Збір скарг і анамнезу захворювання

Виявлення туберкульозу при зверненні за медичною допомогою зі скаргами, подібними при туберкульозі, потребує насторожуваності від лікарів загальної лікувально-профілактичної мережі по відношенню до даної патології. Різноманітність морфологічних реакцій, що розвиваються при туберкульозі, породжує різноманіття клінічних форм і «масок» туберкульозу.

На виразність клінічних симптомів впливають не тільки властивості збудника (вірулентність, чисельність мікробної популяції), тривалість захворювання, але й реактивність макроорганізму.

Всі скарги та клінічні симптоми, що зустрічаються при туберкульозі, можна об’єднати у два провідних клінічних синдроми: синдром загальних порушень (інтоксикаційний) і легеневий синдром.

До синдрому загальних порушень належать:

- астеноневротичні реакції у вигляді загальної слабкості, втоми, порушення сну, дратівливості, втрати ваги, субфебрильної температури;

- функціональні порушення різних органів і систем, що можуть проявлятися болями у животі, серці, головним болеем, нудотою, появою тахікардії, зміною артеріального тиску, гормональними порушеннями менструального циклу;

- токсико – алергічні реакції у вигляді гепатоспленомегалії, параспецифічних реакцій (кератокон’юктивіт, блефарит, вузлова ерітема, фліктена, полісерозити).

Легеневий синдром представлений у хворих так званими “грудними’ скаргами: кашлем, кровохаркотинням, задишкою, болем у грудній клітці при диханні. Ці скарги зустрічаються при різних за етіологією бронхолегеневих захворюваннях, в т.ч. і при туберкульозі. Нерідко легеневі симптоми у хворих на туберкульоз можуть бути повністю відсутніми.

Скарги загального характеру можуть визначатись по-різному і залежать від індивідуальних особливостей організму, клінічної форми та фази туберкульозного процесу. На початку захворювання пацієнти частіше скаржуться на підвищену втомлюваність і слабкість, особливо у другій половині дня, зниження або відсутність апетиту, незвичайну пітливість, безпричинну втрату ваги, тахікардію. В цей період деякі хворі схильні пов’язувати скарги з перевтомою, пов’язаною з роботою, і не звертаються до лікаря. Пізніше можуть періодично виникати біль в області лопатки і покашлювання. Вечорами з’являєтьсясубфебрильна температуру тіла. Кожна скарга хворого на туберкульоз легень має свої причини.

Кількісному аналізу легше піддається температурна крива. Лихоманку відмічають у 40-80% хворих. За ступенем підйому температури тіла розрізняють наступні види лихоманки:

- субфебрильну (підвищення температури тіла до 38 °С);

- фебрильну (підвищення температури тіла більш, ніж 38 °С), яку ділять на:

• помірну (збільшення температуривід 38 до 39°С)

• високу (39-40 °С)

• гіперпиретичну або через мірну (від 40 °С і вище).

В залежності від величини добових коливань температури розрізняють декілька типів лихоманки:

- постійна: на протязі доби температура підвищена, а різниця між ранішньою і вечірнєю не перевищує 1°С;

- послабляюча: температура підвищена на протязі доби, різниця між ранішньою і вечірнєю більше 1°С;

- перемежаюча: висока температура переривається на протязі доби нормальною або навіть зниженою.

При туберкульозі температура тіла залежить від тяжкості локальних змін. При обмеженому процесі температура може бути нормальною або зростати до субфебрильних цифр. Про розповсюджених процесах температурна крива змінюється постійно від послабляючої до перемежаючої, нерідко дає круті підйоми. При розповсюджених і генералізованих процесах температура піднімається і падає декілька раз на протязі доби, причому кожне підвищення супроводжується оздобами, а зниження – потовідділенням, яке може сильно виснажувати хворого (гектична лихоманка). Іноді при цьому більш висока температура спостерігається не вечорами, а в ранкові часи.

Нормалізація температури наступає піля одного тижня адекватної хіміотерапії і комплексного патогенетичного лікування у 40% хворих, а у 60% - після 2 тижнів. В середньому зниження температури відбувається після 10 днів лікування. Затяжний характер температурної реакції свідчить про неадекватне антимікобактеріальне лікування, що в першу чергу пов’язують з розвитком лікарської стійкості МБТ.

