Семейно-наследственные дистрофии роговицы. 5 страница

Лечение патогенетическое и симптоматическое.

Патогенетическое лечение: рациональная терапия сахарного диабета, регуляция углеводного, жирового, белкового обмена и водносолевого баланса.

Пища должна быть богата белками, содержать мало жиров и умеренное количество углеводов при полном исключении сахара.

Симптоматическое лечение: устранение и профилактика осложнений сахарного диабета. Применяют препараты, улучшающие микроциркуляцию и укрепляющие сосудистую стенку; ангиопротекторы: этамзилат (дицинон), кальция добезилат (докси-хем), метил-

Рис. 16-3. Экссудативно-геморрагическая фаза препролиферативной диабетической ретинопатии

этилпиридинол (эмоксипин), пентоксифиллин (трентал, агапурин), гепарин; витаминотерапию; ферментные препараты. Также необходима своевременная и адекватная лазерокоагуляция сетчатки.

ИЗМЕНЕНИЯ ГЛАЗНОГО ДНА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК

При заболеваниях почек (при длительном гломерулонефрите, сморщенной почке) самым характерным симптомом является почечная ретинопатия. Постоянные признаки почечной ретинопатии - узкие артерии сетчатки, гиперемия и отек зрительного нерва.

По ходу сосудов и в центральной части глазного дна появляются мелкие кровоизлияния, плазморрагии, зрение снижается. В области желтого пятна появляются мелкие белые или желтоватые блестящие дегенеративные очажки с четкими границами, которые сливаются и напоминают фигуру звезды. Почечная форма ретинопатии - неблагоприятный прогностический признак для жизни.

Лечение: назначают средства, способствующие укреплению сосудистой стенки, улучшению трофики, витамины и назначают лечение, направленное на улучшение состояния почек.

СИНДРОМ ПРИОБРЕТЕННОГО ИММУНОДЕФИЦИТА (СПИД)

Возбудителем этой патологии является вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). ВИЧ нестоек во внешней среде. Передача его от человека к человеку происходит половым путем, трансплацентарно, при случайном переливании инфицированной крови, в результате использования зараженных медицинских инструментов, шприцев.

Поскольку ВИЧ хорошо проникает через гематоэнцефалический и гематоофтальмический барьер, то поражения центральной нервной системы и органа зрения встречаются часто. Ведущую роль в развитии инфекционных поражений глаза при ВИЧ-инфекции играют вирусы простого и опоясывающего герпеса и особенно цитомегаловирус. Типично также развитие у таких пациентов некоторых опухолей, в частности саркомы Капоши. Чаще всего у больных СПИДом развивается цитомегаловирусный хориоретинит. В отдельных случаях ВИЧ-инфекция сопровождается вирусными поражениями переднего сегмента глаза (герпетическим кератитом и иридоциклитом), а также аденовирусным конъюнктивитом.

Для профилактики профессионального инфицирования ВИЧ и вирусами парентеральных гепатитов все медицинские работники, а в первую очередь те, которые по роду своей профессиональной дея-

тельности имеют контакт с кровью, должны быть вакцинированы против вирусного гепатита В.

В каждом процедурном кабинете, перевязочной должна быть специальная аптечка «Анти-СПИД» с соответствующей инструкцией для оказания первой медицинской помощи в аварийных ситуациях.

Комплектация аварийной аптечки:

- 70% этиловый спирт;

- перманганат калия в навесках по 50 мг;

- 5% раствор йода;

- лейкопластырь;

- емкость для приготовления раствора перманганата калия

1:10 000;

- дистиллированная стерильная вода 100 мл;

- перевязочный материал, стерильные ватные шарики;

- дезинфицирующий раствор;

- глазные пипетки.

Опасность заражения ВИЧ возникает в аварийных ситуациях (порезы, уколы инструментами, контаминированными кровью и другими биологическими жидкостями от ВИЧ-инфицированных пациентов, а также попадание крови и других биологических жидкостей на слизистые оболочки ротоглотки, носа, глаз).

