Спастичних м'язів

(пояснення у тексті)

На початковій стадії прояву активних рухів варто виконувати вправи за допомогою методиста, використовувати гамак, що підтримує кінцівку й оберігає її від тертя об ліжко.

Необхідно вимагати від хворого виявлення волі при виконанні заданого руху. Якщо цей рух спричиняє біль або судороги, його необхідно замінити рухом на здоровій кінцівці. Доцільно між виконанням цих рухів здійснюва­ти дихальні вправи, а також вправи загальнорозвивального й коригувально­го характеру (для хребта). Надалі для зниження підвищеного тонусу м'язів використовують махові рухи з поступовим збільшенням- їх. амплітуди. Вони також сприяють розслабленню м'язів. Для зменшення спастичних напружень у дистальних ділянках кінцівки призначають прокочування кисті або стопи по валику (рис. 2.4).

Пригнічення патологічних синкінезій. Комплекс вправ для пригнічен­ня патологічних синкінезій спрямований на усунення міцних співдружніх ру­хів, що виникають у хворих зі спастичними парезами (наприклад, одночас­не згинання стегна, гомілки й стопи; ротація стегна назовні, випрямлення ноги в колінному суглобі й підошовному згинанні стопи під час ходьби; згинання ліктя й приведення плеча при згинанні кисті й пальців). Для цього використову­ються такі прийоми:

• навчання хворого свідомого пригні­чення синкінезій; для цього пацієнтові, не­обхідно роз'яснити, що таке синкінезії та в яких м'язових групах виникають спїв-дружні рухи у відповідь на той або інший

основний рух;

Рис 2.4. Гімнастичні прийоми

розславлення спастичних м'язів [43]

• ортопедична фіксація (за допомогою лонгети, еластичного бинта або ортопедичного взуття) одного або двох- суглобів, у яких найбільше виражені синкінезії. Наприклад, фіксація ліктьового суглоба у випрямленому положенні, а променезап'ясткового й пальців — у положенні тильного розгинання при здійсненні ру^ів згинання й відведення в плечовому суглобі; носіння ортопедичних черевиків з високим закаблуком й укріпленими зовнішніми та внутрішніми зводами для попередження супінації й зайвого пі­дошовного згинання стопи під час ходьби у хворих зі спастичним геміпарезом;

• застосування..спеціальних протиспівдружних пасивних й активно-пасив­
них вправ, виснуваних за допомогою методиста [9] (рис. 2.5).

Ліквідація апраксії — відновлення здатності до цілеспрямованих дій. Основний засіб реабілітації при апраксіях — кінезитерапія. До основ­них принципів побудови занять фізичними вправами належать такі:

• заняпя проводяться індивідуально з урахуванням загального стану
хворого, рівня інтелекту, супутніх порушень вищих кіркових функцій
(афазія, агнозія)

• проводиться ретельний інструктаж пацієнта, у разі необхідності — повторення пояснень (іноді багаторазове) спокійним тоном. Хворому рекомендується супроводжувати виконання вправ самостійними словесними по­ясненнями того, що він робить;

• оскільки для пацієнтів характерна швидка стомлюваність, спочатку
тривалість заняття не повинна перевищувати 15—20 хв, надалі — не біль­
ше 35—40 хв, загальнорозвивальнї вправи чергувати з паузами для відпо­
чинку й дихальними вправами;

Рис. 2.5. Патологічні синкінезії: 1 — мимовільний рух руки (синкінезія)під час активно­го руху паретичної ноги; 2 — пасивне пригнічення синкінезії; 3 — активне пригнічення синкінезії

• поступово переходити від простих завдань до складніших. Закріплю­вати кожну нову навичку багаторазовим повторенням і відпрацьовувати більш складні дії тільки після засвоєння попередніх;

• тривалість курсу кінезитерапії — від 2—3 місяців до двох і більше ро­ків із залученням до навчання родичів і близьких людей пацієнта.

