Лекція № 7. Створення нових комбікормових підприємств на основі інноваційних розробок 1 страница

III ниш IHWIIJK ■ nil'll llUMM 1ЛГОШ IIWM iMMlflt 1ЧПП9 vm unfinut IUII|liJ mm HHUIIH 1ШКШ1 шин пени imp utnum щт\ mm (Htun m»n iCiiihuI mm амин IHIIIIIII IIIWIII tiioiik   iNiriin IftllHii iniiiiii 1 f и • 1       flllllUl нЦии nun Ilf 1 inn ИМИ" i 1 *1 1         1 Mill uira li li T1 2‘i ftiffiifi ЧГ1Т111 МИШИН IHINWI ПННШ lining IfH'I'lll шиш iHi"!1 lllllll Ml 1 цини l i           III IHIIIIII               /1 nun вШШН шин nun   w     1/ 1         вирнн       ШЩЛШ       IUI I id Ill'll"! 1 Ilium wliwu iimui ими 1ЙШШ   pm ifflffll пикни lllllllll lllllll llllllll Hill   X. 1 1     If           ИЩИ •NIIIIUI             lllllllll lllini и и i     "S       мчи шр wwe Z   QWttUtt мл         I IMIHI l|«w lllttini III III mil lllllll llllllll ШШ ГТГТ Hill in i HIM i   i     N         1 IMI lip* 1ПШ fllffilll {«III mm IS V ss и IIIIJMI i mu и lllllllll lllllll HUH lllllll 1 II IIK                   nun lllllllll muni ОТЛ ИПН mot В1Й1 HIM III HflfJlU lllllll III III Hill 1 II   i                   / M I1 I'/ll III III' «■ml 1ПГ1Н mi nut ll" II (( l" it I- i         ------ 1                                               N   VI I'lW 1 1 1 1 1 1                                 L                                                             i                   1 1                               Рис. 55. Скенограмма печени больной 14 лет после введения 100 mkKu198 Au. Изображение печени увеличено в размерах, распределение изотопа нерав­номерное. Изотоп захватывается увеличенной селезенкой. Цирроз печени с портальной гипертензией. ния печеночных клеток (как правило, гидропическая дегенерация, баллониру- ющие гепатоциты), ограниченную лимфогистиоцитарную инфильтрацию и умеренный очаговый фиброз портальных полей. Значительно тяжелее пора­жение печени при ХГ с выраженной активностью: нарушение целостности по­граничной пластинки, обширные деструктивно-некротические изменения в паренхиме вплоть до мостовидных некрозов, нарушения строения печеноч­ных долек, лимфоидная инфильтрация перипортальных полей, которая рас­пространяется внутрь печеночных долек; из соединительнотканных тяжей образуются интралобулярные перегородки, приводящие к сближению пор­тальных трактов. Вместе с тем, узловая перестройка паренхимы отсутствует. Для гистологической картины пораженной печени при люпоидном гепа­тите характерны выраженная инфильтрация плазматическими клетками и 800 Детские болезни. Том 1 Таблица 115 Серологические маркеры вирусов гепатита Вирус Серологические маркеры HAV HAV Ab IgG, HAV Ab IgM*, HAV РНК* HBV HBsAg, HBsAb, HBeAg*, HB«Ab, HBcAb IgM*, HBcAb IgG, HBV ДНК* HCV HCV Ab IgG, HCV Ab IgM*, HCV PHK* HDV HDV Ab IgG, HDV Ab IgM*, HDV PHK* ' HEV HEV Ab IgG, HEV Ab IgM*, HEV PHK* * Маркеры репликации. лимфоцитами портальных полей, диффузный фиброз с нарушением архитек­тоники печеночной дольки, близкие к постнекротическому циррозу печени. Вирусологические исследования ХГ направлены на обнаружение в крови больного HBsAg, HBcAg, HBeAg и антител к ним (табл. 115). ДНК, HBV, а также РНК HCV, HDV, HEV выявляют в крови или в био­птате печени с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), а антигены (Ag) вирусов, также как и антитела (antibody — Ab) к ним (IgG, IgM) — им- муноферментного анализа (ИФА). HBsAg — поверхностный антиген вируса гепатита В, HBcAg — антиген сердцевины нуклеопротеид этого вируса, HBeAg — отщепляется от HBcAg и обнаруживается в крови, являясь марке­ром репликации вируса. При ОГВ HBsAg и HBeAg выявляют в крови больно­го в середине