Для снижения вероятности заражения в таких случаях необходимо:

- при загрязнении рук кровью следует немедленно дважды по 2 мин обработать их тампоном, смоченным 70% спиртом, затем вымыть их двукратно теплой проточной водой с мылом и насухо вытереть индивидуальным полотенцем (салфеткой), повторно обработать руки спиртом в течение 2 мин (не тереть!);

- при повреждении кожных покровов немедленно обработать перчатки дезраствором и снять их, выдавить кровь из ранки, затем под проточной водой тщательно вымыть руки с мылом, обработать их 70% спиртом и смазать ранку 5% раствором йода (не тереть!);

- при попадании крови или других биологических жидкостей на слизистую оболочку глаз их следует сразу же обработать раствором калия перманганата 1:10 000, приготовленным ех tempore, для чего необходимо иметь навеску препарата по 50 мг, которую растворяют в 100 мл дистиллированной воды. При попадании зараженного материала на слизистые оболочки ротоглотки и носа немедленно обработать их раствором перманганата калия 1:10 000, рот и горло прополоскать 70% спиртом или раствором перманганата калия.

При попадании крови или других биологических жидкостей на халат, одежду это место немедленно обработать одним из растворов дезинфицирующих средств, затем обеззаразить перчатки, снять халат и замочить в одном из дезинфицирующих растворов. Обувь 2 раза обтереть ветошью, смоченной в растворе одного из дезинфицирующих средств. Кожу рук и других участков тела под загрязненной одеждой протирают 70% этиловым спиртом.

В случае аварии рекомендуется профилактический прием тимозида (азидотимедина) в дозе 800 мг/сут в течение 30 дней, прием препарата необходимо начинать не позже 24 ч после аварии.

Лабораторное обследование лиц, попавших в аварийную ситуацию, проводится через 3, 6, 12 мес.

Медицинским работникам (ранее не вакцинированным против гепатита В), у которых произошел контакт с материалом, контаминированным (подозрительным на контаминацию) вирусом гепатита В (через кожу - уколы иглами, порезы нестерильными медицинскими инструментами или через слизистые оболочки - попадание биологических жидкостей на конъюнктиву, слизистые оболочки полости носа и рта), в кратчайшие сроки (не позднее 2 дней) показана экстренная профилактика специфическим иммуноглобулином и иммунизация вакциной против гепатита В троекратно по укороченной схеме: немедленное введение, введение через 1 мес, через 2 мес с ревакцинацией через 12 мес. Пострадавшие, подвергшиеся риску инфицирования, должны наблюдаться не менее 6 мес у инфекциониста.

Вопросы

1. Как классифицируются изменения глазного дна при гипертонической болезни?

2. В чем особенность глазного дна при диабетической ретинопатии?

3. Каков принцип лечения диабетической патологии сетчатки?

4. Каковы пути передачи ВИЧ-инфекции?

Тестовые задания

1. Изменения сосудов сетчатки в виде медной и серебряной проволоки свойственны:

а) диабетической ретинопатии;

б) гипертонической ангиопатии;

в) гипертоническому ангиосклерозу;

г) почечной ретинопатии.

2. В тканях глаза у больного сахарным диабетом в основном происходят процессы:

а) воспалительные;

б) геморрагические;

в) дегенеративные;

г) воспалительные и геморрагические.

3. Какая терапия не применяется в лечении диабетической ретинопатии?

а) терапия антидиабетическими препаратами;

б) терапия сосудорасширяющими препаратами;

в) витаминотерапия;

г) противовоспалительная терапия.

4. Изменения в области желтого пятна сетчатки в виде фигуры «звезды» бывают при:

а) почечной ретинопатии;

б) диабетической ретинопатии;

в) гипертонической ангиопатии;

г) гипертоническом ангиосклерозе.

ГЛАВА 17 МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА. ПРОФИЛАКТИКА ВРОЖДЕННОЙ ПАТОЛОГИИ ГЛАЗ

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА

Освидетельствование лиц с патологией органа зрения на предмет определения инвалидности осуществляется в специализированных офтальмологических бюро МСЭ.

Задачей медико-санитарной экспертизы является также определение потребностей больного в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функции организма.