При зборі скарг у хворого з попередньою туберкульозною етіологією захворювання, в першу чергу слід звертати увагу на можливі локальні симптоми, пов’язані з ураженням бронхолегеневої системи. Всі легеневі скарги необхідно деталізувати і характеризувати їх за ступенем прояв, якісним, частовим і іншим критеріям.

Характеристика кашлю включає його характер, час появи, тривалість, інтенсивність, ритм і тембр. Кашель на ранніх етапах розвитку туберкульозу, особливо у дітей, носить бітональний відтінок і відзначається переважно у передранкові години. З прогресуванням туберкульозного процесу характеристики кашлю змінюються.

Кашель часто супроводжується виділенням харкотиння, яке характеризується кількістю, характером, в’язкістю (легкість відділення) і залежить від форми и фази туберкульозного процесу, а також супутніх неспецифічних захворювань органів дихання. Виділення харкотиння з неприємним і смердючим запахом не характерно для хворих на туберкульоз легень.

Одним з ускладнень туберкульозу легень, а в деяких випадках одним з перших його симптомів, є поява крові в харкотинні. Залежно від кількості крові, що виділилась, розрізняють кровохаркання і кровотечу. В більшості випадків появу крові у харкотинні попереджають кашель, чуття потепління у грудях, нерідко – з боку ураження. При характеристиці кровохаркання (кровотечі) відзначають обсяг крововтрати і тривалість, колір, консистенцію, пінистість.

Задишка може бути інспіраторною, експіраторною і змішаною, а за типом (механізмом) виникнення – рестриктивною, обструктивною і змішаною. Ступінь задишки залежить від розповсюдженості процесу в легенях, розвитку легенево-серцевої недостатності і симптомів інтоксикації. При характеристиці задишки відзначають її характер, тривалість, інтенсивність, зв’язок з фізичним навантаженням.

Біль в грудній клітці з’являється, головним чином, при залученні у запальний процес плеври. Характерною ознакою болю, що з’являється в наслідок ураження плеври, є з’вязок його з диханням, кашлем.

Про багато симптомів (проявів) туберкульозу хворі згадують лише при ретельному розпитуванні. Тому, для кращого уявлення про клінічні прояви туберкульозу в минулому треба розпитати про кожний конкретний симптом і його розвиток на протязі захворювання.

Необхідно враховувати можливість безсимптомного (інапперцептного) початку і перебігу туберкульозу.

Слід відзначити, що скарги як загального, так і місцевого характеру не є специфічно патогномонічними щодо туберкульозу. Вони можуть бути проявами і інших неспецифічних захворювань легенів.

Позалегеневий туберкульоз проявляється інтоксикаційним синдромом, на фоні якого поступово виникають локальні враження. Так туберкульоз опорно-рухового апарату може проявлятись появою набряку, збільшенням об"єму враженого суглобу, обмеженям рухливості і болі при виконанні рухів. Це стосується суглобів, хребта, кісток, враження яких може викликати відповідні скарги.

Туберкульозне враження серозних оболонок (плевра, очеревина, перикард) може супроводжуватись переважно скаргами на болі відповідної локалізації.

Туберкульоз органів черевної порожнини супроводжується функціональними розладами вражених органів і болями, які пов"зані з враженням очеревини і мають ниючий характер, можуть бути постійними, супроводжуються нападами сильної болі (особливо при кишковій непрохідності), але майже ніколи не розвивається синдром "гострого живота".

Туберкульоз сечостатевих органів супроводжується скаргами на болі відповідної локалізації (нирки, статеві органи), появою патологічних виділень. Враження ендометрію матки у вагітних обумовлює перериваня вагітності.

За умов туберкульозного враження нервової системи хворі скаржаться на стійкі, інтенсивні головні болі, які часто не знімаються аналгетиками, на болі в спині, порушення сну, зору, рвоту.

Як правило на початку розвитоку туберкульозного процесу скарги носять загальний не чітко визначений характер, що пов"язано з синдромом інтоксикації. Локальні прояви туберкульозу появляються тоді, коли процес набуває виражених патоморфологічних змін у вражених органах і тканинах.

Малі форми туберкульозу можуть мати без- або малосимптомний перебіг.

Анамнез захворювання (anamnesis morbi) – правильно зібраний, є вихідним пунктом для подальшого об’єктивного дослідження. Збір анамнезу захворювання слід проводити за визначеним планом, направленому на деталізацію скарг і часу їх виникнення.