Навчання складної дії починають із розкладання її на більш прості. Наприклад, при навчанні вдягання сорочки або халата спочатку дається завдання навчитися надягати рукав на одну руку, після освоєння цієї дії переходять до навчання надягання рукава на іншу руку, потім" починають тренуватися застібати ґудзики. У випадку втрати здатності виконувати дії за завданням спочатку хворому пропонують здійснити нескладні дії (перевісити рушник зі спинки ліжка на спинку стільця) з поступовим їх ускладненням (наприклад, перевісити рушник, попередньо склавши його по ширині або по довжині).

Якщо порушена дія по удаванню, навчання хворих починають із вико­нання простих поз (наприклад, схрестити руки на грудях, витягнути руки вперед тощо) з поступовим ускладненням завдання (схрестити витягнуті вперед руки, покласти праву кисть на ліву тощо). При порушенні просторо­вої апраксії пацієнтові спочатку пропонують просте завдання на складання із частин цілого (побудова тупого кута або гострого із двох сірників) з по­дальшим ускладненням (побудова трикутників, квадратів, букв).

При навчанні цілеспрямованих рухів хворі нерідко гублять схему руху (наприклад, зусилля при захопленні склянки повинне відрізнятися від зу­силля при захопленні праски), і тоді розпадається весь руховий акт. У та­кому випадку необхідно поєднувати активні рухи з пасивними й за можли­вості копіювати схему рухового акту. Такому тренуванню допомагає метод дозованого опору виконуваному руху..Можливі різні варіанти надання опору руху хворого. Необхідно тонко дозувати ступінь, місце прикладання, а також тривалість опору. Наприклад, можна чинити мінімальний опір на початку циклу руху й різко збільшити його наприкінці або збільшувати пос­тупово, плавно доводячи до максимуму. Все це дозволяє виробити у хворо­го пластично мінливий фон рухових актів.

При порушенні координації рухів вправи в опорі застосовують дуже обережно, щоб не спричинити підвищення патологічного тонусу й синкіне­зій. Для боротьби з цим видом розладів застосовують елементарні проти-спївдружні вправи. Методист притримує ту кінцівку, що мимоволі включа­ється в процес руху. Цей прийом сприяє ізольованості руху паретичних

м'язів.

Відновлення координації рухів і рівноваги. На фоні лікування основного неврологічного захворювання, що призвело до порушення коорди­нації рухів і рівноваги, у комплексі реабілітаційних заходів основна роль приділяється спеціальному дозованому фізичному навантаженню. Основою протиатактичних лікувальних вправ є складні комбінації елементарних рухів або прості, але нові для хворого рухи.

Завдання відновлювальної терапії:

• тренування рівноваги в положенні, стоячи й під час ходьби;

тренування точності й влучності рухів кінцівками, що поліпшують м'язово-суглобне відчуття; Вправи на відновлення координації й рівноваги за спрямованістю мож­на поділити на такі види:

• на підвищення точності й влучності рухів (рухи з раптовими зупинками; змінами швидкості й напрямку; тренування точності влучення вказівним пальцем у нерухому або рухому ціль; кидання м'яча);

• на тренування рівноваги в положенні стоячи й під час ходьби (ходьба по прямій лінії або за трафаретом, ходьба боком, спиною вперед, ходьба по нерівній поверхні; ходьба на пальцях, п'ятах, зовнішньому і внутрішньому бо­ках стопи, стійка на одній нозі, ходьба із заплющеними очима, повороти, на­хили тулуба й голови, окорухова гімнастика, виконання вправ на збільшеній (ноги ширше плечей) або на зменшеній (ступні разом) площі опори;

• на підвищення узгодженості дій між різними м'язовими групами й суг­лобами (тренування швидкості й плавності рухів, виконання рухів із зада-

Таб л и ця 2.2. Схема лікувальної гімнастики при атаксіях

Тип вправи

Вправа

Загально-зміцнюв альні На влучність і точність рухів На підвищення узгодженості дій у різних суглобах   Балістичні вправи Окорухова гімнастика   Рівновага й ходьба   Тренування м.'язово-суглобного відчуття     Усунення гіперемій

