Диагностика ТЭЛА

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Показания к госпитализации.

Острая сердечная недостаточность – прямое показание к госпитализации в отделение кардиореанимации. При выраженном отеке легких перед госпитализацией проводят его купирование.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – угрожающее, а иногда критическое состояние, связанное с острой окклюзией легочного ствола, легочных артерий или их ветвей тромбоэмболами. Основные причины:

- длительный постельный режим в послеоперационном или послеродовом периоде;

- хроническая сердечная недостаточность;

- злокачественная опухоль;

- прием оральных контрацептивов;

- применение венозных катетеров;

- нарушения ритма (мерцательная аритмия)

Тяжелая форма:

– резкая боль в груди

– удушье, «чугунный» цианоз

– шок, может быть потеря сознания

– на ЭКГ глубокий S в отведениях V_5-6 , глубокий Q_III, появляется блокада правой ножки пучка Гиса, сглаживаются или становятся отрицательными зубцы Т в отведениях III, АVF, V_1-2 , выявляется Р-pulmonale, комплекс rR в отведениях АVR

Смерть наступает в течение нескольких секунд или минут.

Среднетяжелая форма:

– боль в груди

– одышка с ЧДД до 30-40 в 1 мин

– тахикардия, снижение АД, акроцианоз

– острая правожелудочковая недостаточность (набухание шейных вен, боль в правом подреберье вследствие увеличения печени и растяжения глиссоновой капсулы)

– повышение температуры тела

– кровохарканье (поздний признак)

– мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры со 2-го дня

– возможны ЭКГ-изменения (см. «Тяжелая форма»)

– рентгенологические признаки (выбухание конуса легочной артерии, расширение корня легкого, локальное просветление легочного поля, высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения. При развитии инфаркта легкого – инфильтрация).

Легкая форма. Протекает в различных вариантах:

1. Преходящая пароксизмальная одышка с тахикардией, потливостью, небольшим снижением АД (часто ошибочно оценивается как проявление сердечной астмы).

2. Повторные немотивированные обмороки или коллапсы с ощущением нехватки воздуха.

3. Рецидивирующие пневмонии неясной этиологии.

О ТЭЛА следует думать, когда описанная симптоматика развивается у оперированных больных, после родов, при наличии бактериального эндокардита, мерцательной аритмии, у больных с вынужденной гиподинамией (инсульт, инфаркт миокарда, тяжелая сердечная недостаточность и др.), тромбофлебитом.

Неотложная помощь при ТЭЛА:

– фентанил 0,005% раствор 2-3 мл (промедол 2% 1-2 мл или морфин 1% раствор 0,5-1 мл) + дроперидол 0,25 раствор 2-3 мл + димедрол 1% раствор (супрастин 2% раствор или пипольфен 2,5% раствор) 1-2 мл в/в;

– стрептодеказа 3 млн. МЕ шприцем в/в в 40 мл изотонического раствора натрия хлорида или стрептокиназа 1,5 млн. ЕД в/в капельно в 100 мл изотонического раствора за 30 мин (предварительно ввести 30-60 мл преднизолона в/в), или урокиназа 2 млн ЕД в/в в 20 мл изотонического раствора за 10-15 мин (или 1,5 млн. ЕД в/в шприцем, а 1 млн ЕД в/в капельно за 1 ч), или анизолированный плазминоген – стрептокиназный активированный комплекс (АПСАК) 30 мг в/в за 5 мин (предварительно ввести 30 мг преднизолона) или тканевой активатор плазминогена (ТАП, актилизе) 100 мг (10 мг в/в струйно, затем 50 мг в/в капельно за 1 ч и 40 мг в/в капельно за 2 ч).

– гепарин 10-15 000 ЕД в/в, затем в/в капельно со скоростью 1 000 ЕД/ч (24 000 ЕД/сутки) 4-5 суток или по 5-10 000 ЕД п/к через 6 ч 7-8 дней с постепенной отменой. За 3-5 суток до отмены гепарина назначаются непрямые антикоагулянты (фенилин, синкумар) на 3 месяца и более. Кровохарканье при ТЭЛА не является противопоказанием для введения фибринолитических и антикоагулянтных препаратов;

– реополиглюкин 400-800 мл в/в. При падении АД добавить допамин (дофамин) 5% раствор 4-8 мл или норадреналин 0,2% раствор (мезатон 1% раствор) 2-4 мл, ввести преднизолон 60-90 мг в/в;

– лазикс 40-60 мг в/в;

– оксинегенотерапия с 100% увлажненным кислородом, при необходимости интубация трахеи;

– антибиотики;

– хирургическое лечение (эмболэктомия) при тромбоэмболии легочного ствола или его главных ветвей.

С первого дня к лечению подключают непрямые антикоагулянты – варфарин 5-10 мг, далее – под контролем МНО. Величина МНО должна составлять 2,0- 3,0.

Дата добавления: 2014-12-17