Структура діагнозу і діагностичні категорії

Міжнародна класифікація хвороб і її застосування при оформленні діагнозу

МКХ-10 була схвалена Міжнародною конференцією в 1989 р. і прийнята 43-ьою сесією Всесвітньої асамблеї охорони здоров'я. Якщо попередні перегляди МКХ використовувалися лише для класифікації причин смерті, то метою 10-го перегляду Міжнародної класифікації є створення при її застосуванні умов для систематизованої реєстрації, аналізу, інтерпретації даних не лише смертності, але і захворюваності населення, отриманих в різних країнах або регіонах в різний час. МКХ використовується для перетворення мовного формулювання діагнозів хвороб і інших проблем, пов'язаних із здоров'ям, в літеро-цифрові коди, які забезпечують зручність зберігання, витягу і аналізу інформації. При цьому представляється важливим, що в медичному діагнозі кодується «первинна причина смерті» (для обліку причин смерті) або «основний стан, з приводу якого проводилося лікування або обстеження пацієнта під час звернення за медичною допомогою» (для уніфікованого аналізу захворюваності) з урахуванням рекомендації, принципів, класів і рубрик МКХ-10.

МКХ є практичною, договірною, а не чисто теоретичною класифікацією. У ній допущені компроміси між класифікаціями, заснованими на етіології, анатомічній локалізації, обставинам виникнення хвороби і так далі. Проте її застосування забезпечує в практичній роботі уніфікацію оцінки стану здоров'я, хворобливих проявів, причин смерті і на цій основі створення стандартів діагностики і лікування.

У МКХ-10 виділено 21 клас захворювань. При формулюванні діагнозу і кодуванні встановленої нозологічної одиниці використовують її найменування в рубриках перших дев'ятнадцяти класів; рубрики XX класу застосовують як додатковий код при встановленні зовнішніх причин травм, отруєнь та деяких інших наслідків дії зовнішніх факторів.

Важливими представляються рекомендації МКХ-10 щодо формулювання клінічного діагнозу в тих випадках, коли до кінця епізоду надання медичної допомоги точний нозологічний діагноз не встановлено. У таких ситуаціях на висновок лікаря про суть страждання у пацієнта слід вписати найменування виявлених симптомів, синдрому, відхилень від норми, а не формулювати діагноз як «можливий», «сумнівний», «передбачуваний», «діагноз із знаком питання».

Завершальний клінічний і остаточний патолого-анатомічний діагнози, відрізняючись деякими специфічними рисами, складаються по схожих правилах і мають схожу структуру з уніфікованими рубриками. При цьому слід враховувати, що особливості сучасної патології людини, зміна панорами його хвороб не могли не позначитися і на танатогенезі. Так званий монокаузальний варіант летальних результатів, обумовлений однією нозологічною одиницею, реєструється приблизно в 45-50 % секційних спостережень, в 35-40 % випадків смерть є наслідком поєднання двох провідних нозологічних форм («бікаузальний» генез летального результату), а в 10-15 % спостережень - поєднанням трьох нозологічних одиниць і більше - «мультікаузальний» генез смерті [Коваленко В.Л., 1995].

Залежно від виявленого варіанту генезу хвороби і смерті лікар, що лікує, і патологоанатом використовують наступні основні схеми оформлення діагнозу (таблиця. 2.1).

Структура завершального клінічного і патологоанатомічного діагнозів (по Г.Г. Автанділову, 1994, із змінами)

Варіант генезу захворювання та смерті	Розділ діагнозу
A. Монокаузальний	I. Основне захворювання II. Ускладнення, зокрема безпосередня причина смерті III. Супутні захворювання
Б. Бікаузальний	I. Комбіноване основне захворювання: а) два конкуруючі основні захворювання б) основне і фонове захворювання в) два поєднані захворювання II. Ускладнення, зокрема безпосередня причина смерті III. Супутні захворювання
B. Мультікаузальний	I. Поліпатії: а) етіологічно і патогенетично пов’язані декілька хвороб і станів б) випадкове поєднання декількох хвороб і станів (асоціація хвороб) II. Ускладнення, зокрема безпосередня причина смерті III. Супутні захворювання

Основне захворювання - нозологічна одиниця, що має в даний момент найбільш виражені прояви, загрожуючі здоров'ю і життю хворого, з приводу якого проводиться лікування.

