Консервативне лікування вродженої дисплазії тазостегнового суглоба

Методи лікування обирають в залежності від віку дитини й характеру морфологічних змін у кульшовому суглобі. Однак загальною умовою при застосуванні будь-якого методу лікування повинно бути дотримання принципів поступового вправлення вивиху, відновлення взаємовідношень западини й голівки стегнової кістки, максимального збереження судин, нервів, V-подібного хряща й вкрученої усередину хрящової вертлюгової губи (лімбуса). Велика роль повинна бути відведена збереженню функції суглоба після вправлення вивихнутої голівки стегна. Тільки така тактика лікування може забезпечити нормальний розвиток кульшового суглоба.

Загальне визнання й поширення отримав метод раннього функціонального лікування, заснований на застосуванні в дітей до 1 року різних пристроїв для відведення стегон (шин, подушок, стремен та ін.), які не обмежують рухомості суглобів.

Лікування дисплазії кульшового суглоба необхідно починати якомога раніше, щоб під дією функціонально несприятливих факторів вона не викликала розвиток важких і незворотних змін у кульшовому суглобі. Раннє лікування дисплазії тазостегнового суглоба є профілактикою вродженого вивиху стегна.

В даний час вже накопичений значний досвід щодо раннього виявлення й лікування дисплазії кульшового суглоба. Результати лікування знаходяться в прямій залежності від часу початку лікування - чим раніше воно почато, тим вище його ефективність. Якщо дисплазія чи вроджений вивих стегна виявлений під час перебування в пологовому будинку, то лікування треба починати негайно.

За час перебування в пологовому будинку матір хворої дитини треба навчити правильному широкому сповиванню й методиці виконання вправ, необхідних для функціонального відновлення кульшових суглобів.

Мал. 12. Широке сповивання дитини.

Дітям у віці до 1 міс. роблять сповивання й лікувальну гімнастику, спрямовані на усунення контрактури стегон.

При лікуванні вродженої дисплазії кульшового суглоба в дітей у віці 1-2 міс застосовують функціональні пристрої, що відводять стегна: стременці, подушку Фрейка,. Починаючи з 1 міс дитині надягають стременці Павлика за показаннями, але при відсутності розтягнення капсул суглобів.

Мал. 13. Дитина в подушці Фрейка та стременах Павлика.

Спочатку відводячі пристосування надягають таким чином, щоб вони утримували ноги в положенні згинання і відведення настільки широко, наскільки їх можна відвести без зусилля. Необхідного відведення ніг досягають за перші 3-6 діб шляхом дозованого підтягування лямок. Завдяки еластичності м'язово-зв'язкового апарату кут відведення стегон поступово збільшується. При цьому голівка стегнової кісти наближається до вертлюжної западини і входить у неї. Як правило, період самовправлення триває 6-10 діб і більше. Тому в цей період не дозволяється купати дитину й знімати пристосування. При згинанні стегон під кутом 75-80⁰ і відведенні їх під кутом 70-75⁰ досягається центрування голівки стегнової кістки у вертлюжну западину. Про успішне самовправлення свідчать наступні клінічні ознаки: зникнення симптомів вивиху й обмеження відведення стегон, промацування голівки стегнової кістки в області скарповського трикутника, зникнення пульсу на периферичних судинах при притисканні стегнової артерії до голівки стегнової кістки, наявність добре вираженої задньої сіднично-стегнової складки. Стременці треба носити до повної нормалізації розвитку кульшових суглобів.

Стременці Павлика використовують, як самостійний метод лікування дітей у віці до 6 місяців з природженим вивихом стегна і у дітей віком 9-10 місяців з підвивихом стегна чи дисплазією. При рентгенологічному контролі, що роблять дітям у віці 3 місяці, можна уточнити ступінь недорозвинення кульшового суглоба й орієнтовно визначити необхідні терміни лікування.

Якщо є підозра на наявність дисплазії кульшових суглобів лікування рекомендують починати в пологовому будинку, продовжуючи в поліклініці за місцем проживання. Після виписки дитини з пологового будинку призначають носіння профілактичних штанців, а потім дітям старше одного місяця надягають стременці Павлика, що забезпечує достатнє відведення і згинання стегон. При лікуванні дисплазії можна використовувати також шини Виленського, ЦИТО й інші пристосування.

Діти з природженим вивихом стегна після накладення стременців (шин) повинні щотижня протягом місяця оглядатися фахівцем. Це дозволяє переконатися в надійності вправлення стегна і стабільності кульшового суглоба, при необхідності виконується УЗД для визначення ефектовності фіксації стегон.

