Лечение, направленное на достижение контроля

Если текущая терапия не обеспечивает контроля над БА, необходимо увеличивать объем терапии (переходить на более высокую ступень) до достижения контроля. В случае сохранения контроля над БА в течение 3 мес. и более возможно уменьшение объема поддерживающей терапии с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов,достаточных для поддержания контроля.В случае достижения частичного контроля над БА следует рассмотреть возможность увеличения объема терапии с учетом наличия более эффективных подходов к лечению (т.е. возможности увеличения доз или добавления других препаратов).

Ступени терапии, направленной на достижение контроля.

Каждая ступень (рис. 3-1) включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА.

Рис. 3-1. Подходы к лечению БА (GINA 2011).

Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3 Ступень 4 Ступень 5
Обучение пациентов, контроль окружающей среды
b2-агонист быстрого действия по потребности	b2-агонист короткого действия по потребности
Варианты препаратов, контролирующих течение заболевания	Выберите один	Выберите один	Добавьте один или более	Добавьте один или оба
Низкие дозы ИГКС	Низкие дозы ИГКС + β2-агонист длительного действия	Средние или высокие дозы ИГКС + β2-агонист длительного действия	Минимальная возможная доза перорального ГКС
Антилейко- триеновый препарат	Средние или высокие дозы ИГКС	Антилейкотрие-новый препарат	Антитела к IgE
	Низкие дозы ИГКС + Антилейкотрие-новый препарат	Теофиллин замедленного высвобождения
	Низкие дозы ИГКС + теофиллин замедленного высвобождения

У большинства больных с симптомами персистирующей БА, ранее не получавших поддерживающей терапии, лечение начинают со ступени 2.

Если симптомы БА при первичном осмотре указывают на отсутствие контроля, лечение необходимо начинать со ступени 3.

На каждой ступени терапии пациенты должны использовать препараты неотложной помощи (β₂-агонисты короткого действия).

Ступень 1:препарат неотложной помощи по потребности.

Предназначена для пациентов, не получавших поддерживающей терапии, испытывающих эпизодические кратковременные (до нескольких часов) симптомы БА: в дневное время (кашель, свистящие хрипы, одышка, возникающие <2 раз в неделю) или еще более редкие ночные симптомы, соответствующие определению контролируемой БА. В случае более частого появления симптомов эпизодического ухудшения состояния пациентам показана регулярная поддерживающая терапия (см. ступень 2; или выше) в дополнение к препаратам неотложной помощи по потребности (уровень доказательности В).

Препараты неотложной помощи на ступени 1 - ингаляционные β₂-агонисты короткого действия (уровень доказательности А). Альтернативными средствами являются ингаляционные антихолинергические препараты, пероральные β₂-агонисты короткого действия или теофиллин короткого действия.

Бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой. Рекомендуется увеличение объема поддерживающей терапии, применение ингаляционных β₂-агонистов короткого действия (короткого или длительного действия) перед физической нагрузкой или после нагрузки - для купирования появившихся симптомов (уровень доказательности В). Альтернативными средствами служат антилейкотриеновые препараты или кромоны (уровень доказательности А).

Ступень 2: препарат неотложной помощи плюс один препарат для контроля течения заболевания. Ступени 2-5 включают комбинацию препарата неотложной помощи по потребности с регулярной поддерживающей терапией. В качестве начальной поддерживающей терапии БА у больных любого возраста на ступени 2 рекомендуются ИГКС в низкой дозе (уровень доказательности А). Альтернативными средствами для контроля БА являются антилейкотриеновые препараты (уровень доказательности А).

Ступень 3: препарат неотложной помощи плюс один или два препарата для контроля течения заболевания. На ступени 3 рекомендуется назначать комбинацию низкой дозы ИГКС с ингаляционным β₂-агонистом длительного действия, прием которой осуществляется с помощью одного ингалятора с фиксированной комбинацией или с помощью разных ингаляторов (уровень доказательности А).

Увеличение дозы требуется, если контроль над БА не был достигнут через 3-4 месяца терапии в данном режиме.

Флутиказон/сальметерол: ПИ - 1 ингаляция 100, 250, или 500 мкг/50 мкг 2 раза в день;

ДАИ - 2 ингаляции 50, 125 или 250 мкг/25 мкг 2 раза в день.

