Імунологічні механізми порушення внутрішньоутробного розвитку внаслідок несумісності чоловіків по системі rн-антигенів

МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ БЕЗПЛІДНОСТІ В ШЛЮБІ ПРИ ПІДВИЩЕНІЙ ГІСТОСУМІСНОСТІ ЧОЛОВІКІВ ЗА НLА

Основні фактори, що приймають участь у розвитку імунозалежних форм безплідності

1 Підвищення продукції гама-інтерферону приводить до

а) посиленню функції ЕК-клітин, ЛАК-клітин,

б) придушенню секреції ГМ-КСФ клітинами епітелію матки;

в) прямому ушкодженню клітин трофобласту

2 Підвищення продукції фактора некрозу пухлин альфа, що супроводжується

а) пригніченням проліферації і диференцировки клітин трофобласту,

б) індукцією загибелі клітин трофобласту по механізмах апоптозу

3 Одночасне підвищення продукції гама-ІНФ, альфа-ФНП і ІЛ-2, що викликає переривання вагітності.

4 Зниження продукції ІЛ-4 і ІЛ-10

5 Підвищена сумісність чоловіків по антигенах системи HLA.

6 Вторинний імунодефіцит

7 Антигаметний аутоімунний конфлікт

Імунізація дружини пулом лімфоцитів чоловіка. Робиться відразу ж після закінчення менструації. Принцип полягає в тому, що лімфоцити периферичної крові чоловіка (не менше 200 млн), вводяться жінці внутрішньошкірно в 10-15 точок на плечі або в міжлопаточній області. Імунізацію проводять протягом 2—З циклів перед планованою вагітністю. У випадку звичного невиношування повторюють на 6-му і 12-му тижнях вагітності. Імунізація сприяє підвищенню ступеня сенсибілізації до HLA-гаплотипу чоловіка і формування супресорного механізму, що захищає зиготу (плодове яйце) від цитотоксичних антитіл матері.

Пересадка дружині шкірного шматка чоловіка. Робиться з метою посилення супресорного ефекту при спонтанних викиднях. Підсадження здійснюється як перед планованою вагітністю, так і в терміни до 6—8 тижнів вагітності і повторно — до 14—15 тижнів. Техніка виконання: на плечі вагітної розсікається шкіра до підшкірної клітковини, формується кишеня розміром 1 х 1,5 см; у кишеню підшивається шматок шкіри чоловіка діаметром 1,5—2 см. Приживання шкірного шматка спостерігається протягом 2—3 тижнів, потім він відторгається.

У даному випадку позитивний ефект досягається завдяки додаткової ізосенсибілізації дружини HLA-антигенами чоловіка як І, так і II класу, що експресовані на клітинах епітелію шкірного шматка.

B останні роки з'явилися повідомлення про застосування для лікування імунозалежної безплідності внутрішньовенного введення нормального імуноглобуліну людини.

У деяких випадках порушення нормального розвитку плоду відбувається через резус (Rh)-конфлікту між матір'ю й ембріоном. Резус-конфлікт обумовлений несумісністю вагітної та зародишу по резус-антигені (фактору) і спостерігається в тому випадку, коли плід резус-позитивний, а мати — резус-негативна. Це означає, що на еритроцитах плоду поданий резус — антиген, успадкований від батька, а на еритроцитах матері його немає. В результаті такого конфлікту виникає гемолітична хвороба новонародженого — ГХН. ГХН називають "хворобою, викорененою імунологією" (Р. В. Петров).

Природа Rh-антигену. У 85% людей на еритроцитах експресований антиген, що присутній також на еритроцитах мавп Масасus Rhesus. Він був названий резус-антигеном (Rh-антиген). Існує ціла система Rh-антигенів, яка кодується певними генами. Усього їх відомо більш 30. Відповідно до номенклатури Фішер — Ройс, Rh-фактор поданий антигенами Сс, Dd, Іі. Найбільш імуногенним є антиген D. Саме він був названий резус-антигеном (Rh (D) антиген) і використовується для позначення Rh-позитивних осіб.

Антиген D у цих людей серологічне не виявляється, однак міститься на всіх Rh-негативних еритроцитах. Фактично антиген гі означає відсутність В, тобто Rh-негативних особ. Серед жителів країн Європи вони складають 15%.

Кп-антиген виявляється на поверхні еритроцитів із 3-го місяця ембріонального періоду. На мембрані Rh + еритроцита експресовано 15 000 молекул D-антигену.

Природа і характер анти-Rh-антитіл. Природних антитіл до резус-фактора, тобто до D-антигену, у природі немає. Їхній синтез Rh-негативним суб'єктом можливий при переливанні крові від Rh+ донора і імунізації під час вагітності Rh+ плодом.