Як вказувалося вище, тривалість лікування залежить від ступеня дисплазії й віку дитини, коли розпочате лікування функціональним методом. Середня тривалість лікування вивихів стегна складає 5-8 місяців, підвивихів - 5-6 і передвивихів - 2-4 місяців.

Після закінчення лікування особливу увагу треба приділяти поступовому приведенню і розгинанню ніг. Щоб уникнути різкого приведення ніг під час сну в положенні на боці рекомендовано після закінчення лікування протягом 1 місяця надягати дитині стременці на ніч. Вдень дитині між ніг треба прокладати пелюшку, складену у вигляді валика. Після зняття стременців протягом 2 тижнів, а іноді і більше, діти самостійно утримують ноги у положенні відведення. Чим довше це продовжується, тим кращі умови створюються для розвитку кульшових суглобів. Після лікування дитини за допомогою стременців процес розвитку кульшових суглобів не досягає повної нормалізації, тому треба звернути увагу батьків на необхідність дотримання ортопедичного режиму. Через 2-3 місяці, після закінчення лікування, дитині дозволяється сидіти самостійно, але тільки в положенні з відведеними стегнами («верхи» на стільці, як у сідлі, чи з прокладеним між ніг валиком). Зберігати положення відведення стегон рекомендується і тоді, коли дитину носять на руках. Дітям із зниженим м'язовим тонусом і рахітом необхідні масаж і лікувальна гімнастика.

Дітям, які лікувалися з приводу недорозвинення кульшових суглобів, до 1 року не дозволяють ходити.

У 99% дітей з дисплазією тазостегнового суглоба, які почали лікуватися у віці до 3 місяців, анатомія і функція кінцівки відновилися цілком. До 10% дітей з патологією кульшових суглобів, яких почали лікувати у віці 4-6 міс, через 3-10 років на рентгенограмі виявляються ознаки дисплазії.

При амбулаторному лікуванні дітей вродженим вивихом стегна у віці старше 6 місяців не було відзначено гарних результатів, що викликало необхідність лікувати цих хворих у стаціонарі за допомогою постійного витягнення.

Значення ролі спадкоємних факторів у етіології вродженого вивиху стегна відіграє важливу роль у ранній діагностиці цієї патології. Діти, у родичів яких спостерігалися вроджені вивихи стегна, деформуючий артроз кульшових суглобів і розслабленість сумково-звязувального апарата, відносяться до групи ризику.

При релаксації сумково-звязувального аппарата, м’язовій гіпотонії у дітей з неврологічною патологією, відсутній такий симптом вродженої дисплазії тазостегнових суглобів, як обмеження відведення стегон. Тому в подібних випадках, навіть при нормальному відведенні стегна і відсутності інших ознак порушення розвитку кульшових суглобів, треба проводити сонографію або рентгенологічне дослідження.

При лікуванні дітей з природженим вивихом стегна у віці від 1 до 3 років методом вибору є клеолове витягнення у вертикальній площині з поступовим збільшенням відведення стегон або у горизонтальній. Кут згинання стегон складає 70-90°. Його величина тим менше, чим більше шийка стегнової кісти відхилена допереду. При цьому голівка стегнової кістки розташовується позаду задньо-нижнього краю вертлюжної западини, що збільшує імовірність її мимовільного вправлення.

При витягненні у вертикальній площині, на відміну від витягнення в горизонтальній площині, вправлення вивиху відбувається через задньо-нижній край, тому не травмуються ядра скостеніння, розташовані у верхньому і передньому відділах вертлюгової западини. У процесі витягнення активність руху ніг зберігається, що сприяє мимовільному вправленню голівки стегнової кістки. При згинанні стегна зближуються точки початку і прикріплення здухвинно-поперекового м'яза, що при витягненні в горизонтальній площині нерідко перешкоджає вправленню вивиху.

У процесі витягнення широко використовують фізичні методи лікування, спрямовані на стимуляцію сил організму (загальне опромінення кварцом), поліпшення трофіки кульшових суглобів й зменшення напруги м'язів (електрофорез новокаїну, ронідази, кокарбоксилази, солюкс). При цьому дитина займається активною та пасивною гімнастикою, батьків треба навчити прийомам масажу й лікувальної гімнастики.

По досягненню повного відведення стегон, що підтверджується клінічно і рентгенологічно, витягнення знімають, кінцівки фіксують гіпсовою пов’язкою за Лоренцем на 4—6 тижні, а потім накладається апарат Гнівковського. Якщо вправлення вивиху функціональним методом відбувалося повільно і відсутня нестабільність, фіксувати кінцівки в положенні повного відведення стегон можна апаратом Гнівковського безпосередньо після вправлення.