инкубационного периода и исчезают из крови в течение первого месяца желтушного периода ОГВ (HBeAg исчезает на 1-2 нед раньше, чем HBs Ag). Обнаружение HBsAg через 2 мес от начала желтушного периода, как правило, доказательство наступления фазы хронического вирусоносительства HBV. Наиболее надежным маркером ОГВ являются HBc-IgM, и отсутствие HBc-IgM у больных с острым гепатитом надежно исключает НВ-вирусную этиологию заболевания. Анти-HBc-IgG сохраняются у больного всю остав­шуюся жизнь. Согласно данным клиники В. Ф. Учайкина (1998), у детей при ХАГ досто­верно чаще выявляют дельта-инфекцию и HCV-инфекцию по сравнению с ХПГ. Среди 49 больных с ХГ, вызванным HCV-инфекцией, только у 9 (18%) был диагностирован ХПГ, у 10 (20,4%) — ХАГ и 30 (61,2%) — ХАГ с морфоло­гическими признаками цирроза печени. Трактовка результатов серологических и других исследований больных ХГ представлена в табл. 116. Иммунологические исследования — оценка иммунного статуса больного и поиски антител к митохондриям и другим антигенам печеночных клёток, ба­зальной мембране кожи, ДНК, гладким мышцам. При ХГ у больного в крови обычно нерезко повышены уровни иммуноглобулинов А и G, но при выра­женной активности ХГ — уровень IgG очень высок. Количество Т-лимфоци- тов-супрессоров нормально при ХГ с HBsAg, но уменьшено при аутоиммун­ном варианте. Длительная HBcAg -емия — фактор риска гепатомы. Глава 11. Хронические заболевания печени 801 Таблица 116 Трактовка результатов серологических и других исследований больных ХГ (Учайкин В.Ф., 1998) Вид гепатита Серологические маркеры Степень активно­сти* Степень фибрози- рования* Хронический гепатит В НВ,Ад, ДНК HBV Минимальная Нет фиброза Хронический гепатит D НВ,Ад, анти-HDV, РНК HDV Низкая Слабовыраженный фиброз Хронический гепатит С PHKHCV Умеренная Умеренный фиброз Хронический гепатит G РНК HGV Выраженная Выраженный фиброз Аутоиммунный:     Цирроз Тип 1 Антитела к ядерным антигенам     Тип II Антитела к микросомам печени и почек     Тип III Антитела к растворимому печеночно­му антигену и печеночно-панкреати­ческому антигену     Лекарственно- индуцированный Нет маркеров вирусных гепатитов и редко обнаруживаются аутоантитела     Криптогенный Нет маркеров вирусного и аутоиммун­ного гепатитов     * Устанавливают по результатам гистологического исследования ткани печени (систе­ма Knodcll); ориентировочно — по степени активности АлТ и АсАТ (1,5-2 нормы — минимальная, 2-3 нормы — низкая, от 3 до 5 норм — умеренная, выше 5 норм — выра­женная). ** Устанавливают на основании морфологического исследования печени; ориентировоч­но — по данным УЗИ. А. Г. Рахманова и соавт. (1997) предлагают следующие критерии оценки тяжести хронического вирусного гепатита с аутоиммунным синдромом (табл. 117). Таблица 117 Оценка тяжести ХГ с аутоиммунным синдромом (основной симптомокомплекс) 1 Степень тяжести Астено- вегета- тивный синдром Артрал- ГИИ Внепача- ночные проявления Активность АлТ Антитела к гладкой мускула­туре Антитела к печеноч­ным клеткам Альбумине- глобул нновый коэффициент (норма выше 3,0) + ± + в 2 раза выше нормы + + 2,5 II ++ ++ ++ в 3-5 раз выше нормы ++ ++ 2,4-2,0 III +++ +++ +++ более чем в S раз выше нормы +++ +++ ниже 2,0 Детские болезни. Том 1 Дифференциальный диагноз ХГ прежде всего дифференцируют от остаточных явлений острого гепати­та (ОГА). Выздоровление при неосложненном ОГА, как правило, наступает через 12-16 нед, поэтому большинство детей, выписывающихся из больницы пос­ле перенесенного гепатита, нельзя считать полностью здоровыми, так как у них имеются либо отклонения лабораторных данных, либо нарушения об­щего