Тяжесть патологии органа зрения и ее влияние на жизнедеятельность и социальную достаточность человека отражают состояние зрительных функций, среди которых основные - острота и поле зрения. При медико-социальной экспертизе зрительные функции оцениваются по функции единственного или лучше видящего глаза в условиях переносимой (оптимальной) коррекции (очковой или контактной).

Тяжесть нарушения функционального состояния зрительного анализатора делится на 4 степени в зависимости от нарушений функций зрительного анализатора.

При 1-й степени они незначительные, при 2-й - умеренные, при 3-й - выраженные и при 4-й степени - значительно выраженные.

По остроте и полю зрения устанавливают 3 группы инвалидности:

I группа - 4-я степень нарушения зрительных функций:

а) слепота (зрение равно нулю) на оба глаза;

б) острота зрения с коррекцией лучше видящего глаза не выше

0,04;

в) двустороннее концентрическое сужение границ поля зрения до 10-0° от точки фиксации независимо от остроты центрального зрения.

II группа - 3-я степень нарушения зрительных функций:

а) острота зрения лучше видящего глаза от 0,05 до 0,1;

б) двустороннее концентрическое сужение границ поля зрения до 10-20° от точки фиксации, когда трудовая деятельность возможна лишь в специально созданных условиях.

III группа - 2-я степень нарушения зрительных функций:

а) отсутствие одного глаза или снижение остроты зрения лучше видящего глаза от 0,1 до 0,3;

б) одностороннее концентрическое сужение границ поля зрения от точки фиксации менее 40°, но более 20°.

К абсолютной, или медицинской, слепоте относятся случаи полного отсутствия зрительных функций в обоих глазах, неспособность ощущать не только очертания предметов, но даже свет. Острота зрения в таких случаях равна нулю. К практически полной слепоте можно отнести случаи гражданской, частичной или житейской слепоты. У таких больных существует остаточное зрение до 0,05 с коррекцией на лучше видящем глазу. Такие больные нуждаются в постоянной посторонней помощи, и их можно причислить к слепым.

Нарушения зрения, когда минимальный показатель остроты зрения (с коррекцией) равен более 0,05, а максимальный - менее 0,3, обозначают как слабовидение.

Реабилитация инвалидов представляет собой комплекс государственных, социальных, педагогических, медицинских мероприятий, направленных на сохранение здоровья, предупреждение утраты трудоспособности и раннее возвращение слепых к общественнополезному труду. В сфере медицинской реабилитации ведущую роль играют хирургические методы лечения.

Большие успехи офтальмомикрохирургии, разработка сложных реконструктивных операций на глазном яблоке, стекловидном теле, широкое применение кератопротезирования, имплантации интраокулярных линз, склероукрепляющих операций при прогрессирующей миопии, успешное использование лазеров для лечения

глазных заболеваний повысили эффективность медицинской и профессиональной реабилитации больных с тяжелой патологией органа зрения.

ТРУДОУСТРОЙСТВО СЛЕПЫХ

Профессиональное производственное обучение и трудоустройство слепых осуществляются органами социального обеспечения и местными отделами Всероссийского общества слепых (ВОС). Слепоту компенсирует высокодифференцированная деятельность других периферических анализаторов: слухового, кожного, двигательного.

В нашей стране имеется сеть специальных учебных заведений, школ и школ-интернатов для слепых и слабовидящих детей, общеобразовательных, профессионально-технических школ, музыкальных училищ, сельскохозяйственных профессиональных школ, школ массажистов. В школе слепых обучаются дети с остротой зрения ниже 0,05 на оба глаза, в школе слабовидящих - с остротой зрения 0,05-0,2 с переносимой коррекцией на лучше видящем глазу. Существуют специальные пишущие машинки для слепых, книги по точечной азбуке Брайля. После окончания средней школы слепые и слабовидящие имеют право поступать в высшие учебные заведения на общих основаниях.

На специальных учебно-производственных предприятиях ВОС слепые выполняют различную работу при строгом соблюдении техники безопасности и охраны труда.

ПРОФИЛАКТИКА ВРОЖДЕННОЙ ПАТОЛОГИИ ГЛАЗ

Глаза - это часть мозга, вынесенная на периферию. От развития глаза и мозга во многом зависят гармоничное формирование ребенка, его здоровье и психоэмоциональное состояние.

