И клинической истории болезни

ОСОБЕННОСТИ АКАДЕМИЧЕСКОЙ

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

После первичного осмотра больного врач должен поставить предварительный диагноз.

Предварительный диагноз формулируется на основании сбора жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективного исследования больного. Он должен логически вытекать из полученных при субъективном и объективном исследовании данных. В предварительном диагнозе выделяются основное заболевание и его осложнения, а также основные сопутствующие заболевания. Устанавливаемый непосредственно при первичном осмотре больного, он во многом определяет эффективность диагностики и лечения. Именно предварительный диагноз определяет срочность и объем предпринимаемых диагностических и лечебных приемов.

Кроме предварительного существует еще клинический и дифференциальный диагноз.

Окончательный клинический диагноз формулируется на основании данных, полученных при сборе жалоб, анамнеза, объективного исследования больного, а также результатов проведенного дополнительного обследования. В нем так же, как и в предварительном, но более полно и точно выделяют основное заболевание, сопутствующие заболевания, осложнения.

Дифференциальный диагноз — это анализ выявленных симптомов и синдромов, сравнение их с подобными проявлениями при других заболеваниях. Как таковой дифференциальный диагноз не фигурирует в истории болезни. Он необходим для точной постановки клинического диагноза.

«Истории болезни» бывают разные. Прежде всего различают два их вида: академическая история болезни и клиническая история болезни.

(1) АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Академическая история болезни — это то, что пишут студенты, клинические ординаторы и другие молодые обучающиеся врачи, то есть люди, еще не умудренные клиническим опытом и не имеющие достаточного багажа знаний. Этот вид истории болезни содержит кроме основных разделов дополнительные, где молодой врач (студент) излагает свои мысли-по поводу постановки диагноза. Например, согласует выявленные симптомы и синдромы с литературными данными.

Основные разделы академической истории болезни следующие:

Паспортная часть,

Жалобы: основные, опрос по системам и органам,

История заболевания (anamnesis тогЫ),

История жизни (anamnesis vitae),

Объективное исследование больного (status praesens dbjectivus),

Описание органа или части тела, где расположен патологический очаг (status localis),

Предварительный диагноз (формулировка): основное заболевание, сопутствующее,

осложнения.

Данные дополнительных методов исследования и заключения консультантов,

Клинический диагноз (формулировка): основное заболевание, сопутствующее,

осложнения.

Обоснование клинического диагноза и дифференциальный диагноз,

Этиология и патогенез,

Патологоанатомические изменения в органах (предполагаемые),

Лечение и его обоснование,

Прогноз,

Профилактика (возникновения и рецидивов болезни),

Эпикриз,

■ Литература (использованная для написания истории болезни), На всех клинических кафедрах студенты курируют больных и представляют преподавателям результаты своих исследований и наблюдений в том или ином объеме. Это может быть часть исследования по постановке предварительного диагноза, описание полученных данных объективного исследования, клиническая история болезни, лишенная теоретических обоснований и анализа литературных данных и т. д. Но именно написание академической истории болезни является фундаментом изучения клинических дисциплин. На различных клинических кафедрах в ее общую схему будут вноситься лишь незначительные коррективы, связанные со спецификой методов исследования, способов диагностики и лечения, обусловленных особенностями основного заболевания.

(2) ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

В клинической истории болезни отсутствуют пространные рассуждения, она максимально приспособлена для работы в отделении. Каждый врач или медицинская сестра, просмотрев ее, могут быстро сориентироваться в обстановке и принять соответствующие решения. В связи с этим клиническая история болезни имеет ряд дополнительных разделов по сравнению с академической историей болезни, в то время как часть разделов сокращена.

После постановки предварительного диагноза и его обоснования составляют «План обследования и лечения больного». Затем заполняется раздел по полученным данным дополнительных методов исследования и формулируется клинический диагноз. Разделы «Этиология и патогенез», «Патологоанатомические изменения в органах», «Профилактика» и «Литература» опускаются, вместо них вводятся разделы: «Предоперационный эпикриз», «Протокол операции», «Дневник наблюдения», «Эпикриз».

а) Предоперационный эпикриз

Схема и особенности составления предоперационного эпикриза подробно рассмотрены в главе 9.

б) Протокол операции

Протокол хирургической операции составляется для всех видов оперативных вмешательств и обычно выглядит следующим образом.

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

Протокол №

Дата добавления: 2014-11-20