состояния. Дети жалуются на общую слабость и быструю утомляе­мость, головную боль, иногда на боли в суставах, пониженный аппетит, тош­ноту, рвоту, боли в правом подреберье, неустойчивый стул. При объективном обследовании отмечают умеренное увеличение печени, изредка небольшую желтушность кожи и склер; всегда выявляют нерезко выраженное наруше­ние функционального состояния печени. У некоторых детей в клинической картине преобладают астенодиспептический синдром, у других — явления желтухи, у ряда больных — лишь увеличение печени, причем дети с увели­чением печени могут не предъявлять никаких жалоб, а при лабораторном исследовании обнаруживают достаточно хорошее функциональное состоя­ние. В таких случаях говорят об излечении с анатомическим дефектом вслед­ствие развития очагового фиброза в печени. Функциональная гипербили- рубинемия после перенесенного ОГА может сохраняться несколько месяцев (иногда даже лет) без нарушений общего состояния ребенка и функциональ­ных проб печени. ОГА не переходит в ХГ и цирроз печени. Если по клинико­эпидемиологическим данным диагноз эпидемического гепатита бесспорен и у больного по окончании острого периода даже через год отмечается упо­мянутая выше симптоматика, но у него не обнаружены HBsAg, HBcAg, HBcAg и (или) антитела к ним, то необходимо диагностировать остаточные явле­ния ОГА. Отличить ХГ от цирроза печени можно лишь при морфологическом ис­следовании (ультразвуковое сканирование, компьютерная томография, ра- диоизотопное сканирование, биопсия) в сочетании с анализом динамики кли­нико-лабораторных данных. Дифференцируют ХГ и с наследственными пигментными гепатозами и обменными заболеваниями печени (см. ниже). Прогноз Исход ХГ зависит от его формы и активности, систематичности терапии препаратами интерферона. При умеренной активности ХГ чаще наблюдается стабилизация процесса с репаративной динамикой и последующим выздоров­лением. Могут отмечаться периодические обострения без морфологических признаков прогрессирования заболевания. Наиболее неблагоприятными ис­ходами ХГ являются переход в цирроз и прогрессирование заболевания с раз­витием печеночной недостаточности. Такие исходы чаще встречаются при ХГ с высокой степенью активности (в 50% случаях). Глава 11. Хронические заболевания печени Профилактика Согласно рекомендациям ВОЗ, активной иммунизации против гепатита В подлежат лица с высоким риском развития инфекции: — новорожденные от матерей, больных ОГВ или носительниц HBsAg (вво­дят вакцину в первые 12 часов после рождения вместе со специфичес­ким иммуноглобулином против гепатита В); — медицинские работники гемодиализных и гематологических отделений, а также лица, имеющие непосредственный контакт с кровью больных, студенты медицинских институтов и средних медицинских учебных за­ведений до начала производственной практики; — члены семьи больного ХГ или носителя HBsAg; — лица, проживающие в районах с высоким (8-15% и более) уровнем но- сительства HBsAg среди населения; — туристы, отъезжающие в эпидемиологически неблагополучные районы; — подростки, начавшие беспорядочную половую жизнь; — пациенты гемодиализных отделений; — больные с заболеваниями крови, получающие гемотрансфузии или пре­параты крови; — наркоманы, вводящие препараты внутривенно; — все новорожденные, если число носителей HBsAg превышает 2%; — контактные с больным ОГВ, если их предварительно не иммунизирова­ли против ГВ или если они не перенесли ОГВ (вводят вакцину вместе со специфическим иммуноглобулином против гепатита В). Приказом Минздравмедпрома РФ № 375 от 18.12.97 г. в прививочный ка­лендарь введена профилактическая