Махові рухи у великих суглобах, повороти й нахили корпуса. Шийно-тонічні вправи «лезгинка» В окремих суглобах і кінцівках — плавні рухи за певною траєкторією із зупинками по команді. Влучення в ціль рукою або ногою. У міру змен­шення тяжкості атаксії — ті самі вправи із прийомами утруднення (з по­доланням збурюючих впливів, у вигляді збільшення маси сегмента кінці­вки різними обтяженнями, зниження освітлення, сторонніх поштовхів) Рухи кінцівки з вилученням одного або двох суглобів за допомогою лонгети. Рухи різних кінцівок (руки й ноги, двох ніг і рук) зі спрямованим узгодженням. Посипання природних синергій (свідоме акцентування). У міру зменшення тяжкості атаксії— виконання узгоджених рухів з усіма прийомами утруднення Кидки в ціль з поступовим збільшенням маси предмета й віддаленості цілі, зменшенням площі цілі Фіксація очима нерухомої точки з повільними поворотами й нахилами голови (продовжуючи фіксувати цю точку). Рухи очима в різних напрям­ках при нерухомій голові. У міру зменшення вестибулярних й атактичних порушень збільшується амплітуда рухів очних яблук і кількість повторень вправи Підтримка рівноваги в положенні сидячи, стоячи з поступовим зменшен­ням площі опори й збільшенням дестабілізуючих впливів (наприклад, розгойдувальні рухи рук, зовнішні поштовхи). Тренування рівноваги під час ходьби з поступовим її ускладненням (ходьба по слідовій доріжці, по нерівній поверхні, пересування спиною або боком уперед, поєднання ходьби із окоруховою гімнастикою). Стояння та ходьба зі збільшенням маси тіла (рюкзак позаду й попереду) спочатку в паралельних брусах, потім - поза брусами Угадування форми й маси предметів з поступовим зменшенням їх розмі­рів. Притиснення суглобних поверхонь, рухи після попереднього натягу суглобної капсули. Збільшення маси предметів для маніпуляції Маніпуляції предметом зі зміненим захватом. Вправи з предметами зі збільшеною масою. Вправи з коротким впливом (удар, ривок) та. із прийомами «збурювання»

Примітка. При вираженій атаксії вправи виконуються в положенні лежачи, при помірній і лег­кій—у положеннях сидячи, стоячи, під час ходьби. ним прискоренням й уповільненням, піднесення ложки з водою до рота, перенесення склянки з водою різної наповненості);

• на зменшення тремору (штучне обважнення сегмента кінцівки за допо­могою тягаря, зміна способу захоплення предметів — у кулак, між другим і третім пальцями) [9].

Схему лікувальної гімнастики при атаксіях наведено в табл. 2.2.

Відновлення опорної функції та ходьби. Особливе місце в комплек­сі лікувально-відновлювальних заходів займає навчання стояння й ходьби. Його починають у різний термін (за показниками), але не раніше ніж через два тижні після травми. Починають із акту вставання. Хворого навчають переходу з положення лежачи в положення сидячи, вставанню з ліжка, або стільця (рис. 2.6). У положенні стоячи хворий навчається рівномірно розподіляти масу тіла на обидві ноги, потім переносити масу тіла з. однієї но­ги на іншу, стояти в кроці, з'єднувати елементи кроку в злиту ходьбу, коор-диновати рухи рук і ніг під час ходьби. Навчання ходьби — складний про­цес. Успіх залежить від. поетапного підбору вправ і правильного малюнка ходьби: згинання гомілки — згинання стегна — розгинання гомілки — тильне згинання стопи. Для цього спочатку хворого вчать згинати гомілку при вертикальному положенні стегна, потім — виносити стегно вперед з однойменним зведеним розгинанням гомілки при тильному згинанні стопи. Для піднімання гомілки при парезах можна використати еластичний бинт. Для попередження розтягування м'язів паретичної руки її для опори укла­дають у лямку (рис. 2.7).

