Лекція № 7. Створення нових комбікормових підприємств на основі інноваційних розробок 3 страница

Согласно Г. Блюму и соавт. (1997), стандартной рекомендацией при ХГ В и С является подкожное введение сс-интерферона по 3-6 млн ME 3 раза в неделю в течение 6 мес. Через 3 мес показан контроль HBV или HCV марке­ров. Положительный эффект отмечен у 30-50% больных с ХГ В, но стойкий лишь у 20% пациентов. Однако, по мнению авторов, альтернативного лече­ния пока нет. Положительный эффект терапии интерфероном-а выше при ХГ, вызван­ных вирусом гепатита В (40-60%), и меньший при вызванных вирусом гепа­тита С (около 20%). Показано, что увеличение эффективности лечения препаратами интерфе­рона а при гепатите С можно достигнуть дополнительно, назначая рибавирин (дозы см. Приложение 2). Возможным путем увеличения продолжительности действия интерферона а является его пегилирование, то есть соединение с мо­лекулой полиэтиленгликоля, что приводит к замедлению его почечного кли­ренса и, соответственно увеличению периода полувыведения. В настоящее время зарегистрированы пегилированные интерфероны сс-2а (Пегасис) и а- 2Ь (ПегИнтрон). Оба препарата дают стойкий положительный эффект у   Глава 11. Хронические заболевания печени 825 Таблица 121 Показания для лечения ХГ интерфероном (Блюм Г. и соавт., 1997) ______________________________ ХГ В, «идеальный пациент»_____________________________ ГПТ (ггаотаматпируваттрансамицаза) — превышает норму более чем в 2 раза, HBV-ДНК—содержание в плазме низкое, короткая продолжительность заболевания, HDV — анализ отрицательный, ВИЧ — анализ отрицательный, острый желтушный гепатит в анамнезе (давность менее 5 лет)_________________________________________ ХГ С, «идеальный пациент» Нет цирроза печени, возраст менее 50 лет, нормальный уровень у-глютаматтрансаминазы, HCV-PHK—низкое содержание в плазме, HCV — генотип 1,2ф, 2в, 3________________________________________________________________________ Таблица 122 Противопоказания к терапии интерфероном (Блюм Г. и соавт., 1997) Абсолютные Относительные Декомпенсированный цирроз печени Компенсированный цирроз печени Аутоиммунный гепатит Лейкопения (менее 2000/ мл) Другие аутоиммунные заболевания Тромбоцитопения (менее 50000/мл) Депрессия в анамнезе Иммуносупрессия (ВИЧ, хроническая почечная недостаточность) Беременность   Тяжелые заболевания внутренних органов   взрослых с ХГ С в дозе 180 мкг один раз в неделю в течение 48 нед (подробно­сти см. в журнале «Клиническая фармакология и терапия», 2001, № 1). Другим направлением в лечении ХГ и инфекционных циррозов печени является применение пероральных аналогов нуклеозидов — фиалуридин, ла- мивудин и фамцикловир. По данным, приведенным Ш. Шерлок и Дж. Дули (1999), терапия ламивудином в дозе 4 мг/кг/сутки в течение 12 нед приводит к исчезновению ДНК HBV. Следующим направлением является попытка сочетать лечение интерфе­роном с назначением стимуляторов синтеза интерферона и иммуномодуля­торов. Получены положительные результаты (в том числе и у детей) сочета­ния лечения ИНФ-сс с циклофероном или неовиром при ХГ В и ХГ С (дозы см. Приложение 4). Гепатотрофные препараты (Эссенциале, Гептрал, Гепатофальк, Карсил, Сирепар, Силибон и др.) нередко назначают курсами как вспомогательную терапию при ХГ и циррозах в неактивную фазу. Эффективность такого лече­ния не велика, ибо оно не влияет на основные звенья патогенеза ХГ и цирроза — персистирование вирусов и иммунопатологию. Детские болезни. Том 1 При ХГ с умеренной или минимальной активностью периодически пока­заны: желчегонная фитотерапия (см. раздел «Лечение болезней желчевыво­дящих путей»), курсы профилактики и лечения дисбактериоза (Бификол, Бифидумбактерин форте и