Развитие глаз нарушается вследствие авитаминоза и гипервитаминоза А (слепота), недостатка фолиевой кислоты, витамина Е и триптофана (циклопия), поланида натрия (гидрофтальм), облучения беременных при рентгенологических обследованиях (катаракта, слепота, микрофтальм), гипертиреоза, инфекционных болезней с избыточным или длительным введением сульфаниламидных препаратов, вызывающих гипогликемию у лиц, больных сахарным диабетом (аплазия зрительного нерва, слепота, катаракта).

Чтобы уменьшить частоту врожденной и перинатальной глазной патологии, которая преобладает среди причин слабовидения и сле-

поты уже с рождения, необходимо учитывать прежде всего здоровье матери, течение беременности и родов.

Большое внимание уделяется акушерско-гинекологической помощи. Важнейшей задачей женской консультации является раннее выявление осложнений беременности и различных заболеваний. Всех женщин с осложненной беременностью берут на специальный учет и своевременно направляют в стационар, на консультацию к терапевту, неврологу, дерматовенерологу, фтизиатру и другим специалистам. Путем медико-генетического консультирования, исключения в период беременности вредно действующих факторов (курение, алкоголь, тяжелая работа и др.) нередко можно предупредить аномалии развития глаз у новорожденных, а следовательно, снизить раннюю детскую инвалидность по зрению. Регулярный контроль за состоянием здоровья беременной в женской консультации и адекватное родовспоможение, обязательный осмотр глаз и проверка зрения у каждого новорожденного уже в родильном доме могут оказаться решающими в профилактике глазных болезней.

ГЛАВА 18 АЛГОРИТМЫ НАИБОЛЕЕ ВАЖНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ПРАКТИЧЕСКИХ УМЕНИЙ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ С ПОМОЩЬЮ ТАБЛИЦЫ ГОЛОВИНА-СИВЦЕВА ДЛЯ ДАЛИ

1. Пациента усаживают на стул на расстоянии 5 м от таблицы.

2. При определении остроты зрения правого глаза левый глаз закрывают непрозрачной заслонкой.

3. На освещенной таблице показывают пациенту знаки каждого ряда таблицы¹.

4. Затем проверяют остроту зрения левого глаза, а правый глаз закрывают непрозрачной заслонкой.

Различение знаков 10-й строки с 5 м соответствует остроте зрения 1,0, а распознавание каждой расположенной выше строки будет оцениваться на 0,1 меньше предыдущей. Показатель остроты зрения обозначен справа около каждой строки таблиц.

¹ При проверке остроты зрения у взрослого человека показ знаков (букв, колец Ландольта) начинают с нижней строки таблицы, постепенно переходя к строкам с более крупными знаками. При проверке остроты зрения у детей показ знаков начинают с верхней строки, переходя постепенно к строкам с более мелкими знаками.

КОНТРОЛЬНЫЙ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ ГРАНИЦ ПОЛЯ ЗРЕНИЯ

1. Усадить пациента спиной к окну (к источнику рассеянного света).

2. Сесть напротив пациента на расстоянии 1 м так, чтобы глаза находились на одном уровне.

3. Смотреть друг другу в зрачки.

4. Пациент и исследователь закрывают ладонью разноименные глаза, а открытые глаза служат неподвижной точкой фиксации.

5. Взять карандаш и медленно передвигать его от периферии к центру с разных сторон поля зрения (наружной, верхней, нижней, внутренней).

6. Пациент сообщает о появлении в поле зрения карандаша словами «вижу сверху» (слева, справа, снизу), т.е. с тех направлений, откуда исследователь движет карандаш.

7. Сравнивая показания со своими, исследующий может определить изменения границ поля зрения.

Условие - нормальное поле зрения у исследующего.

ПАЛЬПАТОРНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ

1. Больной сидит с закрытыми глазами.

2. Подушечки указательных пальцев обеих рук опустить на верхнее веко выше края хряща, а остальными пальцами охватить виски и лоб пациента.

3. Пальцем левой руки слегка надавить на глаз, подушечка пальца ощущает податливость глаза, в это время давление глаза толчком передается на подушечку пальца другой руки, которая не производила надавливание.