прививка — против гепатита В. В России разрешены к применению 4 вида вакцин: отечественная рекомбинантная вак­цина против гепатита В фирмы Комбиотех ЛТД и 3 коммерческие зарубеж­ные вакцины: HBVax II фирмы Мерк Шарп и Доу, Энджерикс-В фирмы Смит Кляйн Бичем, Pec-HBsAg производства Республики Куба. Новорожденным и детям до 10 лет включительно вводят 10 мкг (0,5 мл) одной из вакцин: Ком­биотех ЛТД, Энджерикс-В, Рес-НВ Ag или 2,5 мкг (0,25 мл) вакцины НВУаУ. II. Дозу последней вакцины увеличивают до 0,5 мкг (0,5 мл) в случае вакцина­ции детей, родившихся у матерей-носительниц HBsAg (одновременно в дру­гое место вводят 0,5 мл специфического иммуноглобулина против гепатита В). При использовании первых трех вакцин детям старше 10 лет и взрослым вводят дозу 20 мкг (1,0 мл), а при использовании вакцины HBV ах II детям 11- 19 лет вводят дозу 5 мкг (0,5 мл), лицам старше 20 лет — 10 мкг (1,0 мл). Первую вакцинацию против гепатита В проводят здоровым новорожден­ным, родившимся у здоровых родителей, перед прививкой БЦЖ в первые 24 часа жизни ребенка, вторую через 1 мес и третью в 6 мес жизни с привив- Детские болезни. Том 1 Таблица 118 Моногенно обусловленные дефекты обмена липопротеидов (Бочков Н. П. и соавт., 1984) Название болезни Тип насле­ дова­ ния Изменяющийся липопротеид, характер изменения липидов Первичный биохимический дефект Семейная гилерлиполротеиде- мия, тип 1 АР Гиперхиломикронемия, гипертри- глицеридемия Недостаточность триацетип- глицеролпипазы Семейная гиперлипопротеиде- мия, тип II семейная гиперхолестери- немия, тип II * семейная гиперхолестери- немия, тип IIь АР АР ЛПНП — холестерин повышен Гиперхолестеринемия (также у гетерозигот) ЛПНП + ЛПОНП, гиперхолестеринемия, гилертри- глицеридемия Недостаточность клеточных рецепторов к ЛПНП Изменения в структуре ЛПНП Семейная дисбеталипопротеи- демия тип III АР Появление в плазме р-ЛПОНП, гиперхолестеринемия, гипертри- глицеридемия Аномалия апопротеина Е, низкое связывание их пече­нью Семейная гипертриглицериде- мия, тип IV АД ЛПОНП, гипертриглицеридемия Неясен Абетапиполротеидемия АР Отсутствие хиломикронов и ЛПОНП (у гомозигот) Неясен Гипобеталипопротеидемия АД ЛПНП, низкое содержание Неясен Танжерская болезнь (семейная недостаточность ЛПВП) АР ЛПВП, низкое содержание; изме­нение состава Неясен Семейная недостаточность холестеринлецитин-ацетил- трансферазы АР Холестерин и лецитин, повышен­ное содержание Недостаточность холестерин- лецитин-ацетилтрансферазы Примечание. ЛПНП — липопротеиды низкой плотности, ЛПОНП — липопротеиды очень низкой плотности, ЛПВП — липопротеиды высокой плотности, АР — аутосомно-рецес- сивный, АД — аутосомно-доминантный. у которых отмечаются рвота, понос, быстро приводящие к гипотрофии. Живот увеличен из-за больших размеров печени и селезенки. Характерными являют­ся вакуолизированные лимфоциты в периферической крови, пенистые клетки в костном мозге, кальцификаты в надпочечниках.. Прогноз неблагоприятен, дети умирают на первом году жизни. Ген локализован на 10q24-q25. Лечение Назначают печеночный стол (5 по М. И. Певзнеру), увеличивают в рацио­не квоту полноценного животного белка за счет творога и тощего мяса, но уменьшают количество жира. До 15% суточного количества жиров должно вводиться за счет растительных — кукурузное, подсолнечное масло. Для уве­личении адсорбции жира в кишечнике назначают холестирамин: детям дош­кольного возраста 2-3 г в сутки, школьного возраста — 3-4,5 г в сутки. Пре­парат дают между приемами пищи в течение 3-6 мес. Показаны желчегонная Глава 11. Хронические заболевания печени терапия (по 2 нед в месяц), а также месячные