Первинна ізосенсибілізація Rh-негативної жінки (d-жінки) обумовлена еритроцитами D-плоду, коли вони внаслідок пологової травми у великій кількості потрапляють у кровотік матері. Мати сенсибілізується далеким їй Rh-антигеном. При наступній вагітності Rh+ дитиною анти-Rh-антитіла матері транспортуються через плаценту в кровотік плоду й атакують його еритроцити.

Анти-D-антитіла відносяться до IgG, діють при температурі 37°С й є цитотоксичними. Унаслідок лізісу зрілих еритроцитів у кров плоду поступають незрілі еритроцити — еритробласти. Тому ГХН супроводжується еритробластозом. У залежності від кількості D-антитіл можливий викидень, народження мертвого плоду або живого з уродженою гемолітичною хворобою.

Діагностика Rh-конфлікту. Здійснюється за допомогою збору анамнезу і виявлення анти-D-антитіл після пологів і під час наступної вагітності. Титр анти-D-антитіл визначається при взаємодії сироватки крові d-жінки, що обстежиться, із D-еритроцитами плоду. Титр 1:16 вважається діагностичне значимим.

Анти-D-антитіла в процесі постановки серологічної методики виявляють себе як повні, або як неповні. Повні антитіла здійснюють цитолітичний ефект у відношенні D-еритроцитів. Неповні антитіла, які вміщуються у тестуючій сироватці крові є блокуючими, вони тільки прікріплюються до D-еритроцитів, але їх не руйнують. Якщо е враховувати цього факту, то можна не зареєструвати наявності анти-Rh-антитіл у вагітної. Неповні антитіла можна виявити за методом Кумбса за допомогою сироватки, що містить антитіла до глобулінів. Ці антитіла будуть агглютинувати еритроцити, покриті неповними анти-D-антитілами.

Частота зустрічасмості ГХН внаслідок резус-конфлікту. Оскільки з 100% Rh-позитивних чоловіків 50% є гетерозиготними (Dd), тільки 75% новонарожденних у подружній парі d-жінка і D-чоловік ризикують постраждати від конфлікту: 50% — від DD-гомозиготних батьків і 25% — від Dd-гетерозиготних. Однак новонароджених із ГХН значно менше, ніж варто було б очікувати в результаті генетичних розрахунків. Їх не 75%, а усього 10%. Причини цього наступні:

1. Перша вагітність дуже рідко приводить до хвороби плоду, а тільки 2-а або навіть 3-а;

2. Деякі жінки не продукують значної кількості антитіл, і в низьких титрах вони істотно не впливають;

3. Жінки з групою крові 0(1), у зв'язку з наявністю альфа-, бета-ізогемагглютинінів, іноді атакують А або В групові антигени еритроцитів плоду, якщо вони в нього є, і внаслідок конкуренції антигенів не продукують антитіл до D-антигену. Цей механізм лежить в основі міжгрупового конфлікту між матір'ю і плодом, про що буде сказано нижче.

Профілактика резус-конфлікту. Специфічна профілактика резус—конфлікту здійснюється людським антирезусним IgG. Цей метод застосовується в клініці з 1963 р. Він полягає в тому, що не більш, ніж через 72 г (краще в перші 2-і доби) після пологів d-матері вводиться людський анти-D-IgG. Механізм профілактики полягає в приєднанні цих антитіл до еритроцитів D-плоду, що попали в кровотік d-матері, внаслідок чого вона не імунізується D антигеном. Анти-D-антитіла знищують еритроцити новонародженого, що потім елімінуються. В такий спосіб запобігається імунологічне розпізнавання D-антигену плоду і синтез анти-D-антитіл, що могли б стати причиною ГХН при наступній вагітності.

Метод введення анти-Rh-IgG застосовується також при погрозі переривання вагітності або передчасних родів у випадку небезпеки виникнення Rh-конфлікту. Звичайно уводиться внутрішньовенне 200—300 мкг препарату (за іншими даними — 150—200 мкг). При повторній вагітності і пологах ці антитіла перешкоджають синтезу нових анти-Rh-антитіл.

Профілактика виявляється неефективною, якщо Rh-сенсибілізація вже відбулася, причиною чого, як уже вказувалося, може бути гемотрансфузія від Rh+ донора або вагітність Rh+ плодом, яка рівною мірою закінчилася пологами або абортом.

Ефективність даного методу профілактики — 93—97%, тобто з 100 новонароджених із погрозою ГХН вона розвивається лише в 3—7 немовлят.

Дата добавления: 2014-12-17