Будесонид/формотерол: порошковый ингалятор (ПИ) -1 ингаляция 100 или 200 мкг/6 мкг 2 раза в день;

ДАИ: 2 ингаляции 80 или 160 мкг/4,5 мкг 2 раза в день.

Другой вариант лечения БА - увеличение доз ИГКС до средних доз с применением спейсера (уровень доказательности А).

Еще одним вариантом терапии на ступени 3 является комбинация ИГКС в низкой дозе с антилейкотриеновым препаратом (уровень доказательности А). Вместо антилейкотриенового препарата возможно назначение низкой дозы теофиллина замедленного высвобождения (теопек, ретафил, теотард) (уровень доказательности В).

Ступень 4: препарат неотложной помощи плюс два или более препаратов для контроля течения заболевания.

На ступени 4 предпочтительно применение комбинации ИГКС в средней или высокой дозе с ингаляционным β₂-агонистом длительного действия (уровень доказательности А). Применение высоких доз рекомендовано только в качестве пробной терапии длительностью 3-6 месяцев, когда контроль над БА не достигается с помощью комбинации ИГКС в средней дозе и β₂-агониста и/или третьего препарата для поддерживающей терапии (например, антилейкотриенового препарата или теофиллина замедленного высвобождения) (уровень доказательности В).

Ступень 5:препарат неотложной помощи плюс дополнительные варианты применения средств для контроля течения заболевания.

Рассматриваетсякак вариант лечения только у больных с тяжелой неконтролируемой БА на фоне терапии, соответствующей ступени 4, при наличии у пациента ежедневных симптомов, ограничивающих активность, и частых обострений. Назначаются пероральные кортикостероиды (уровень доказательности D). Применение антител к иммуноглобулину Е (anti-IgE) в дополнение к другим препаратам поддерживающей терапии улучшает контроль над аллергической БА в тех случаях, когда контроль не достигается на фоне лечения высокими дозами ингаляционных или пероральных ГКС (уровень доказательности В).

Мониторирование с целью поддержания контроля над БА.

После достижения контроля над БА необходимо постоянное мониторирование для поддержания контроля над заболеванием и выявления осложнений. Параметры контроля над БА отражены в таблице 3-3.

Обычно пациенты посещают врача через 1-3 мес. после первичного визита, затем каждые 3 мес. После обострения следует назначить визит последую­щего наблюдения через 2 недели - 1 месяц.

Таблица 3-3

Уровни контроля над бронхиальной астмой. (GINA 2011)

Характеристики	Контролируемая БА (всё ниже перечисленное)	Частично контролируемая БА (любое проявление)	Неконтроли-руемая БА
А. Оценка текущего клинического контроля (предпочтительно в течение 4 нед.).
Дневные симптомы	Отсутствуют (или ≤2 эпизодов в неделю)	>2 эпизодов в неделю	Наличие трех или более признаков частично контролируе-мой БА*, **
Ограничения активности	Отсутствуют	Любые
Ночные симптомы/пробуждения	Отсутствуют	Любые
Потребность в препаратах неотложной помощи	Отсутствует (или ≤2 эпизодов в неделю)	>2 эпизодов в неделю
Функция легких (ПСВ или ОФВ1)***	Нормальная	<80% от должного значения или от наилучшего для данного пациента показателя (если таковой известен)
Б. Оценка будущего риска (риск обострений, нестабильности, быстрого снижения функции легких, побочные эффекты)
Признаки, ассоциируемые с неблагоприятными будущими осложнениями, включают: плохой клинический контроль над БА, частые обострения в течение последнего года*, любая госпитализация в отделение неотложной помощи по поводу БА, низкий ОФВ1*, воздействие табачного дыма, высокие дозы лекарственных препаратов

Примечание: * При любом обострении необходимо рассмотрение поддерживающей терапии с целью оценки ее адекватности.

** По определению, неделя с обострением – это неделя неконтролируемой БА.

*** Без применения бронхолитика исследование функции легких не является надежным методом исследования у детей 5 лет и младше (ПСВ – пиковая скорость выдоха, ОФВ1 – объем форсированного выдоха в 1-ю секунду).

Длительность терапии и ее коррекция.

Полный эффект терапии наблюдается через 3-4 мес. При тяжелом заболевании и длительной неадекватной предшествующей терапии этот период может быть более длительным.

Уменьшение объема терапии при контролируемой БА.

