Истинный клинический исход и косвенные критерии его оценки

Основными критериями оценки эффективности должны быть клинически важные результаты или исходы лечения: выздоровление, продолжительность и качество жизни, частота возникновения отдалённых осложнений, степень трудовой, медицинской и социальной реабилитации, продолжительность жизни без рецидивов.

Нередко в качестве критериев оценки эффективности вмешательства используют косвенные (“суррогатные”) исходы под которыми в клинических испытаниях понимают лабораторный или выявляемый при физикальном исследовании показатель, заменяющий клинически значимый результат лечения. При этом предполагается, что изменения этого показателя в ходе лечения должны отразиться и на клинически значимом исходе.

В соответствии с определением R.J. Temple “... косвенный критерий оценки в клиническом испытании - лабораторный показатель или симптом, который заменяет клинически значимый исход, прямо характеризующий самочувствие больного, его функциональное состояние и выживание. Изменения косвенного критерия оценки, вызываемые лечением, должны отражать изменения клинически значимого критерия (исхода)”.

В соответствии с принципами принципы определения достоверности косвенного критерия оценки в клинических испытаниях 3 фазы, разработанных R.L. Prentice, косвенный критерий должен коррелировать с истинным клиническим исходом и полностью отражать влияние терапии на клинический исход.

Например, при исследовании эффективности профилактики остеопороза “суррогатным” исходом будет изменение плотности костей, клинически значимым - снижение частоты переломов; при изучении эффекта воздействия гипохолестеринемических препаратов суррогатный исход будет заключаться в снижении уровня холестерина крови, а клинически значимый - в снижении смертности и заболеваемости инфарктом миокарда.

В окончательных клинических испытаниях по изучению влияния вмешательства на клинические исходы частота ложноположительных и ложноотрицательных результатов должна быть низкой (обычно от 2,5 до 10%).

Следовательно, чтобы достоверно замещать собой клинический исход, косвенный критерий оценки должен обеспечивать высокий уровень точности при прогнозировании влияния вмешательства на истинный клинический исход. Для подтверждения обоснованности использования косвенных критериев требуется глубокое понимание причинно-следственных путей развития заболевания, ожидаемых и непредвиденных механизмов воздействия вмешательства. Информация о косвенных критериях оценки в окончательных испытаниях важна для понимания механизмов действия вмешательства, однако главной целью исследований должно быть получение прямых доказательств безопасности вмешательства и его влияния на истинные клинические исходы.

Клиническая эпидемиология разрабатывает научные основы врачебной практики, которые включают в себя следующие принципы:

- каждое клиническое решение должно базироваться на строго доказанных научных фактах, т.е. “медицине, основанной на фактах” (“evidence-based medicine”);

- принцип критического анализа научно-обоснованной медицинской информации: “вес” каждого факта тем больше, чем строже научная методика исследования, в ходе которого факт получен.

Качество диагностики и эффективность лечения

Исходя из выше изложенного, становится очевидным, что ни один новый метод лечения, профилактики или диагностики не может быть признан без обязательной тщательной проверки в ходе рандомизированных контролируемых исследований, по сколько в клинических исследованиях всегда заложена опасность систематических ошибок (предвзятости).

В отличии от биологических наук клиническую медицину интересуют вопросы, ответы на которые могут дать исследования только на живых людях, а не на экспериментальных животных, культурах тканей или клеточных мембранах. Клиническое исследование трудно отнести к “чистому эксперименту”. В самом деле, здесь объект изучения - пациент, который волен сам определять свои поступки, а экспериментатор - врач с личным профессиональным опытом, склонностями и подчас ошибочными суждениями.

Для научно-обоснованного принятия клинических решений, научно-обоснованная медицинская практика должна основываться на следующих воззрениях:

- в большинстве клинических ситуаций диагноз, прогноз и результаты лечения отдельного больного неопределенны и поэтому должны выражаться через вероятности;

- вероятность исхода для отдельного больного наилучшим образом оценивается на основании прошлого опыта наблюдений за группами подобных больных;

- в клинические наблюдения заложены предвзятость и систематические ошибки, поскольку сделаны они экспериментатором-врачом на объекте наблюдения - человеке.

- любые исследования, включая клинические, подвержены влиянию случайности.

Дата добавления: 2014-11-29