др.), витаминотерапия (последовательные курсы витаминов Е, В5, В6, В15, А, Вс и др.). При ХГ с системными проявлениями (аутоиммунный гепатит) прибегают к назначению глюкокортикоидной терапии без или в сочетании с иммунодеп­рессорами, цитостатиками. При вирусных гепатитах назначение кортикосте­роидов не показано. Доза преднизолона составляет обычно в начале лечения 2 мг/кг, дают ее до нормализации активности трансаминаз. Далее ее постепенно снижают до 10-15 мг в сутки. Эту дозу дают в течение нескольких месяцев (не менее 6) на фоне обогащения диеты продуктами, содержащими много калия (изюм, урюк, чернослив и др.) и назначения препаратов калия внутрь. Суточную дозу гор­мона всегда дают в два приема (утром — 2/3 дозы и днем — */3 дозы) для умень­шения угнетения функции собственных надпочечников. При этом необходи­мо следить за проявлением возможных побочных действий гормонов и своевременно их предотвращать. Аутоиммунный гепатит является основанием для одновременного назна­чения кортикостероидов и иммунодепрессоров — имурана (азатиоприн) в суточной дозе около 2-2,5 мг/кг. Через месяц дозу имурана снижают до 1 мг/ кг и в комбинации с преднизолоном (0,25-0,5 мг/кг в сутки) дают длительно — не менее года (обычно около трех лет). Изучают эффект назначения циклос­порина А. Противопоказаниями для назначения глюкокортикоидов являют­ся язвенная болезнь, выраженный остеопороз, а цитостатиков — прекоматоз- ное и коматозное состояние больного, тяжелые инфекции, резкие лейкопения и гипопротеинемия. Противопоказано назначение глюкокортикоидов и в ди­строфической стадии цирроза печени, при выраженной портальной гипертен­зии с варикозно расширенными венами пищевода, при развитии эзофагогаст- ральных кровотечений у HBsAg -положительных больных. При билиарном циррозе и холестатическом гепатите общие принципы те­рапии аналогичны изложенным выше для активной фазы гепатита и цирроза. Одновременно таким больным показано назначение мисклерона, холестира- мина, полифепана, урсодезоксихолиевой кислоты. Холестирамин назначает­ся внутрь, в дозах — 1-3 г 3 раза в день с молоком. Трансплантацию фетальных тканей применяют при ХГ и циррозе печени в некоторных клиниках, но, по нашему мнению, она противоречит медицинс­кой этике (см. главу 1) и, кроме того, никогда нельзя быть уверенным в неин- фицированности тканей плода. Трансплантация печени в ряде случаев — единственный рациональный выход для детей с циррозом печени и ХГ. Симптоматическая терапия и лечение осложнений. Антибиотики показаг ны лишь при наличии данных, свидетельствующих об активном бактериаль­ном процессе. Необходимо избегать гепатотоксических антибиотиков (тетра- Глава 11. Хронические заболевения печени циклины, аминогликозиды, левомицетин, пенициллин в мегадозах, метицил- лин, макролиды). При выраженной гипотромбинемии назначают витамин К (1% раствор по 1 мл внутримышечно ежедневно в течение трех дней). При наличии отечно-асцитического синдрома назначают антагонисты аль- достерона — альдактон и верошпирон (5-6 мг/кг в сутки, курс 2-4 нед), гипо- тиазид (1-2 мг/кг в сутки в течение 2-4 дней с последующим 3-4-дневным перерывом), фуросемид (1-3 мг/кг в сутки). Дозу указанных препаратов де­лят на 3-4 приема. Применяют также осмотические диуретики (маннитол внутривенно из расчета 1 г сухого вещества на 1 кг массы тела, вводят в 5% растворе глюкозы по 30-50 капель в минуту). При подозрении на перитонит назначают цефалоспорины III поколения или фторхинолоны. Кожный зуд может служить показанием для назначения холестирамина или колестипола, урсодезоксихолевой кислоты, гептрала, рифампицина, он- дансетрона, наколсона, минимальных доз фенобарбитала (2,5 мг/кг/сутки), антагонистов Н,-гистаминовых