курсы одного из липотропных препаратов: Эссенциале по 300 мг 2 раза в день дошкольникам и по 300 мг 3 раза в день детям школьного возраста; липоевая кислота 0,012 г 2 раза в день или липамид (по 0,025 г 2 раза в день), Силимарин, Гепатофальк, витамин В15 — по 50 мг 2 раза в сутки. Периодически проводят парентеральные курсы лечения витаминами В6 и В,2, Экстрактов и гидролизаторов печени (сирепар по 2 мл внутримышечно детям школьного возраста, 20 инъекций на курс). Конечно, принципиально важно выявить причину и активно влиять на нее, отменяя, в частности, все потенциально гепатотоксичные препараты. Прогноз В принципе зависит от причины жирового гепатоза и возможности ее уст­ранения. Возможен исход в цирроз печени. Синдром Рея Синдром Рея — острое заболевание, описанное в 1963 г., характери­зующееся тяжелой энцефалопатией в сочетании с жировой дегенерацией пе­чени и почек. Этиология Этиология не ясна, но, как правило, болезнь начинается после перенесен­ных вирусных инфекций — чаще ветряной оспы, гриппа А2 или В. Указывают на провоцирующую роль лечения ацетилсалициловой кислотой (асцирин). В ряде стран установлена связь синдрома Рея с отравлением афлатоксином, варфарином, гипоглицином А, инсектицидами, множественными укусами шершней. Максимальная частота развития болезни — зимой с возрастным пиком у детей 6 лет, хотя болеют дети в возрасте от 3 мес до 12 лет. Патогенез Основным биохимическим отклонением от нормы у больных является ги- пераммониемия (более 300 при норме 20-50 мкмоль/л). Предрасположение к болезни заключается в нарушении цикла обмена мочевины (дефицит ак­тивности орнитинкарбамилтрансферазы и (или) карбамилфосфатсинтетазы), что приводит к нарушению утилизации аммиака, превращения его в цитрул- лин. Возникающая при этом дисфункция митохондрий с недостатком выра­ботки энергии, глюкозы имеет место и в печени, и в нейронах мозга. Цитоток- сический отек мозга без каких-либо признаков воспалительной реакции — типичное проявление болезни. Клиника Через 3-5 дней после вирусной инфекции, чаще на фоне нормальной тем­пературы тела, возникают повторные рвоты, тошнота. Желтуха обычно от­сутствует, печень мягкая, умеренно увеличена. Одновременно с неукротимой рвотой могут появляться головная боль, раздражительность, тремор рук, воз- 808 Детские болезни. Том 1 Таблица 119 Клинические стадии синдрома Рея (Балистерери У. Ф., 1994) Стадии Симптомы в момент госпитализации Обычно больной спокоен, летаргичен и сонлив; рвоты; лабораторные доказательства дисфункции печени II Глубокая летаргия, спутанность сознания, делирий, возбуждение, гипервентиляция, гиперреф- пексия III Заторможенность, спутанность сознания, неглубокая кома, судороги (могут и не быть), декортика- ционная ригидность, но реакция зрачков на свет сохранена IV Судороги, глубокая кома, децеребрационная ригидность, отсутствие реакции зрачков на свет, фиксированные зрачки V Кома, утрата глубоких сухожильных рефлексов, остановки дыхания, фиксированные расширенные зрачки, вялость, децеребрация (интермиттирующая), изоэлектричная ЭЭГ буждение, вплоть до делирия, нарушения почерка. Клиническая картина по стадиям представлена в табл. 119. Неврологические симптомы быстро прогрессируют. Очаговой симптома­тики обычно нет. При люмбальной пункции находят повышение внутриче­репного давления, но другой патологии не отмечают. Диагноз Диагноз основан на данных клинической картины и обнаружении гипер- аммониемии; типичны также ацидоз, гипогликемия, повышение активности АлТ и АсТ, дефицит витамин-К-зависимых факторов свертывания крови, ги- поцитруллинемия, высокий уровень в крови