Як правило, ушкодження нервової системи викликають спастичний пара­ліч одних м'язів і в'ялий — інших. Наприклад, при травмах спинного мозку на рівні І—IV шийних хребців розвивається спастичний параліч усіх кінцівок, а при ушкодженні шийного стовщення V—VII шийних хребців розвивається в'ялий параліч верхніх і спастичний параліч нижніх кінцівок.

Рис. 2.6. Активний перехід хворого в положення сидячи: 1 — згинання паретичної

лівої ноги за допомогою здорової; 2 — фіксація паретичної ноги (лівої) за допомогою здорової; 3 — перемі­щення паретичної лівої руки убік повороту; 4 — поворот тулуба на правий бік; 5 — підйом тулуба з опорою на здорову руку, опускання ніг (паретичної за допомогою); 6 — положення сидячи, паретична рука розігнута, опущена; 7— положення стоячи з опорою на здорову руку

При паралічах центрального походження основними засобами лікувальної фізкультури є:

лікування положення застосування пасивних рухів;

навчання розслаблення м'язів;

загальнотонізуючі вправи;

дихальні вправи;

відновлення активних рухів;

спеціальні вправи для паретичних м'язів;

лікувальний масаж, рефлексотерапія;

протидія патологічним синкінезіям (пасивні, активні);

відновлення навичок ходьби;

вправи на відновлення загальної координації рухів;

ліквідація апраксії — відновлення цілеспрямованих дій відновлення трудових, і побутових навичок.

На відміну від спастичного в'ялий параліч характеризується більш глибокими функціональними розладами рухового апарату й порушеннями трофіки тканин.

Лікувальні засоби фізичної реабілітації повинні бути спрямовані не тільки на стимуляцію нервово-м'язового імпульсу, а й істотно впливати на поліпшення обміну речовин паретичної кінцівки. В'ялий параліч розвивається при захворюваннях периферичних нервів і при травмах й ушкодженнях спинного мозку. В'ялі паралічі у спінальних хво­рих більш тяжкі, супроводжуються порушенням функції органів малого таза, стійкими вегетативно-трофічними розладами й погано піддаються лікуванню, період реабілітації триває роками й досить часто супроводжується стійкими залишковими порушеннями.

При в'ялих паралічах використовуються:

• лікування положенням;

• пасивні вправи (за допомогою методиста, з використанням здорової кінцівки);

• ідеомоторні вправи;

• вправи для стимуляції активних рухів;

• активні вільні вправи;

• загальнооздоровчі й дихальні вправи;

• вправи з опором;

• лікувальний масаж (активні прийоми);

• вправи на відновлення координації;

• спеціальні вправи для паретичних м'язів;

• працетерапія;

• тренування опорної функції, відновлення навички ходьби.

При в'ялих паралічах пасивні рухи відбуваються без м'язового напруження (м'язи в'ялі), рухи в суглобах вільні, іноді розхитані. Застосовуючи ідеомоторні вправи, необхідно стежити за появою активного імпульсу до руху, який треба всіляко підтримувати, поступово збільшуючи рухове на­вантаження. З цією метою застосовують гімнастику, яка ґрунтується на посиланні імпульсів до скорочення паретичних м'язів, а також на вправах в оптимальних вихідних положеннях, що виключають тертя кінцівки й вплив власної-ваги паретичної кінцівки (лямки, гамак, руки методиста).

Для розвитку опорної функції у хворих із в'ялою параплегією нижніх кінцівок застосовують Наведену нижче послідовність ускладнення вихідних положень. У період постільного режиму призначають вправи із частковою опорою ноги в положенні "налівміст". Найважливішу роль у розвитку опорної функції відіграють вправи у вихідному положенні "упор стоячи на колінах". Спочатку їх. виконують на місці, потім у повзанні. Ці вправи на певному етапі повинні широко застосовуватися, оскільки є доступними у зв'язку зі зменшенням довжини важеля (стегна) порівняно з вертикальним положенням (довжина всієї ноги) та збільшенням площі опори. Потім реко­мендується виконання вправ стоячи на колінах з використанням горизон­тальних драбин, за які хворий тримається руками.

