Основные принципы/Первоначальный осмотр

Токсикология

25 – и летний студент-медик возвращается домой с занятий и не находит на автоответчике сообщений от своей подружки. В приступе отчаяния он принимает полный пузырек таблеток с целью совершить самоубийство. Чтобы затруднить идентификацию препарата и соответственно его спасение, он отрывает с пузырька этикетку. Сразу же после этого звонит его подружка. Он немедленно бросается в ближайшую больницу и через 30 минут после того, как выпил препарат, попадает в приемное отделение, утверждая, что передумал и все же хочет жить. Он не сообщает вам название выпитого препарата и хочет знать, каким будет первый шаг в его лечении.

Лечение. При первичном осмотре пациента с отравлением необходимо попытаться как можно больше выяснить о природе отравляющего агента. В то же время, сбор анамнеза и физикальное обследование иногда помогают идентифицировать токсин. В случае этого пациента главным фактором является короткое время, прошедшее между приемом препарата и прибытием в больницу.Он в сознании и ориентирован, и времени прошло немного. Это тот редкий случай, когда опорожнение желудка может быть полезно. При отравлениях неизвестной этиологии необходимо провести токсикологическое исследование крови или мочи, но оно не должно задерживать назначения антидотов, активированного угля или опорожнение желудка, в тех случаях, когда оно может быть полезно.

• Индукция рвоты. Ипекакуана может быть использована в течение 1 – 2 часов после отравления. Очень мало пациентов прибывают в течение 1 часа. Вследствие этого ей редко пользуются в больницах. Кроме этого, она может задержать назначение пероральных антидотов, таких как активированный уголь или N-ацетилцистеин, из-за вызываемой ею рвоты. Ипекакуану лучше всего использовать дома, когда отравление произошло недавно, и под рукой нет никаких других средств. Ипекакуана снижает всасывание в желудке на 60 % спустя 5 минут после приема, на 32 % спустя 30 минут и на 30 % спустя час.
• Промываение (лаваж). Промывание желудка с помощью орофарингеального зонда большого диаметра следует проводить только у бессознательных пациентов и при невозможности использовать ипекакуану из-за риска аспирации. Промыванию должна предшествовать интубация. Промывание также эффективно только в течение часа после приема препарата, и поэтому используется сейчас редко. И промывание, и ипекакуана противопоказаны при проглатывании щелочей и кислот. Промывание снижает всасывание на 52 % через 5 минут, 26 % через 30 минут и

16 % через час.

• Активированный уголь. Основой терапии после опорожнения желудка или в большинстве остальных случае, когда пациент поступает спустя более 1 – 2 часов после отравления, остается применение активированного угля. Повторный прием каждые 2 – 4 часа рекомендован не только чтобы заблокировать абсорбцию, но и ускорить выведение уже всосавшихся токсинов. Активированный уголь неэффективен в случае отравления углеводородами, такими как этанол и метанол, или металлами, например железом. Активированный уголь не представляет опасности ни для одного пациента.
• Промывание всего кишечника. Оно может быть эффективно в случае приема больших по размерам таблеток или пилюль, которые видно на рентгенснимках. Вводится зонд в желудок и по нему подаются большие объемы полиэтиленгликоля до тех пор, пока стул не станет чистым.
• Диализ. Диализ редко необходим, потому что время, требуемое для его организации, снижает его эффективность. Если все-таки в нем возникает необходимость, то гемодиализ в 20 раз эффективнее выводит вещества из организма, чем перитонеальный диализ. Выбирайте диализ, когда имеются очень серьезные симптомы, такие как кома, гипотензия, апноэ, особенно если почечная или печеночная недостаточность ограничивают обычные возможности выведения веществ из организма.
• Слабительные. Слабительные полезны при одновременном назначении с активированным углем. В ином случае они бесполезны. Если вы видите слабительные в вариантах ответов, то это обычно неправильный ответ.
• Форсированный диурез. Ощелачивание мочи помогает выводить салицилаты и фенобарбитал. В остальном, просто заставляя пациента выделять большие объемы мочи, хотя это и развлекает средний медперсонал, полезных результатов не достичь. За исключением салицилатов и фенобарбитала, форсированный диурез обычно неправильный ответ.
• Налоксон/Декстроза/Тиамин. Эти препараты должны быть назначены пациентам, поступающим с изменением уровня сознания или в коме. Они особенно полезны при отравлениях, приводящих к утрате сознания. У налоксона практически нет побочных эффектов, и он действует немедленно. Из-за быстрого ответа введение налоксона является одновременно лечебным и диагностическим мероприятием. Декстроза предотвращает необратимое повреждение мозга вследствие гипогликемии. Не имеет значения, что вы даете первым – декстрозу или тиамин.

Ацетаминофен (парацетамол)

38 – и летний мужчина обращается в приемное отделение спустя 4 дня после того, как он принял целую упаковку из 60 таблеток Экстра-Сильного-Тайленола (по 500 мг каждая). Он жалуется на рвоту и боль в правом подреберье. У него повышен билирубин, АСТ и удлинено протромбиновое время.

Определение. Прием примерно 140 мг ацетаминофена на килограмм массы тела обычно приводит к серьезным последствиям. Ацетаминофен относится к небольшой группе токсинов, для которых точно известна отравляющая доза. Это означает, что у обычного человека массой 70 кг ацетаминофен в дозе 7 – 10 грамм вызовет отравление, а смерть может наступить после 12 – 15 г. У пациентов с любыми заболеваниями печени или алкоголиков те же последствия вызывает меньшее количество препарата.