глутамина, аланина и лейцина, желчных кислот. Лечение Немедленная госпитализация в отделение реанимации. Терапия — поддер­живающая. Инфузионная терапия с некоторым ограничением объема (в I—II стадии до У2 от потребности) — 10-15% раствор глюкозы. При дефиците фак­торов свертывания крови — свежезамороженная плазма 10 мл/кг капельно внутривенно и витамин К (0,1 мл/кг) внутримышечно. Для борьбы с гипер- аммониемией назначают лактулезу 0,5 г/кг через назогастральную трубку и далее 0,25 г/кг каждые 6-12 ч до развития диареи, а также неомицин внутрь. В ряде клиник с успехом применяют экстракорпоральные методы очистки крови: плазмаферез, гемосорбцию. У взрослых при печеночных гипераммо- ниемиях с успехом применяли препарат Гепа—Мерца (L-орнитин и L-acnap- тат) в течение первых 7 дней внутривенно капельно по 40 мл (20 г орнитин- аспартат) в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида (6-10 капель в минуту) и далее 14 дней внутрь по 18 г/сут (по 6 г 3 раза в день). С. Д. Поды- мова и соавт. (1996) у всех больных отмечали уменьшение симптомов энце­фалопатии и уровня аммиака в крови. Действие препарата Гепа—Мерца на метаболизм аммиака обусловлено несколькими механизмами: Глава 11. Хронические заболевания печени 1) орнитин включается в цикл мочевины в качестве субстрата (на этапе синтеза цитруллина); 2) орнитин является стимулятором карбамилфосфатсинтетазы I (первого фермента цикла мочевины); 3) аспартат также включается в цикл мочевины (на этапе синтеза аргиншг- сукцината); 4) аспартат служит субстратом для синтеза глутамина, участвуя в связы­вании аммиака в перивенозных гепатоцитах, мозге и других тканях. Если больной находится во II стадии, ставят сосудистый и мочевой катете­ры. Осмотически активные вещества назначают медленно внутривенно (сор- битол или маннитол в дозе 1 г/кг каждые 4-6 ч, доводя осмолярность артери­альной крови до 320 мОсм/л). Решают вопрос о назначении седативных средств (фенобарбитал) и переводят на ИВЛ в режиме гипервентиляции. Необходим постоянный мониторный контроль за КОС, электролитами, ос- молярностью, мочевиной и глюкозой крови, коагулограммой, диурезом. Прогноз В последние годы в лучших клиниках летальность достигает 5%, хотя сред­ние приводимые цифры — 30%. Причиной смерти является чаще отек мозга или внутричерепное кровоизлияние. У выживших детей возможна энцефа­лопатия, малая мозговая дисфункция. Рецидивы болезни Рея редки, хотя та­кие случаи описаны. Профилактика Не следует использовать ацетилсалициловую кислоту при вирусных инфек­циях, особенно гриппе и ветряной оспе, эпидемическом паротите. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ Термин цирроз печени образован от греческого слова kirros — ры­жий в соответствии с цветом печени при патологоанатомическом исследова­нии и предложен в 1819 г. Р. Лаэннеком. I Под циррозом печени понимают всякий хронический воспалительный про­цесс в печени, который сопровождается гибелью и узловой пролиферацией паренхимы, а также реактивным разрастанием соединительной ткани. В ре­зультате этого происходит дезорганизация дольково-сосудистой архитекто­ники печени с появлением признаков портальной гипертензии, печеночно­клеточных и мезенхимально-воспалительных нарушений. В отличие от цирроза (понятия клинико-анатомического) различают фиб­роз печени — очаговое разрастание соединительной ткани в результате реак­тивных и репаративных процессов при различных заболеваниях печени: абс­ Детские болезни. Том 1 цессах, инфильтратах, гуммах, гранулемах и др. Таким образом, фиброз явля­ется понятием анатомическим. Классификация Выделяют следующие типы цирроза печени: