Лекарственная терапия. Обострение ХОБЛ – это острое состояние, характеризующееся таким ухудшением респираторных симптомов у пациента

Лечение обострений.

Обострение ХОБЛ – это острое состояние, характеризующееся таким ухудшением респираторных симптомов у пациента, которое выходит за рамки ежедневных обычных колебаний и приводит к изменению применяемой терапии.

Для оценки тяжести обострений могут применяться следующие методы исследования:

• Пульсоксиметрия может использоваться для слежения и/или регулирования дополнительной кислородотерапии. Измерение газов артериальной крови жизненно важно при подозрении на наличие острой или подострой дыхательной недостаточности (при дыхании комнатным воздухом РаО₂<8,0 кПа (60 мм рт. ст.), причем РаСО₂ может и превышать, и не превышать 6,7 кПа (50 мм рт. ст.)). Оценка кислотно-щелочного баланса необходима перед началом искусственной вентиляции легких.

• Рентгенография грудной клетки применяется для исключения альтернативных диагнозов.

• ЭКГ может помочь диагностировать сопутствующие нарушения работы сердца.

• Исследование цельной крови может позволить вы явить полицитемию (гематокрит >55%), анемию или лейкоцитоз.

• Наличие гнойной мокроты при обострении является достаточным основанием для начала эмпирической антибактериальной терапии. Наиболее распространенными возбудителями при обострениях ХОБЛ являются Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. У пациентов состепенью ограничения воздушного потока GOLD 3 и GOLD 4 приобретает значение Pseudomonas aeruginosa. Если нет ответа инфекционного обострения на начальное антибактериальное лечение, необходим посев мокроты на флору и исследование чувствительности к антибиотикам.

• С обострениями могут быть связаны нарушения биохимических показателей, в том числе электролитные нарушения и гипергликемия. Однако эти нарушения могут быть также связаны с сопутствующими заболеваниями.

Для лечения обострений ХОБЛ наиболее часто используют три класса препаратов: бронхолитики, ГКС и антибиотики.

Короткодействующие бронхолитики. Наиболее эффективными средствами лечения обострений ХОБЛ являются ингаляционные β₂-агонисты короткого действия в комбинации с короткодействующими антихолинергическими препаратами или без них (уровень доказательности С). Внутривенное введение метилксантинов (теофиллин или аминофиллин) считается терапией второй линии и используется в отдельных случаях при недостаточном ответе на применение короткодействующих бронхолитиков (уровень доказательности B).

Глюкокортикостероиды. Системные ГКС сокращают время наступления ремиссии, улучшают функцию легких (ОФВ₁) и корректируют гипоксемию (PaO₂) (уровень доказательности А). Рекомендуется преднизолон в дозе 30–40 мг/сут в течение 10–14 дней (уровень доказательности D). Предпочтительна таблетированная форма преднизолона. При лечении обострений небулайзерная терапия будесонидом может быть альтернативой (хотя и более дорогостоящей) таблетированным ГКС.

Антибиотики. Антибиотики следует назначать пациентам с обострением ХОБЛ, у которых имеются три главных симптома – усиление одышки, увеличение объема мокроты и усиление гнойного характера мокроты (уровень доказательности B); либо имеются два главных симптома обострения, причем один из этих двух симптомов – усиление гнойного характера мокроты (уровень доказательности C); либо есть необходимость во вспомогательной вентиляции (инвазивной или неинвазивной) (уровень доказательности B). Рекомендуемая длительность антибактериальной терапии обычно составляет 5–10 дней (уровень доказательности D).

Выбор антибиотика должен базироваться на картине бактериальной антибиотикорезистентности в определенной местности. Обычно вначале проводится эмпирическая антибактериальная терапия: аминопенициллины (с добавлением клавулановой кислоты или без нее), макролиды или тетрациклины. У пациентов с частыми обострениями, значительным ограничением скорости воздушного потока и/или обострениями, требующими вспомогательной вентиляции, следует проводить бактериологическое исследование мокроты или других материалов, полученных из легких, так как могут быть обнаружены грамотрицательные бактерии (например, Pseudomonas spp.) или устойчивые возбудители, нечувствительные к вышеперечисленным антибактериальным препаратам. Путь введения (пероральный или внутривенный) зависит от способности пациента принимать пищу и от фармакокинетики антибиотика. Предпочтителен пероральный прием препаратов. Клинический эффект определяется по уменьшению одышки и гнойного характера мокроты.

Другие лечебные мероприятия. В зависимости от состояния пациента следует предусматривать: поддержание должного водного баланса с уделением особого внимания введению диуретиков; применение антикоагулянтов; лечение сопутствующих заболеваний и коррекцию питания. На протяжении всего лечения медицинские работники должны максимально усилить ограничительные меры против активного курения табака.

Дата добавления: 2014-12-16