У вихідне положення стоячи хворий переходить із вихідного положення сидячи на стільці з опорою на спинку ліжка. Потім тренування здійснюється у вихідному положенні стоячи. З огляду на те, що м'язи в'ялі, ноги можуть під­вертатися, при навчанні ходьби користуються гіпсовими чобітками, що фіксу­ють колінний і гомілковостопний суглоби, або туторами (протезний виріб).

Для забезпечення тимчасової надійної іммобілізації окремих сегментів опорно-рухового апарату, а також для компенсації функціонально неповно­цінних кінцівок і частин тіла застосовують ортези — функціональні прис­трої, які змінюють структурні й функціональні характеристики опорно-ру­хового апарату. До них належать різні лікувально-профілактичні шини, ко­міри, тутори, корсети тощо (рис. 2.8—2.10) [9]

Рис. 2.9. Ортези для кисті.

Рис. 2.10. Варіанти туторів й ортопедичного взуття: 1 — шинно-шкі-. ряний тутор на гомілку й стопу; 2 — тутор на всю ногу; 3 — ортопе­дичний апарат кон­струкції Андрушко; 4 — апарат Юдсона на гомілковостопний суг­лоб з урізним шарні­ром, сталевою підош­вою й зовнішньою ши­ною: загальний вигляд апарата й момент пере­кату через передній від­діл під час ходьби; 5 — ортопедичне взуття при п'ятковій стопі кон­струкції Кострикова

Пересування на милицях має відбуватися у присутності медперсона­лу. При самостійній ходьбі необхідно пересуватися уздовж горизонталь­ної гімнастичної драбини або стінки, перебираючи руками поперечини [40, 43].

Важливе значення має гімнастика у воді (басейн, тепла ванна). При наростанні рухової функції вправи виконують у вертикальній площині, що

дозволяє включати обтяження — вагу тренованої кінцівки, що особливо важливо при махових рухах у різних напрямках.

Для ускладнення вправ І обтяження до паретичної кінцівки прибинтову­ють булаву, легку гантель, щоб з їх допомогою збільшити обсяг рухів. Вправи для пальців і кисті найкраще виконувати сидячи за столом (стійка опора) і використовувати дрібну драбину, валики, м'ячі, пронатори. *

Паралічі і парези нижніх кінцівок можуть супроводжуватися розладами
функцій органів малого таза, нетриманням сечі, частими позивами, затримкою сечовипускання, тому в заняття необхідно включати вправи, що

активізують крово- і лімфообіг в ділянці малого таза і зміцнюють м'язи тазового дна й сфінктера. До таких вправ належать рухи стегнами в різних напрямках із максимальною амплітудою. Особливу увагу треба приділяти зміцненню м'язів пояса верхніх кінцівок, тому що вони піддаються най­більшому навантаженню при пересуванні на милицях. Процес відновлення рухів у кінцівках при розвинених в'ялих паралічах відбувається повільно, тому вправи необхідно повторювати по кілька- разів на день протягом усього курсу лікування.

Існує ціла група вправ і рухів, які з успіхом застосовуються при реабілі­тації хворих із центральними й периферичними паралічами (рис. 2.11).

На заняттях треба використовувати дрібний інвентар: валики, гімнастич­ні ціпки, булави, гантелі, тенісні м'ячі, дрібні апарати механотерапії. Все це

Важливий елемент методики — розвиток найпростіших рухових на­вичок самообслуговування (застібання й розстібання ґудзиків, вдя­гання, збирання сірників). Для пальців рекомендується застосову­вати вправи, що імітують дрібні рухи й ліплення.

поєднують із загальнозміцнювальними вправами (гімнастична стінка, лави високі й низькі, горизонтальні драбини).

Лікувальний масаж при спастичних і в'ялих паралічах. Основні завдання лікувального масажу при захворюваннях нервової системи — сприяння відновленню порушених співвідношень процесів збудження й гальму­вання в корі півкуль великого мозку, зняття або зменшення болю, поліп­шення живлення тканин, репаративних процесів і нервової провідності, від­новлення функціональної діяльності нервово-м'язового' апарату, попередження м'язових атрофій і контрактур.

Дата добавления: 2014-12-16