I. По морфологическому признаку: А. Макронодулярный (крупноузловой, постнекротический). Б. Микронодулярный (портальный, септальный). Г. Смешанный. Д. Билиарный (на стадии формирования сходен с микронодулярным, но далее развивается внутрипеченочная обструкция за счет пороков раз­вития внепеченочных желчных путей или без них). II. По этиологическому признаку: 1) инфекционный (после острого гепатита В, С, В+Д, G, ХГ, НГ, гораздо реже — после врожденного сифилиса, сепсиса, генерализованной цито- мегалии); 2) обменный (наследственные ферментопатии: гепатолентикулярная де­генерация, галактоземия, гликогенная болезнь III, IV типов, неперено­симость фруктозы, липидозы, тирозинемия); 3) вследствие обструкции желчных путей (атрезия внепеченочных желч­ных путей, киста холедоха, синдром Алажилля, дефицит а^антитрип- сина, болезнь Байлера, муковисцидоз); 4) застойный как следствие сердечно-сосудистой патологии (слипчивый перикардит, легочная гипертензия, болезнь Бадда—Киари, веноокклю­зионная болезнь) и других видов внепеченочной блокады портального кровообращения; 5) идиопатический, неклассифицированный (лекарственный — метотрек­сат и др., квашиоркор, гемосидероз; язвенный колит и др.). III. По клинико-функциональному признаку: стадия (начальная, сформиро­ванная, дистрофическая), фаза (неактивная, активная), течение (прогресси­рующее, стабильное, регрессирующее), нарушение функции печени (отсут­ствует, легкое, тяжелое), портальная гипертензия (отсутствует, умеренная, выраженная), гиперспленизм (есть, нет). Патогенез Важнейшим звеном патогенеза цирроза являются нарушения кровообра­щения в печени и портальной системе в целом. Установлено, что на началь­ных этапах формирования цирроза, как и при хроническом гепатите, отмеча­ется снижение кровообращения печени вследствие поражения вегетативных Глава 11. Хронические заболевания печени нервных образований печеночной артерии (и воротной вены), и отсюда — ее спазм. Затем возникают и затруднения оттока крови от синусоидов, образу­ются внутрипеченочные портокавальные шунты, артериопортальные анасто­мозы, артериализация портального кровотока (так называемый гидравличес­кий затвор), перераспределение чревного кровотока в сторону селезенки, появляются внепеченочные портокавальные шунты, увеличивается нагрузка на правое сердце. Согласно другой точке зрения, первичными в патогенезе цирроза являются: а) персистирование возбудителя (чаще вируса гепатита В или B+D, С, F, G) у лиц с особенностями иммунного ответа и (или) антигенного соста­ва печени, в) аутоиммунные растройства. В таком случае прогрессирование процесса рассматривают так: некроз —» узловая регенерация —» перестройка сосудистого русла -» ишемия паренхи­мы —» некроз. Дельта-инфекция (вирус гепатита D) — важное звено патогене­за при наслоении на вирус гепатита В или С. По мнению ведущих гепатологов мира вирус гепатита С ответственен за развитие 90% инфекционных циррозов печени. Согласно Ш. Шерлок и Дж. Дули (1999), некрозы вызывают определен­ные изменения печени; наиболее важные из них — коллапс печеночных до­лек, диффузное образование фиброзных септ и появление узлов регенерации. Независимо от этиологии некроза гистологическая картина при исследовании печени всегда одинаковая. Повреждение печени влечет за собой активацию звез­дчатых клеток печени, увеличение избыточного внеклеточного матрикса, кото­рый содержит коллаген I и III типов (в норме соединительнотканный матрикс печени содержит коллаген IV типа), образующий фибриллы, а также протео- гликаны, фибронектин, гиалуроновую кислоту и другие глюкоконъюгаты. Ш. Шерлок и Дж. Дули (1999) обращают