При монотерапии ИГКСв средних или высоких дозах следует предпринять снижение дозы препарата на 50% с трехмесячными интервалами (уровень доказательности В).

Если контроль над заболеванием был достигнут на фоне монотерапии низкими дозами ИГКС, у большинства пациентов возможен переход на однократный прием препаратов (уровень доказательности А).

Если контроль над БА достигнут на фоне терапии комбинацией ИГКС и β₂-агониста длительного действия,предпочтительно начинать уменьшение объема терапии со снижения дозы ИГКС примерно на 50% при продолжении терапии β₂-агонистом длительного действия (уровень доказательности В). Если контроль над БА сохранится, следует продолжить снижение дозы ИГКС до низкой, на фоне которой возможно прекращение терапии β₂-агонистом длительного действия. Альтернативным подходом является переход на однократное применение комбинированной терапии. Еще одной альтернативой может служить отмена β₂-агониста длительного действия на более раннем этапе и замена комбинированной терапии монотерапией ингаляционным ГКС в такой же дозе, какая содержалась в фиксированной комбинации

Если контроль над БА был достигнут на фоне терапии ИГКС в сочетании с другими препаратами для поддерживающей терапии (кроме β₂-агонистов длительного действия), следует уменьшать дозу ИГКС на 50% до достижения низких доз ИГКС, после чего перейти с комбинированной терапии на монотерапию по методу, описанному выше (уровень доказательности D).

Прекращение поддерживающей терапиивозмож­но, если контроль над БА сохраняется при минималь­ной дозе препарата, контролирующего течение забо­левания и отсутствии рецидива симптомов в течение 1 года (уровень доказательности D).

Увеличение объема терапии в ответ на утрату контроля.

Бронхолитики - β₂-агонисты короткого или длительного действия.Повторные ингаляции бронхолитиков этого класса обеспечивают временное облегчение симптомов до момента исчезновения причин ухудшения. Потребность в повторных ингаляциях в течение 1-2 дней и более указывает на потребность в пересмотре и, возможно, увеличении объема поддерживающей терапии.

Ингаляционные ГКС. Увеличение дозы ИГКС в 4 раза и более эквивалентно короткому курсу терапии пероральными ГКС у взрослых пациентов с острым ухудшением состояния.Увеличенные дозы препаратов следует применять в течение 7-14 дней.

Комбинация ИГКС и бронхолитиков из класса β₂-агонистов быстрого и длительного действия для одновременного облегчения симптомов и контроля течения заболевания.

Стандартная терапия обострения БА - высокая доза β₂-агониста и короткий интенсивный курс высоких доз СГКС (перорально или внутривенно).

По завершении терапии обострения БА обычно назначают поддерживающую терапию в прежнем объеме или ступенчатое увеличение объема терапии (увеличение дозы или числа препаратов для контроля течения заболевания).

Обострение бронхиальной астмы (БА) представляет собой эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов или заложенности в грудной клетке, или какой-либо комбинации перечисленных симптомов.

Для обострений характерно снижение экспираторного воздушного потока, которое можно измерить и оценивать в динамике с помощью исследования функции легких: пиковой скорости выдоха (ПСВ) или объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁).

Основные мероприятия по лечению обострений включают повторные ингаляции бронхолитиков короткого действия, раннее применение системных глюкокортикостероидов (ГКС), кислородотерапию.

Цель лечения - быстрое устранение бронхиальной обструкции и гипоксемии, предотвращение дальнейших рецидивов.

Объем проводимой терапии зависит от степени тяжести обострения БА. Во время лечения следует регулярно оценивать критерии тяжести обострения (табл. 3-4), в том числе пиковую скорость выдоха (ПСВ), частоту сердечных сокращений, частоту дыхания и показатели пульсоксиметрии.

Таблица 3-4

Тяжесть обострения бронхиальной астмы (GINA, 2007)