рецепторов. Наиболее эффективен ондансет- рон (антагонист серотониновых рецепторов). Взрослым вводят внутривенно болюсно 8 мг. При циррозах печени применяют различные методы хирургического лече­ния: органные анастомозы (оментогепаторенопексия), периартериальную не- врэктомию с целью увеличения притока к печени артериальной крови, сосу­дистые анастомозы (спленоренальный). У детей с циррозом и явлениями гиперспленизма производят спленэктомию с последующей органопексией. При кровотечении из расширенных вен пищевода и желудка необходимы строгий постельный режим и на 1-2 дня прекращение приема пищи и жидко­сти через рот. В дальнейшем в диете ограничивают белки; пищу дают протер­тую, малыми порциями, в слегка подогретом виде (картофельное пюре, 5% манная каша, протертый жидкий творог, кисели, сырые яйца, фруктовые соки и др.). С целью гемостаза переливают тромбоцитную массу в вену в комбина­ции со свежей плазмой, е-аминокапроновой кислотой, с витамином К. При дефиците К-зависимых факторов свертывания крови полезно переливание PPSB (внутривенно 15 мл 3-4 раза через 1-2 дня). При кровотечениях из пи­щевода и желудка у больных с портальной гипертензией рекомендуют приме­нять питуитрин (внутривенно капельно в течение 20-30 мин 1 раз в день, взрос­лым — 20 ЕД), или препарат вазопрессина для применения через f нос (1-дезамино-8Д-аргинин-вазопрессин 2,5-10 мкг, то есть 0,025-0,1 мл), кото­рые значительно снижают портальное давление. В последние годы положи­тельно зарекомендовало себя введение при таких кровотечениях октрепида (сандостатин) в дозе 25 мкг/час. Для удаления крови из кишечника (наличие крови способствует развитию гипераммониемии и провоцирует тем самым портосистемную энцефалопатию) ставят очистительные клизмы не менее двух раз в день или назначают внутрь лактулезу по 0,5 г/кг каждые 2 ч до появления Двухкратного стула и далее в той же дозе 2-3 раза в день. Для уменьшения гипоксии, обусловленной анемией, назначают оксигенотерапию, сердечные средства. Детские болезни. Том 1 При неэффективности проводимых мероприятий используют зонд Сенг- стейкена—Блейкмора, а в дальнейшем — различные хирургические методы: перевязку вен пищевода, эндоскопическую склерозирующую терапию, гаст­ротомию. При острой портосистемной энцефалопатии Г. О. Конн и М. М. Либертал рекомендуют следующую схему лечения: 1) элиминация провоцирующего фактора (остановка кровотечения, ис­ключение гепатотоксических медикаментов и др.); 2) уменьшение содержания аммиака за счет: а) уменьшения аммиакогенных субстанций (снижение потребления белка с пищей — в начале безбелковая диета, очищение желудочно- кишечного тракта с помощью клизм и слабительных, уменьшение содержания мочевины с помощью улучшения функции почек или гемодиализа, перитонеального диализа), б) подавления образования аммиака путем назначения невсасываю- щихся антибиотиков (неомицин и др.), лактулезы, лактобактерина (замещает протеолитические бактерии кишечника), в) удаления аммиака при различных видах диализа, гемосорбции, при­менении внутрь препаратов, способствующих ацидофикации и быс­трому опорожнению желудочно-кишечного тракта (лактулеза, сор- битол, катионообменные смолы, клизмы с лактулезой), г) использования средств, способствующих превращению аммиака в менее токсичные формы — глютамин-аспарагин (глютаминовая и аспарагиновая кислоты), мочевину (аргинин, протаминорин и др.), а также введение неаминовых аминокислот; 3) эмпирическая терапия (применение L-ДОПА, ингибиторов моноами- ноксидазы); 4) поддерживающая терапия (симптоматическая), сводящаяся к лечению инфекции, коррекции анемии, гипоксемии, нарушений КОС и электро­литного баланса, лихорадки и др. Объем парентеральной