Больного

ХИРУРГИЧЕСКОГО

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Методы исследования

Хирургического больного

•Дополнительные

•Алгоритм обследования

ОБСЛЕДОВАНИЕ

ХИРУРГИЧЕСКОГО

БОЛЬНОГО

Глава 10 ОБСЛЕДОВАНИЕ

ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

^Обследование больного любого профиля — сложный творческий процесс, цель которого заключается в постановке основного диагноза, а также в выяснении особенностей состояния всех органов и систем пациента. Обследование хирургических больных наряду с общими принципами имеет и свои особенности. Эти особенности обусловлены характером значительной части хирургических заболеваний — их быстротечностью и возможностью развития грозных осложнений, что требует быстрой постановки диагноза и проведения лечебных мероприятий. Кроме того, следует учитывать и особенности самого хирургического метода лечения (наличие раны и других локальных патологических изменений).

Для схематичности все обследование хирургического больного можно разделить на несколько частей (этапов). Разделение это весьма условно и преследует в большей степени методические цели, так как позволяет систематизировать данные, получаемые при обследовании больных, облегчить постановку диагноза и избежать просмотров и диагностических ошибок.

/ этап — первичный осмотр больного. II этап — дополнительное обследование больного. IIIэтап — динамическое наблюдение за больным. IV этап — постановка окончательного диагноза.

Первичный осмотр больного заключается в том, что врач выясняет субъективные (со слов пациента) и объективные (определяемые самим врачом) особенности состояния пациента. На основании этих данных устанавливается предварительный диагноз. Результатом осмотра является написание так называемого приемного статуса — основы истории болезни пациента.

Основные разделы и правила написания истории болезни будут рассмотрены ниже.

План дополнительного обследования определяется на основании предварительного диагноза с учетом особенностей, выявленных при первичном осмотре.

Динамическое наблюдение за больным позволяет уточнить основной диагноз, подтвердить или отвергнуть предварительные суждения по поводу состояния органов и систем пациента.

Формулирование окончательного диагноза осуществляется на основании предварительного диагноза с учетом дополнительных данных, полученных при обследовании больного и динамическом наблюдении.

Написание истории болезни — одно из важнейших мероприятий в исследовании больного. Правильное выполнение этого процесса позволяет точнее поставить основной диагноз, выявить сопутствующие заболевания, способствует тому, чтобы никакие мелочи не ускользнули от внимания лечащего врача. Порой именно эти «мелочи* влияют на результат лечения, а их недооценка может вызывать серьезные осложнения, создавать ятрогенные ситуации. История болезни — основа постановки диагноза. Что же это такое?

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ — систематизированное изложение субъективных и объективных фактов, имеющих отношение к состоянию здоровья пациента как в прошлом и настоящем, так и в будущем.

Для системного изложения выделяются следующие основные разделы истории болезни:

паспортная часть,

жалобы,

история развития заболевания,

история жизни,

объективное исследование больного,

предварительный диагноз.

Дата добавления: 2014-11-20