Нахождение НЛУ

Ориентиры для оценки положения крестца.

Гребни лобковой кости, верхние поверхности

Эти небольшие, приподнятые костные проекции расположены на срединной верхней поверхности лобковых костей. В эктоморфе лобковые гребни можно визуализировать как верхний край лобковой кости. Лобковые гребни не следует путать с лобковыми буграми, расположенными больше с внешней стороны, и которые проецируются латерально по линии крепящейся к ним паховой связки. Пальпация лобковых гребней проводится посредством наложения кончиков указательных пальцев на переднюю центральную часть лобковой кости. Далее выполняется легкий сдвиг пальцев вверх, чтобы убрать с дороги жировую ткань и установить двусторонний контакт с гребнями. Затем пальцы продвигают кнаружи, туда и обратно, чтобы сравнить идентичные точки обоих гребней. Чтобы максимально укоротить поиск лобковых гребней, на нижнюю часть средней линии живота накладывают ладонь, и ее основаниями стереогностически идентифицируют верхнюю. границу таза. После этого уже выполняют пальпацию пальцами. Оценка проводится с целью сравнения гребней и распознавания верхнего или нижнего подвывиха во фронтальной плоскости.

Рисунок 1.21. Передняя поверхность лобковых гребней – положение для пальпации ориентира. Кончиками пальцев венерин бугорок отодвигают от лобковых гребней.

Рисунок 1.22. Верхняя поверхность лобковых гребней – положение для пальпации ориентира. Взгляд врача направлен по вертикали.

Нижние латеральные углы (НЛУ), являются крыльями, или аналогами поперечных отростков, в пятом крестцовом сегменте (позвонке). Они лежат в той же поперечной плоскости, что и крестцовое отверстие, являющееся нижним входом в крестцовый канал, и располагаются чуть кнаружи от рогов крестца, то есть, раздвоенных аналогов остистых отростков в нижнем окончании медианного гребня крестца. Эти левая и правая задние поверхности можно пальпировать чуть кнаружи от рогов крестца и наблюдать при крестцовой ротации. Нижнюю поверхность НЛУ можно пальпировать (избегая перехода на копчик) и наблюдать по ней боковое сгибание крестца. Заднее смещение одного из НЛУ представляет собой ротацию крестца в эту сторону. Переднее смещение одного из НЛУ представляет собой боковое сгибание крестца в эту же сторону.

Для нахождения НЛУ есть два способа пальпации. Один из методов – это пальпация кончиком пальца медианного гребня крестца от верхушки родового расщепления до бифуркации медианного гребня, которая и создает рог крестца. Затем используется стереогнозис подушечками пальцев для оценки рогов крестца, которые являются раздвоенными остистыми отростками по сторонам срединного крестцового отверстия, являющегося нижним входом в крестцовый канал, обычно открывающийся в S5. Если отверстие достаточно широко, чтобы в него входил кончик одного пальца, то рога крестца будут чувствоваться по сторонам от пальца. Поскольку рог имеется и в копчике, нужно быть внимательным, чтобы распознать верхний вход в крестцовый канал, идущий вдоль срединного гребня крестца. Иногда вход находится выше, на уровне S3, еще реже канал оказывается открытым по всей длине крестца. Рога часто бывают разных размеров, и это может привести врача, если он не проведет дополнительную пальпацию кнаружи от рогов, к неверному заключению о нарушении положения крестца.

НЛУ находятся чуть кнаружи от рогов крестца. Подушечки больших пальцев врача симметрично накладывают в поперечной плоскости на расстоянии 1-1,5 см. от средней линии отверстия, то есть достаточно далеко, чтобы ничего не спутать с рогами, размер и форма которых могут оказаться несимметричными. Однако при всей асимметричности, так далеко по сторонам крестца они не заходят. Далее, тонкие мягкие ткани, покрывающие НЛУ, сжимаются передним надавливанием большими пальцами (менее 0,5 кг), чтобы иметь возможность почувствовать относительно жесткое сопротивление кости. Опустив голову так, чтобы линия взгляда стала почти горизонтальной, наблюдают за задним смещением больших пальцев с одной стороны. На результаты наблюдения може влиять напряжение ягодичных мышц.

Альтернативный способ нахождения НЛУ состоит в использовании стереогностической пальпации ладонями задней поверхности крестца и обнаружении самой задней его части, которая и является сегментом S5. Ладонный стереогнозис может оказаться необходимым в случае, если отверстие слишком узко, и кончик указательного пальца в него не помещается. S5 выдается кзади больше, чем любая другая часть крестца или копчика и, таким образом, при помощи этого метода легко обнаруживается у лежащего на животе пациента. Оценка НЛУ – это часть обычного скрининга при крестцово-подвздошной дисфункции. Если НЛУ симметричны, то крестцово-подвздошная дисфункция, вероятнее всего, отсутствует. Единственным, но очень редким исключением, является наличие двусторонней дисфункции крестцово-подвздошного сустава. Могут происходить нарушения дыхательной функции суставов, причем также, без каких-либо признаком асимметрии НЛУ. В любом случае, когда НЛУ с одной стороны уходит больше кзади, эта же сторона опускается ниже. Причина этого в том, что нижняя часть поверхности крестцово-подвздошного сустава представляет собой широкий трек, который идет назад и вниз. Это обстоятельство можно использовать для проверки точности пальпаторных и визуальных оценок. Если нижнее положение не соответствует заднему, вы где-то допустили ошибку.

Рисунок 1.23. Ладонный стереогнозис при определении самой задней точки крестца – положение при пальпации ориентира.

Рисунок 1.24. Указательный палец врача пальпирует крестцовое отверстие.

Рисунок 1.25. Большой палец врача расположен на задней поверхности НЛУ, чуть кнаружи от указательного пальца, пальпирующего крестцовое отверстие.

Рисунок 1.26. Задняя поверхность нижних латеральных углов – пальпация ориентиров. Подушечки больших пальцев лежат на задней поверхности НЛУ, взгляд врача направлен по горизонтали.

Рисунок 1.27. Нижняя поверхность нижних латеральных углов – пальпация ориентиров. Подушечки больших пальцев идут кверху по нижней поверхности НЛУ, взгляд врача направлен по вертикали.

Рисунок 1.28. Крестцовая борозда – пальпация ориентира. Врачу не следует проводить визуальную оценку, надо полагаться исключительно на чувство глубины.

Рисунок 1.29. Задняя поверхность поперечных отростков пятого поясничного позвонка – пальпация ориентира. Взгляд врача направлен слегка по горизонтали.

Дата добавления: 2014-12-08