4. Попеременно несколько раз надавить на глазное яблоко. Эти толчки дают ощущение упругости глазного яблока, что зависит от плотности глаза - высоты внутриглазного давления: чем оно выше, тем глаз плотнее.

5. Затем проводится пальпация второго глаза.

Результаты пальпации глаза

Если давление повышено, то его обозначают буквой Т со знаком плюс, если понижено - со знаком минус. Различают четыре степени плотности глаза при пальпаторном исследовании: Т +1 - умеренно повышенное давление, глаз плотный; Т +2 - давление сильно повышено, глаз очень плотный; Т +3 - глаз тверд, как камень; Тп - нормальное давление.

При пониженном ВГД различают три степени гипотонии: Т-1 - глаз мягче нормы; Т -2 - глаз мягкий; Т -3 - глаз очень мягкий, кончики пальцев при надавливании не встречают сопротивления глаза.

ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПРОВЕРКА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

РОГОВИЦЫ

1. Взять в правую руку ватный жгутик.

2. Пальцами левой руки развести веки пациента.

3. Осторожно приложить нитевидный кончик ватного жгутика к центру роговицы.

В норме роговица очень чувствительна, и легкое прикосновение дает неприятные ощущения, вызывает мигательный рефлекс.

ТУАЛЕТ ВЕК И ОБРАБОТКА КРАЕВ ВЕК АНТИСЕПТИЧЕСКИМИ РАСТВОРАМИ

1. Пациент сидит, слегка отклоняет голову кзади и смотрит вниз.

2. Большим пальцем левой руки приподнять вверх и оттянуть от глазного яблока верхнее веко.

3. Ресничный край верхнего века очистить стерильными влажными шариками от чешуек и корочек.

4. Не касаясь слизистой оболочки, обработать места выхода мейбомиевых желез ватной палочкой, смоченной бриллиантовым зеленым.

5. Пациент сидит, слегка отклоняет голову кзади и смотрит вверх.

6. Пальцами левой руки оттянуть нижнее веко.

7. Ресничный край нижнего века очистить стерильными влажными шариками от чешуек и корочек.

8. Не касаясь слизистой оболочки, обработать места выхода мейбомиевых желез ватной палочкой, смоченной бриллиантовым зеленым.

9. При попадании антисептика на слизистую оболочку внутренней поверхности века немедленно промыть это место большим количеством 0,02% раствора нитрофурала или воды для инъекций.

ПРОМЫВАНИЕ КОНЪЮНКТИВАЛЬНОГО МЕШКА

АНТИСЕПТИЧЕСКИМ РАСТВОРОМ

1. Пациент сидит, слегка отклоняет голову кпереди и прислоняет к своей щеке почкообразный лоток для сбора жидкости.

2. Пальцами левой руки раздвинуть веки.

3. Попросить пациента посмотреть вверх.

4. Сжатием резинового баллона (груши) с промывной жидкостью (вода, 0,02% раствор нитрофурала, раствор перманганата калия 1:10 000) струю направить на конъюнктиву нижнего свода, а затем под верхнее веко для промывания верхнего свода.

Процедура длится не менее 5 мин.

ЗАКАПЫВАНИЕ ГЛАЗНЫХ КАПЕЛЬ В КОНЪЮНКТИВАЛЬНЫЙ

МЕШОК (ЗАКАПЫВАНИЕ ГЛАЗНЫХ КАПЕЛЬ НАЗЫВАЮТ ИНСТИЛЛЯЦИОННОЙ ТЕРАПИЕЙ)

1. Взять в правую руку пипетку с лекарством, фиксируя ее большим и указательным пальцами.

2. Пациент сидит, слегка отклоняет голову кверху и смотрит вверх.

3. Оттянуть большим пальцем левой руки нижнее веко пациента книзу.

4. Не касаясь ресниц с расстояния 2-3 см, удерживая пипетку кончиком вниз под углом 45°, закапать 1-2 капли в нижний свод глазного яблока.

5. Стерильной ватой просушить веки по направлению от наружного к внутреннему углу глаза. Вата впитывает избыток лекарства, не давая ему стекать по лицу.

