др., оценка их эффективности.

Непосредственная причина данной госпитализации: ухудшение состояния, безуспешность предыдущего лечения, уточнение диагноза, плановая терапия, поступление в экстренном порядке.

Дата добавления: 2014-11-20