инфузионной терапии в начале — 1 л/м2 в сутки. „ С. Д. Подымова (1996) наблюдала положительный эффект при портосис­темной энцефалопатии от применения препарата Гепа—Мерц. Диспансерное наблюдение за детьми с хроническим гепатитом и циррозом печени Диспансерное наблюдение за детьми, страдающими хроническим гепатитом или циррозом печени, осуществляет педиатр до перевода ребенка во взрослую поликлинику. Режим дня таких больных должен предусматри­вать 10-11-часовой сон в сутки для детей 5-9 лет и 9-10-часовой сон для де­ Глава 11. Хронические заболевания печени тей 10-14 лет (обязателен дневной сон в течение 1-2 ч). Ребенок должен де­лать утреннюю гигиеническую гимнастику. В школе может заниматься физ­культурой, но не в основной группе, а в группе лечебной физкультуры спустя 2-3 мес от момента выписки из стационара после последнего обострения. Обязательной составной частью режима дня должно быть пребывание на све­жем воздухе: прогулки (лучше 2-3 раза в день), катание на лыжах, подвиж­ные игры. Конечно, физическая нагрузка при этом должна быть умеренной. Приемы пищи должны быть регулярными, не реже 4 раз в день. Ежеднев­но в меню должны быть творог или другие молочные продукты, овсяная каша, фрукты, соки. Желательны также блюда, приготовленные из свежей рыбы, яиц, салаты с добавлением растительных масел, овощи, гречневая каша, мед. Из диеты исключают продукты, богатые экстрактивными веществами, нату­ральный кофе, крепкий чай, жареные блюда, колбасы, консервы. В первые 2 года после выписки из стационара врач осматривает больного и проводит биохимические исследования крови (уровень билирубина, актив­ность трансаминаз, белки и белковые фракции) 1 раз в 3 мес, а в дальней­шем — 2 раза в год. При осмотре врач собирает подробный анамнез о самочув­ствии и жалобах больного, при осмотре обращает особое внимание на размеры печени, наличие признаков холецистита и других очагов инфекции; 2 раза в год ребенку делают клинический анализ крови, анализ кала на яйца гельмин­тов; направляет на консультацию к отоларингологу (исключение хроничес­кого тонзилита), стоматологу (исключение кариеса зубов). В первые 2 года после выписки из стационара 1 раз в 4 мес, а в дальнейшем 2 раза в год проводят месячные курсы лечения по следующей схеме: слепые зондирования 2 раза в неделю в сочетании с питьем отваров лекарственных трав (бессмертника, кукурузных рыльцев, трилистника, корня одуванчика, листьев мяты перечной, цветов ромашки или желчегонного чая) и лактобак- терина или бификола, назначение чередующихся двухнедельных курсов ви­таминов (С, А, В15, В5, В6и др.), стимулирующей терапии (последовательные двухнедельные курсы пентоксила, дибазола, пантокрина, женьшеня и др.). Два раза в год показано проведение курсов в течение месяца: питье подогретых минеральных вод (славяновская, ессентуки № 4, исти-су, арзни, джермук, ар- шан, саирме, витаутас, ижевская, миргородская) из расчета 3-5 мл на 1 кг мас­сы тела на прием, озокеритовые аппликации на область печени. Санаторно-курортное лечение детей с хроническими заболеваниями пе­чени осуществляют в местных санаториях, а также на курортах в Железно- водске, Ессентуках, Трусковце, Пятигорске, оз. Шира, Исти-су, Миргороде, Моршине и др. Противопоказанием к направлению детей на курорт, помимо общепринятых, являются признаки активного деструктивно-некротического процесса в печени или тяжелой печеночной недостаточности.  

План лекції:

1. Передумови та тенденції створення нових комбікормових підприємств на основі інноваційних розробок (Афанасьев.. Руководство…стр 305-306)

2. Перспективні технологічні схеми побудови комбікормових підприємств (Афанасьев.. Руководство…стр 307-314)

Дата добавления: 2014-11-29