Необхідно з’ясувати всі фактори, що сприяли зараженню хворого і розвитку захворювання. Велике значення в цьому плані мають дані про контакт обстеженого, і якщо такий контакт присутній, слід уточнити його тривалість і характер. Контакт може бути побутовим і виробничим, коротким і тривалим, періодичним і постійним. Особливе значення має тривалий сімейний контакт.

З метою виявлення факторів, що могли негативно сприяти на організм, необхідно з’ясувати побутові умови проживання хворого, бюджет родини, якість і регулярність харчування.

Треба запам’ятати, що важливо не тільки вияснити початок появи бронхолегеневої патології і скарг, але й їх розвиток, не забувати, що суб’єктивні прояви туберкульозу збільшуються поступово на протязі тривалого періоду, і часто не проходять від неспецифічної терапії.

Лікарський досвід вчить, що з’ясовування всього ходу хвороби від її початку, послідовності розвитку ознак, ефективности попереднього лікування багато в чому допомогає лікарю своєчасно поставити правильний діагноз.

Лікар любої спеціальності повинен пам’ятати про розповсюдженість туберкульозу та у зв’язку з чим при зборі анамнезу задати наступні контрольні питання:

- чи хворів даний пацієнт раніше на туберкульоз (або його родичі)?

- чи мав пацієнт контакт з хворими на туберкульоз або тваринами (домашнє господарство, професійний контакт)?

- чи перебував раніше даний пацієнт на диспансерному обліку в протитуберкульозному закладі та у зв’язку з чим (з приводу зміненої чутливості до туберкуліну, як контактна особа та інш.)?

- коли пацієнт проходив попереднє флюорографічне обстеження?

- чи запрошувався даний пацієнт на додаткове дообстеження після флюорографії?

- чи знаходився пацієнт у в'язниці або проживав з людьми, що раніше знаходилися у в'язниці?

- чи є даний пацієнт бездомним, біженцем, мігрантом або знаходиться в інших несприятливих соціальних умовах?

В останні роки ВІЛ-інфекція є одним із важливих факторів зростання ризику захворювання на туберкульоз. Серед осіб, що одночасно інфіковані ВІЛ і МБТ, ризик розвитку туберкульозу на протязі життя складає 50%.

При зборі анамнезу необхідно звертати увагу на повторні респіраторні інфекційні захворювання. Частіше хворі розглядають їх як застуду. Якщо у хворого після перенесеного грипу зберігаються тривалий час субфебрильна температура, кашель, нездужання, необхідно думати, що це не грип, а можливо прояви туберкульозу. Якщо пацієнт переніс сухий чи ексудативний плеврит, це може свідчати про наявність туберкульозу.

Вивчаючи анамнез у підлітків, дорослих і осіб літнього віку, важливо встановити, чи мали вони хронічний кон’юктивит, вузловату еритему та інші ознаки туберкульозної інтоксикації.

Анамнез життя (anamnesis vitae) також збирають за визначеною схемою. Необхідно вказати, в якому районі хворий народився і проживав тривалий час в попередні роки. Ці відомості іноді можуть бути використані з діагностичною метою, так як в різних місцевостях епідеміологічна ситуація з туберкульозу може відрізнятися.

При зборі анамнезу життя особливу увагу звертають на побутові і матеріальні умови, інтелект, освітній рівень. Відомості о професійних шкідливостях також мають значення і нерідко можуть бути корисними для з’ясування діагнозу захворювання. Наприклад, особи, що страджають силікозом, частіше хворіють на туберкульоз (так званий силікотуберкульоз) у порівнянні з іншими. Хімічні, радіоізотопні шкідливості можут обумовлювати пригнічення опірності організму і послаблення реактивності, що в цілому сприяє розвитку захворювання.

Чимале значення має наявність у хворого шкідливих звичок, хронічного вживання алкоголю, наркотиків. Такі особи, як правило, соціально дезадаптовані; функціональні і морфологічні зміни ЦНС обумовлюють втрату самооцінки свого здоров’я, несвоєчасне звернення або взагалі незвернення до лікаря навіть при появі очевидних ознак захворювання. Частіше у таких хворих діагностуються тяжкі форми захворювання з деструктивним, розповсюдженим характером. Лікування їх нерідко не призводить до позитивних результатів внаслідок того, що вони не витримують тривалого перебування в стаціонарі й часто погано переносять хіміотерапію.

Дата добавления: 2014-12-10