Через 5—6 місяців залежно від ступеня важкості вади на кінцівки накладають шипу Віленського з максимальним розведенням її розпорки. Потім поступово, протягом 2 — 3 місяців, ширину розпорки зменшують, досягають повного зведення нижніх кінцівок. Після контрольної рентгенограми вирішують питання про зняття шини та дозвіл ходити.

Дітям, які перенесли дисплазію кульшових суглобів, після 1 року призначають фізіотерапевтичні процедури, масаж, гімнастичні вправи. Дуже корисні ванни: теплі при температурі 37—38°С — сольові, хвойні, валеріанові для збуджених дітей 2 — 3 рази на тиждень по 5—12 хвилин, плавання. Якщо відстає процес скостеніння головки стегнової кістки, додатково до теплових процедур призначають електрофорез кокарбоксилази, вітамінів групи В, кальцію і фосфору, загальне ультрафіолетове опромінювання.

При вродженому вивиху стегна, який не вправляється консервативними методами, у дітей віком 1 — 2 років, при пізніх релюксаціях або при інших ускладненнях показане оперативне лікування. Всі оперативні втручання поділяють на три основні групи: внутрішньосуглобові, позасуглобові та комбіновані.

Внутрішньосуглобові операції — це розтин порожнини суглоба. Виконують їх, як правило, при невправимих вивихах, коли вправленню голівки у западину заважають анатомічні перешкоди: гіпертрофована кругла зв’язка, хрящовий козирьок западини, який завернувся (лімбус), змінена у вигляді піскового годинника капсула суглоба, надмірна антеторсія, недорозвинена вертлюгова западина.

Функціональне лікування хворих, які оперувалися з приводу вродженого вивиху стегна, поділяється на чотири періоди: передопераційні (один період) та післяопераційні (три періоди).

У передопераційний період, враховуючи фізіологічні особливості дитячого оргагізму, необхідно навчити дитину до операції виконувати необхідні їй у подальшому лікувальні фізичні вправи, навчити розслабленню м’язів та користуванню спеціальними приладами, милицями.

У перший післяопераційний період тривалість перебування хворих у гіпсовій пов’язці залежить від характеру оперативного втручання. У цей час необхідно починати функціональне лікування: з метою поліпшення життєдіяльності організму дитини використовують загальнозміцнювальну гімнастику для підвищення загального тонусу організму. Підбирають вправи, які зміцнюють м’язи верхніх кінцівок, спини та живота, а також другої нижньої кінцівки. Не рекомендуються вправи з ізометричним (статичним) напруженням м’язів прооперованої кінцівки.

Другий період післяопераційного лікування починається після зняття гіпсової пов’язки. Основним завданням цього періоду треба вважати відновлення рухів у прооперованому суглобі, профілактику контрактур, збільшення сили м’язів і подальше загальне зміцнення організму дитини. Прооперованій кінцівці в ліжку надають положення незначного відведення і внутрішньої ротації.

Основне значення для відновлення функції кульшового суглоба в цей період має лікувальна фізкультура. Гімнастику слід починати з пасивних вправ з поступово зростаючою амплітудою рухів та зміною положень у кульшовому суглобі. Через 2—3 тижні виконують активні вправи полегшеного характеру. Особливу увагу приділяють активним вправам на відведення стегна для зміцнення сідничних м’язів. Весь цей період є підготовкою дитини до навчання ходьби.

Завданням останнього, третього, післяопераційного періоду є збільшення досягнутої амплітуди рухів, зміцнення м’язів прооперованого суглоба, навчання правильної ходьби. Ходьба спочатку недовгочасна, 5—10 хвилин, поступово її тривалість збільшується до 30 хвилин та чергується з періодамивідпочинку.

Крім ходьби, використовують активні вправи в положенні стоячи. Хворий робить присідання, відведення хворої ноги та згинання її, а також махові рухи ногою, спочатку тримаючись руками за спинку ліжка. Особливу роль у цей період відводять плаванню, фізіо- та бальнеотерапії тощо.

Для проведення повного комплексу післяопераційного лікування діти повинні перебувати в стаціонарі або в реабілітаційному відділенні не менше одного року. Усі діти, які проходили лікування з приводу вродженого вивиху кульшового суглоба, потребують диспансерного нагляду та реабілітаційної терапії протягом усього періоду свого росту та розвитку.

Дата добавления: 2014-12-17