У патологоанатомічному розумінні основному захворюванню (первинній причині смерті) відповідає страждання, яке само по собі або через свої ускладнення спричинило смерть.

Ускладнення основного захворювання - це такий патологічний процес, який патогенетично і/або етіологічно пов'язаний з основним захворюванням і істотно обтяжує його перебіг, стаючи нерідко причиною смерті.

Доцільно виділяти головне ускладнення, яке часто виступає в ролі безпосередньої причини смерті, і другорядні ускладнення. У діагнозі ускладнення повинні розташовуватися в патогенетичній послідовності і таким чином відображати динаміку хвороби.

Безпосередня причина смерті (провідний чинник танатогенезу) - це структурно-функціональні або метаболічні порушення в організмі, що викликали зрив гомеостазу та привели до летального наслідку. Звичайно це головне ускладнення основного захворювання.

Необхідно відзначити, що більшість дослідників вважають за доцільне виділяти безпосередню причину смерті лише в структурі патологоанатомічного діагнозу.

Супутнім називається захворювання (нозологічна одиниця), яке етіологічно і патогенетично не пов'язано з основним захворюванням і його ускладненнями, не справляє на їх перебіг та розвиток жодного впливу і не сприяє настанню смерті.

Комбіноване основне захворювання відображає поєднання двох провідних страждань у хворого. Ці хвороби викликають новий патологічний стан і, взаємодіючи між собою, призводять до смерті (бікаузальний генез захворювання і смерті). При цьому дві нозологічні одиниці можуть знаходитися в різному патогенетичному та танатологічному зв'язку.

Виділяють:

• конкуруючі захворювання - дві нозологічні одиниці, що одночасно є у хворого, кожна з яких окремо могла б привести до смерті; як правило, вони не піддаються розділенню через спільності клініко-морфологічних проявів та танатогенезу;

• поєднані захворювання - дві нозологічні одиниці, що випадково збіглися в часі та топіці, кожна з яких окремо в даних умовах не могла привести до смерті, але в сокупності через спільні ускладнення вони стали причиною смерті;

• фонове захворювання грає істотну роль у виникненні і розвитку основного захворювання, хоча етіологія у нього інша; взаємодія основної нозологічної одиниці з фоновим захворюванням прискорює і обтяжнює танатогенез.

Слід зазначити, що зміст поняття «фонове захворювання» у ряді ситуацій до теперішнього часу не є однозначним. Особливо це стосується діагностичної категорії «атеросклероз вінцевих судин» при інфаркті міокарду і «гіпертонічної хвороби» при мозковому інсульті. В цілях уніфікації доцільно «атеросклероз» і «гіпертонічну хворобу» розцінювати як фонові захворювання.

З представлених схем структури діагнозів витікає, що при мультікаузальном генезі хвороби і смерті три нозологічні одиниці і більше оцінюються клініцистом і патологоанатомом як основне захворювання. В той же час, як первинна причина смерті в лікарському свідоцтві має бути вказана лише одна нозологічна одиниця. Всесвітня асамблея охорони здоров'я визначила первинну причину смерті як: «а) хворобу або травму, що викликала ланцюг хворобливих процесів, які безпосередньо привели до смерті, або б) обставини нещасного випадку або акту насильства, які викликали смертельну травму» (МКХ-10).

При монокаузальному генезі хвороби і смерті основне захворювання і первинна причина смерті виступають як однозначні поняття. У комбінованому основному захворюванні і в поліпатії до первинної причини смерті відносять нозологічну одиницю, записану в першому рядку діагнозу. Ця ж хвороба шифрується в патологоанатомічному діагнозі з вказівкою класу і рубрики МКХ-10.

Дата добавления: 2014-11-29