Клинические проявления. Как и в других случаях приема большого количества таблеток, первыми симптомами будут тошнота и рвота. Причиной является гастрит, из-за раздражения слизистой таблетками, в течение первых 12 – 24 часов. Затем наступает асимптоматичный период, длящийся 24 – 72 часа, когда ацетаминофен метаболизируется в печени, и часть его превращается в токсичный метаболит. Спустя 24 – 48 часов начинается подъем билирубина и трансаминаз. Через 48 – 72 часа после приема препарата появляются признаки повреждения печени. Вновь начинается тошнота и рвота, наряду с желтухой, болью в животе, признаками печеночной энцефалопатии, почечной недостаточности, и в, конце-концов, может наступить смерть.

Диагностика. Четких сведений о приеме большого количества ацетаминофена достаточно, чтобы начать лечение N-ацетилцистеином. Спустя 4 часа после приема, когда весь препарат всосался, можно точно определить его концентрацию в крови. С помощью номограммы, основанной на соотнесении уровня препарата в крови и прошедшего с момента его приема времени, можно предсказать тяжесть отравления. Определенный уровень через 5 – 6 часов может означать просто терапевтическую концентрацию, тот же уровень через 10 – 12 часов означает наличие отравления с возможностью развития печеночной недостаточности и необходимость назначения N-ацетилцистеина. Чаще бывает подъем АСТ, чем АЛТ. Удлинение протромбинового времени и подъем билирубина свидетельствуют о тяжелом отравлении и некрозе печени.

Лечение. Иногда полезно опорожнение желудка в течение первого часа после приема препарата, но это не должно задерживать назначение N-ацетилцистеина. Повторно дают активированный уголь. N-ацетилцистеин дают во всех случаях в течение 24 часов после приема ацетаминофена, хотя наиболее эффективен он в первые 8 – 10 часов. Спустя 24 часа никакое лечение не сможет предотвратить или ослабить отравление.

Алкоголи (метанол и этиленгликоль)

Вы отправляетесь в оперу посмотреть Трех Теноров. У всех трех дезориентация, атаксия, сонливость и смазанность речи. Это означает, что на самом деле вы пришли посмотреть Трех Пьяных Теноров. Как вы отличите опьянение метанолом или этиленгликолем от опьянения обычным этанолом?

Этиология. Метанол (древесный спирт) содержится в растворителях, картриджах для копировальных машин и жидкостях для промывания лобового стекла. Этиленгликоль чаще всего можно найти в автомобильных антифризах. Все спирты метаболизируются алкоголь-дегидрогеназой. Алкоголь-дегидрогеназа разлагает метанол до формальдегида и муравьиной кислоты. Этиленгликоль частично метаболизируется до щавелевой кислоты и оксалатов, которые вызывают повреждение почек.

Клинические проявления. Этанол, метанол, этиленгликоль и изопропиловый спирт, все могут вызывать отравление. Для метанола характерны нарушения зрения вплоть до его потери из-за действия муравьиной кислоты. Этиленгликоль приводит к почечной недостаточности и образованию кристаллов оксалата и камней в почках. Кроме как определением его уровня в крови, отравление изопропиловым спиртом можно подтвердить на основании анамнеза или по развитию кетоза в отсутствие ацидоза с увеличенной ионной разницей.

Диагностика. Определение уровня каждого из спиртов в крови является самым точным тестом. Для этиленгликоля характерно наличие кристаллов оксалата в моче, увеличение отношения мочевина/креатинин или характерное свечение мочи под лампой Вуда после добавления к ней флюоресцина. И этиленгликоль, и метанол приводят к образованию метаболического ацидоза с увеличенной ионной разницей.

Лечение. При отравлении метанолом и этиленгликолем сначала вводят этанол (для предотвращения образования токсичных метаболитов), а затем проводят гемодиализ, чтобы вывести вещества из организма. Фомепизол – ингибитор алкоголь-дегидрогеназы, который можно использовать вместо этанола.

Угарный газ (СО)

Вы возглавляете крупную городскую обучающую программу во время пожара в большом офисном строении. В приемное отделение вашей больницы одновременно обращается около 2500 человек по поводу отравления дымом. Среди них 68 – и летний мужчина с аортальным стенозом, которому пришлось преодолеть 90 лестничных пролетов. Каков самый важный первоначальный тест для этого человека?

Источник. Отравление СО происходит при вдыхании продуктов горения различных материалов, таких как бензин, дерево, природный газ. У большинства курильщиков имеется легкая степень отравления СО.

Метаболизм. СО связывается с гемоглобином в 200 раз активнее кислорода. Карбоксигемоглобин снижает доставку кислорода тканям и ингибирует митохондрии. В результате развивается гипоксия тканей и анаэробный метаболизм, что также наблюдается при анемии.

Проявления:

• Легочные: симптомы включают одышку, тахипноэ, нехватку воздуха.
• Неврологические: дезориентация, головная боль, расстройство мышления, синкопе и головокружение. Симптомы могут развиться позже.
• Сердечно-сосудистые: может быть боль в груди, аритмия и гипотензия.

Лаборатория:

• Уровни карбоксигемоглобина. Указывают на степень тяжести отравления.

Менее 10 %: такой уровень наблюдается у курящих жителей больших городов.

20 – 30 %: легкие проявления.

30 – 50 %: от умеренных до тяжелых проявлений.

Более 50 – 60 %: может привести к смерти.

• Газы крови. Из-за снижения доставки кислорода тканям развивается метаболический ацидоз. Однако рО₂ будет в норме.
• Может быть подъем креатинфосфокиназы.

Дата добавления: 2014-12-16