Микроцитарные анемии

Анемия

Состояние гемодинамики при шоке

Гемодинамика

Препарат	Системное сосудистое сопротивление	Ударный объем	Частота сердцебиений	Давление в легочной артерии	Сердечный выброс	Систоли- ческое АД
Допамин	↑	↑	↑	↑	↑	0 - ↑
Добутамин	↓	↑	0 - ↑	0 - ↑	↑	0 - ↑
Норадреналин	↑	0 - ↑	0 - ↓	↑	↓	↑

Причина	Сердечный выброс	Системное сосудистое сопротивление	Центральное венозное давление	Смешанная венозная оксигенация
Гиповолемический шок	↓	↑	↓	↓
Инфаркт миокарда левого желудочка	↓	↑	↑	↓
Инфаркт миокарда правого желудочка	↓	↑	↑	↓
Тампонада сердца	↓	↑	↑	↓
Массивная ТЭЛА	↓	↑	↑	↓
Ранний септический шок	↓↑	↑↓	↑	↓
Поздний септический шок	↓	↑		↓

Нормальные величины:

Сердечный выброс: 3,5 – 5,5

Центральное венозное давление: 0 – 8

Давление заклинивания легочных капилляров: 4 – 12

Системное сосудистое сопротивление: 800 – 1200

Гематология 7

Определение. Гематокрит меньше 40 % у мужчин и меньше 37 % у женщин или гемоглобин меньше 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин.

Этиология. Анемии легче всего классифицировать исходя из размеров клеток. Микроцитарная анемия означает, что средний объем клеток (СОК - MCV) маленький, менее 80. Чаще всего к их развитию приводят дефицит железа, талассемии, сидеробластоз и отравление свинцом. Анемия хронического заболевания может быть либо микроцитарной, либо нормоцитарной. Для макроцитарной анемии характерен подъем СОК более 96. Чаще всего это наблюдается при дефиците витамина В12 или фолиевой кислоты, но также при токсическом воздействии алкоголя, болезнях печени, применении таких препаратов как метотрексат, зидовудин или фенитоин. При нормоцитарной анемии СОК нормальный. Это характерно для начальных стадий всех видов анемий, перечисленных выше, а также для большинства форм гемолиза.

Клинические проявления. Преобладающие симптомы анемии зависят больше от тяжести заболевания, чем от его этиологии. К ранним проявлениям относятся утомляемость, слабость и плохая переносимость нагрузок. По мере прогрессирования присоединяется одышка и головокружение. В конце-концов, при снижении доставки кислорода к головному мозгу появляется спутанность сознания и нарушения работы мозга. Смерть при анемии наступает наиболее часто вследствие снижения доставки кислорода к миокарду и развития его ишемии. Степень выраженности проявлений в большой мере зависит от исходного состояния пациента. У молодого здорового человека симптомы могут вообще отсутствовать при гематокрите 27 – 29 %, в то время как при тех же цифрах у пожилого пациента будет наблюдаться одышка или стенокардия.

Диагностика. После выявления анемии на основании снижения уровня гемоглобина или гематокрита первым шагом будет измерение СОК. Для определения специфической этиологии может потребоваться измерение уровней железа, витамина В12, фолиевой кислоты, подсчет ретикулоцитов, мазок периферической крови, реакция Кумбса и иногда даже биопсия костного мозга. Выбор исследований зависит от специфики данного случая.

Лечение. Кроме переливаний крови, лечение не может быть однотипным. Переливание эритроцитарной массы используют для поддержания гематокрита выше 25 – 30 %. Ориентируются на изначальное состояние пациента. У молодого и здорового пациента с переливанием можно подождать пока гематокрит не опустится до 20 %. У пожилого пациента с коронарной болезнью необходимо поддерживать гематокрит не менее 30 %. С каждой упаковкой перелитой эр-массы гематокрит должен подниматься на 3 процента. Цельную кровь используют редко, если вообще используют.

Железо-дефицитная анемия (ЖДА)

Определение. Анемия со снижением продукции эритроцитов и СОК менее 80, с наличием характерных гипохромных клеток и уменьшением запасов железа в организме.

Этиология. ЖДА практически всегда вызывается потерей крови, чаще всего через ЖКТ или при менструациях. Баланс железа в организме очень легко нарушить. В среднем мужчине в день нужен 1 мг железа, а женщине 2 – 3 мг. Организму трудно увеличить степень абсорбции железа в ЖКТ. Даже при небольшой степени потерь железа с кровью (скрытая кровь в стуле, более обильные месячные, увеличение потребности во время беременности) организм едва способен поднять уровень абсорбции до 3 – 4 мг в день. К другим причинам относятся потеря крови с мочой, мальабсорбция, гемолиз и уменьшение поступления железа с пищей.

Клинические проявления. Легкая анемия может вообще никак не проявляться. По мере того, как гематокрит опускается до отметки в 30 % появляется утомляемость и плохая переносимость нагрузок. При уровне в 25 % присоединяются тахикардия, сердцебиения, одышка при нагрузке и бледность. Пожилые и пациенты с коронарной болезнью могут начать страдать от одышки и при более высоких уровнях гематокрита. Тяжелая анемия проявляется головокружениями, спутанностью сознания, синкопе и болью в груди. При достаточно выраженной анемии может иметь место систолический шум изгнания (это характерно не только для ЖДА, но и для любого другого вида анемии).

Патогномоничные для ЖДА симптомы проявляются очень редко и на них нельзя опираться при постановке диагноза. Сюда относятся хрупкость ногтей, ложковидные ногти, глоссит и пикаицизм (извращенный аппетит). Диагноз ЖДА ставится на основании данных лабораторных методов исследования, а не клинической картины.

Диагностика. Наиболее характерным для ЖДА будет снижение уровня ферритина плазмы до менее 10 нг/мл. Измерение уровня ферритина обладает хорошей специфичностью, но плохой чувствительностью, потому что бывают ложноположительные результаты вследствие того, что ферритин – один из белков острой фазы воспаления и его уровень повышается при воспалении или злокачественных новообразованиях. СОК снижается, за исключением самых ранних стадий заболевания. Уровень железа сыворотки низкий, а общая железо-связывающая способность повышена. Наиболее информативным тестом, хотя и редко используемым, является биопсия костного мозга со специальной окраской для выявления запасов железа. Число ретикулоцитов должно быть маленьким.

Лечение. Чаще всего применяется пероральная терапия преператами сульфата железа. Парентерально железо вводят при мальабсорбции, очень высокой потребности в нем и у тех, кто не переносит пероральное железо. Наиболее эффективным способом восполнения запасов железа является переливание крови, но по понятным причинам оно не относится к рутинным методам лечения ЖДА.

Дата добавления: 2014-12-16