	Легкое	Средней тяжести	Тяжелое	Остановка дыхания неизбежна
Одышка	При ходьбе, может лежать	При разговоре, предпочитает сидеть.	В покое, сидит, наклонясь вперед
Разговор (речь)	Предложениями	Фразами	Словами
Уровень бодрствования	Может быть возбужден	Обычно возбужден	Обычно возбужден	Заторможен или в состоянии спутанного сознания
Частота дыхания	Увеличена	Увеличена	Часто > 30 в мин.
Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания и западение надключичных ямок	Обычно нет	Обычно есть	Обычно есть	Парадоксальные движения грудной и брюшной стенок
Свистящие хрипы	Умеренные, частотолько при выдохе	Громкие	Обычно громкие	Отсутствуют
Пульс (в мин.)	<100	100-120	>120	Брадикардия
Парадоксальный пульс	Отсутствует <10 мм рт. ст.	Может иметься 10-25 мм рт. ст.	Часто имеется >25 мм рт. ст.	Отсутствие позволяет предположить утомление дыхательной мускулатуры
ПСВ после первого введения бронхолитика в % от должного или наилучшего индивидуального значения	> 80 %	Около 60 - 80 %	<60% от должного или наилучшего индивидуального значения (<100 л/мин) или эффект длится <2 часов
PaO2 (при дыхании воздухом)** и/или PaCO2*	Нормальное. Анализ обычно не нужен.   <45 мм рт. ст.	>60 мм рт. ст.   <45 мм рт. ст.	<60 мм рт. ст., возможен цианоз   >45 мм рт. ст., возможна дыхательная не-достаточность
SaO2 (при дыхании воздухом)	>95%	91-95%	<90%

Примечание.PaO₂ - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, PaCO₂ - парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови, SaO₂ – сатурация кислородом (степень насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом).

* Наличие нескольких параметров (не обязательно всех) означает обострение.

** Международной единицей измерения являются килопаскали; при необходимости может быть осуществлен перевод единиц.

Тяжелые обострения БА относятся к опасным для жизни экстренным ситуациям, лечение которых безопаснее проводить в отделении неотложной помощи.

Пациента или членов его семьи следует предупредить о необходимости обратиться к врачу первичного звена или специалисту по лечению БА в течение 24 ч после выписки с целью продолжения терапии до достижения основных показателей контроля заболевания.

глава 4. хроническое легочное сердце.

Проблема диагностики и лечения хронического легочного сердца (ХЛС) уже более 200 лет привлекает внимание многих исследователей. ХЛС является одним из серьезных осложнений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и приводит к ранней инвалидизации больных. Эффективность лечения данного состояния во многом зависит от своевременной постановки диагноза. В тоже время диагностика его на ранних этапах (когда ХЛС сохраняет потенциальную обратимость) является трудной проблемой.

Лечение сформировавшегося легочного сердца представляет собой сложную, малоперспективную задачу. Присоединение сердечной недостаточности приводит к рефрактерности проводимой терапии и ухудшает прогноз.

Согласно определению ВОЗ, легочное сердце – это синдром, который сопровождается гипертрофией и /или дилатацией правого желудочка, возникающих как следствие функциональных и/или структурных изменений в легких и несвязанных с первичной недостаточностью левых отделов или врожденными пороками сердца.

Классификация.

Этиологические факторы ХЛС:

1. Бронхопульмональные (заболевания, первично поражающие бронхи и паренхиму легких: хроническая обструктивная болезнь легких, эмфизема легких; фиброз легких вследствие туберкулеза, пневмокониозов, повторных пневмоний, фиброзирующих альвеолитов, бронхоэктатической болезни; гранулематозы и инфильтрации легочной ткани (саркоидоз, эозинофильный гранулематоз, системная красная волчанка, склеродермия, карциноматоз легких), врожденная патология (поликистоз, муковисцидоз, гипоплазия и др.)

2. Торакодиафрагмальные (заболевания, первично поражающие двигательный аппарат грудной клетки: кифозы, сколиозы, болезнь Бехтерева и другие деформации грудной клетки; состояние после торакопластики, плевральный фиброз, хроническая нервно-мышечная слабость, cиндром Пиквика, полиомиелит и др.).

3. Васкулярные (заболевания, первично поражающие сосуды легких: первичная легочная гипертензия, первичный легочный тромбоз, узелковый периартериит и другие системные васкулиты, повторные тромбоэмболии в системе легочной артерии, амниотическая, жировая и другие виды эмболий ветвей легочной артерии, сдавление ствола легочной артерии и легочных вен опухолями средостения, аневризмой аорты и др.).

Хроническое легочное сердце сопровождается медленным и постепенным повышением давления в легочной артерии (месяцы, годы) с развитием гипертрофии правого желудочка и последующей его недостаточностью (в течение нескольких лет).

По состоянию компенсации:

- компенсированное ХЛС;

- декомпенсированное ХЛС.

Дата добавления: 2014-12-16