Анамнез заболевания

Жалобы

Опрос ребенка и его родителей начинают с выяснения жалоб. Выделяют ведущие (главные) жалобы. Каждая жалоба уточняется путем дополнительных вопросов. Например, при наличии жалоб на приступы одышки необходимо выяснить, в какое время суток эти приступы возникают, с какой частотой, чем провоцируются и чем купируются, какое положение занимает ребенок во время приступа, какая фаза дыхания при этом затруднена, имеются ли хрипы, слышные на расстоянии (дистантные хрипы). Нередко пациент называет не все свои жалобы. Заподозрив ту или иную патологию, необходимо спросить и о других симптомах, характерных для данного заболевания. Например, ребенок жалуется на боли в эпигастрии. Задав дополнительные вопросы, выясняем, что кроме всего прочего больного беспокоят изжога, отрыжка кислым, запоры. То есть, кроме абдоминального болевого синдрома у пациента имеет место диспепсический синдром.

Проведенный расспрос должен касаться функционального состояния всех органов и систем организма (возможна сопутствующая патология, полисистемность поражения).

При изложении жалоб в истории болезни лучше, на наш взгляд, излагать каждую жалобу одним предложением в виде распространенного, детально описанного определения.

Например, в истории болезни раздел «жалобы» может быть записан так:

Жалобы больного при поступлении в клинику:

· боли вэпигастральной области, умеренной интенсивности, натощак или через 30 минут после приема пищи (особенно острой), проходящие после приема гастал;

· изжога, которая провоцируется употреблением кофе, шоколада, купируется приемом молока или гастала;

· чувство быстрого насыщения во время еды;

· запоры (стул 2 раза в неделю).

Жалобы, изложенные компактно, имеют высокую информативность, указывают на высокую вероятность наличия у больного гастродуоденита с повышенной кислотностью (ранние боли в эпигастрии и чувство быстрого насыщения свойственны гастриту, голодные боли в пилородуоденальной зоне типичны для дуоденита, а эффективность приема антацидов, наличие изжоги и склонности к запорам свидетельствуют о гиперацидности).

Большинство студентов испытывают трудности, излагая этот раздел в истории болезни, ориентируясь лишь на предшествующие диагнозы и даты госпитализаций пациента. Анамнез болезни должен включать:

· описание начала заболевания или первого дня болезни;

· динамику симптомов и синдромов;

· проведенное ранее обследование и его результаты (желательно указать сначала выявленные патологические изменения и затем кратко представить цифровые данные);

· проводимое ранее лечение (препараты, дозы и длительность приема) и его эффективность, причины госпитализации;

· динамику заболевания в стационаре (если курация ребенка началась не с первого дня госпитализации).

Пример. Боли в эпигастральной области отметил впервые в возрасте 8 лет, которые возникали спустя 2-3 часа после приема острой пищи. При соблюдении диеты боли исчезали. В возрасте 12 лет после стрессовой ситуации в семье появились интенсивные боли в подложечной области натощак, после длительных перерывов в еде,а также через 2-3 часа после еды, к которым присоединились изжога, отрыжка кислым желудочным содержимым, запоры. Временное облегчение приносил прием альмагеля. После обращения к врачу был госпитализирован в детское гастроэнтерологическое отделение, где при эндоскопическом обследовании выявлены признаки эрозивного гастродуоденита (гиперемия и отечность слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, единичные поверхностные эрозии до 3 мм в диаметре в луковице двенадцатиперстной кишки по данным ФЭГДС). На фоне лечения (стол № 5, омепразол, ампициллин, трихопол, викалин, переменное магнитное поле на область эпигастрия) состояние улучшилось: исчезли изжога и отрыжка, уменьшилась выраженность абдоминальных болей, стул стал ежедневным.

В данном описании отражена последовательность происходящих событий, грамотно сформулированы фразы (вместо нередкого выражения «пошел к врачу» - «обратился к врачу», вместо «попал в больницу» - «был госпитализирован»). В данном примере пояснено, в чем конкретно выражалось ухудшение и улучшение в состоянии пациента, с чем это было связано. Каждая фраза в истории болезни должна нести смысловую нагрузку. Во избежание орфографических ошибок при написании истории болезни необходимо использовать орфографический словарь. Грамотность, вдумчивость, литературный, понятный стиль изложения без излишних «канцеляризмов» характеризуют студента и врача как грамотного, знающего и думающего специалиста.

В истории болезни, резюмируя полученные сведения, делается вывод о ведущем поражении органа или системы, о сопутствующих патологических состояниях, о возможных причинах болезни. Пример. Собранные данные свидетельствуют о поражении верхних отделов пищеварительного тракта, давность болезни указывает на хронический воспалительный процесс. На фоне нарушений в диете и стрессовой ситуации, по-видимому, произошла трансформация хронического гастродуоденита в предъязвенное состояние: выявлен эрозивный гастродуоденит с повышенной кислотностью желудочного сока.

Дата добавления: 2014-12-16