внимание на важную роль в патогенезе образования фиброзной ткани при циррозе разрушения белков матрикса ме- таллопротеиназами, капилляризации синусоидов пространства Диссе и отсю­да стенозирования синусоидов и портальной гипертензии, в узловой регене­рации печени — активации синтеза в печени провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6, эпидермальный фактор роста, трансформирующие факторы роста а и Р). Цитокины образуются при участии моноцитов и макро­фагов, активированных эндотоксином, выделяющимся в кишечнике. Эндо­токсемия при циррозе обусловлена повышением проницаемости стенки ки­шечника и подавлением активности клеток Купффера, которые, поглощая эндотоксин, обезвреживают и удаляют его. Цитокины обусловливают неко­торые системные проявления цирроза, например, лихорадку и анорексию. ФНО-а, ИЛ-1 и интерферон-а усиливают синтез жирных кислот, вследствие чего развивается жировая инфильтрация печени. У больных циррозом печени в основном вследствие снижения ее глюкуро- нилконъюгационной функции нарушается обмен гормонов и развивается ги- Детские болезни. Том 1 перальдостеронизм (важный фактор патогенеза асцита и отеков у больных), увеличивается в крови содержание эстрогенов и андрогенов (с этим связыва­ют наблюдающиеся у больных гипогонадизм, гинекомастию, появление сосу­дистых звездочек). Постепенно нарастают: истощение глюкокортикоидной функции надпочечников, нарушения функции поджелудочной железы, почек. Портальная гипертензия при циррозе печени появляется в связи с суже­нием печеночных сосудов, а затем с затруднением оттока крови от синусои- дов; расширяются и создаются новые артериовенозные анастомозы, приводя­щие к гидравлическому запору (так как давление в печеночной артерии в 5-8 раз больше, чем в воротной вене). К развитию асцита приводят: задержка натрия из-за гиперальдостерониз- ма (уменьшены конъюгация и выведение поврежденными гепатоцитами аль- достерона и в дальнейшем — стимуляция его секреции ренином при умень­шенном почечном кровотоке); снижение онкотического давления белков крови (уменьшен синтез альбуминов); повышенная продукция лимфы и лим- фостаз в печени (лимфатический отек печени) с последующим переходом лимфы в брюшную полость и фильтрацией изотонической жидкости через брюшину; портальная гипертензия. Клиническая картина Клиника цирроза печени во многом зависит от морфологического вариан­та болезни, но общими симптомами являются следующие. Гепатомегалия — печень плотная, имеет неровную поверхность, нижний край ее острый. Спленомегалия — обязательный признак цирроза, но выраженность ее мо­жет варьировать; у некоторых больных нижний полюс селезенки достигает пупка и даже гребня подвздошной кости. Изменения кожи — сухость, пеллагроидные буроватые участки чередуют­ся с депигментированными беловатыми пятнышками, заеды в углах рта, пе­ченочные ладони (пятнистая гиперемия подушечек пальцев, тенара и гипоте- нара), «барабанные палочки», белые эмалевые ногти, нередко сосудистые «звездочки», «паучки» и другие телеангиоэктазии, зуд и расчесы, сыпи, жел­туха (чаще с зеленоватым оттенком), геморрагии, стрии, отеки. Волосы ред­кие, сухие, тусклые, белесоватые. Оволосение в подмышечных впадинах, на лобке скудное (гипогонадизм), у мальчиков может быть гинекомастия. Язык малиновый со сглаженными сосочками, инъекция сосудов склер. Портальная гипертензия — помимо спленомегалии могут быть увеличе­ние живота в объеме, отечность передней брюшной стенки, расширенная сеть подкожных вен на груди и животе (рис. 56.), пищеводно-желудочные и носо­вые, редко ректальные кровотечения.

Дата добавления: 2014-11-29