6. Во избежание попадания лекарства в полость носа на 1 мин указательным пальцем прижать область слезного мешка.

ЗАКЛАДЫВАНИЕ ГЛАЗНОЙ МАЗИ В КОНЪЮНКТИВАЛЬНЫЙ МЕШОК

1. Пациент сидит, слегка отклоняет голову кзади и смотрит вверх.

2. На плоский конец стеклянной палочки набрать глазную мазь.

3. Оттянуть большим пальцем левой руки нижнее веко больного глаза книзу.

4. Погрузить лопаточку за нижнее веко так, чтобы плоскость с мазью была обращена в сторону глазного яблока.

5. Отпустить нижнее веко.

6. Попросить пациента без усилия сомкнуть веки.

7. Вывести глазную палочку из конъюнктивального свода по направлению к наружной спайке век.

8. Стерильным ватным шариком произвести легкий круговой массаж по векам, чтобы снять избыток мази и равномерно распределить мазь по глазному яблоку.

ВЗЯТИЕ МАЗКА ИЗ КОНЪЮНКТИВАЛЬНОГО МЕШКА

Мазок с конъюнктивы век берут для выявления флоры и ее чувствительности к антибиотикам.

1. Пальцами левой руки оттянуть нижнее веко.

2. В правую руку взять стерильную палочку с туго навернутым на нее стерильным ватным тампоном.

3. Ватным тампоном на палочке провести по конъюнктиве в области нижнего свода.

4. Опустить тампон на палочке в стерильную пробирку.

5. Отнести в лабораторию пробирку с прилагаемым направлением, где, кроме фамилии больного и даты взятия мазка, указывается, какой глаз исследуется и предполагаемый диагноз.

МАССАЖ ВЕК

1. Закапать в конъюнктивальную полость 0,25% раствор тетракаина (дикаин).

2. Края век протереть спиртом или смесью спирта с эфиром с помощью туго навернутого на палочку ватного тампона.

3. Лопаточку стеклянной палочки с лекарственным веществом (мазь или эмульсия) ввести под слегка оттянутое верхнее веко.

4. Палочкой оттянуть веко вперед так, чтобы она не касалась роговицы.

5. Произвести массаж над стеклянной палочкой с помощью подушечки указательного пальца в направлении от виска к носу и обратно 10-15 раз.

6. Аналогично произвести массаж нижнего века.

ВЫВОРАЧИВАНИЕ ВЕРХНЕГО ВЕКА С ПОМОЩЬЮ ПАЛЬЦЕВ

1. Пациент сидит, слегка отклоняет голову кзади и смотрит вниз.

2. Указательным и большим пальцем правой руки взяться за ресничный край верхнего века и слегка оттянуть его вниз и вперед.

3. Большой палец левой руки положить на верхнее веко под бровью и чуть надавить им на веко.

4. Пальцами правой руки оттянуть веко вверх и вперед, а пальцем левой руки надавить на хрящ, т.е. как бы вывернуть веко на палец левой руки.

5. Большим пальцем левой руки прижать вывернутое веко за ресничный край к верхнему краю глазницы.

6. Осмотреть конъюнктиву.

Для выворачивания век вторым способом используют стеклянную (глазную) палочку. Этапы выворачивания такие же, как и при выворачивании пальцами, только вместо большого пальца левой руки используют палочку и на нее выворачивают верхнее веко.

НАЛОЖЕНИЕ ВАТНО-МАРЛЕВОЙ ПОВЯЗКИ

Пациент сидит, держит голову прямо и прикрывает веки.

Первый тур бинта провести циркулярным ходом вокруг лба для фиксации бинта на голове.

Придерживая бинт одной рукой, взять ватно-марлевую подушечку другой рукой и приложить ее к закрытым векам больного глаза.

Второй тур бинта наложить из-под уха на больной глаз. Снова провести циркулярный ход бинта вокруг лба. Чередовать оба тура, пока бинт не закроет всю ватно-марлевую подушечку.

При наложении повязки на оба глаза косые ходы бинта чередуются с одного глаза на другой и с циркулярными фиксирующими турами.

Дата добавления: 2014-11-20