Врачей-экспертов 2 страница

2) Определитель реализация устанавливает, что делает индивид в условиях реально окружающей его среды. Так как реальная окружающая среда включает социальный контекст, реализация может пониматься как “вовлечение в жизненную ситуацию” или “жизненный опыт” человека в актуальных условиях, в которых он живет.[14] Эти условия включают окружающие факторы: все аспектыфизической, социальной среды, мира отношений и установок, которые можно кодировать с использованием составляющей “факторы окружающей среды”.

3) Определитель потенциальная способность(капаситет) устанавливает способность индивида выполнять, или справляться с какой-либо задачей или действием. Этот параметр предназначен для отражения наиболее высокого уровня предельного функционирования, которого может достигнуть индивид в данном домене и в данный момент. Для оценки способностейиндивида необходимо иметь “стандартное” окружение, чтобы нейтрализовать неравнозначное воздействие разного окружения на его способности. Таким стандартным окружением может быть: а) актуальное окружение, в котором обычно происходит тестирование потенциальной способности; или б) в тех случаях, где это невозможно, таким окружением считается то, которое оказывает одинаковое влияние. Такое окружение может называться “типичным” или “стандартным” окружением. Таким образом, потенциальная способность отражает способности индивида в определенных условиях. Эти определенные условия не должны отличаться друг от друга для разных стран и людей, что позволит проводить международные сравнения. Характеристики типичных или стандартных условий окружающей среды могут быть закодированы в факторах окружающей среды, представленных в классификации. Разница между потенциальной способностью и реализацией отражает различия влияний факторов реальной и типичной окружающей среды и тем самым указывает направление изменений этой окружающей среды с целью более полной реализации индивида.

4) Оба определителя потенциальной способности и реализации могут в дальнейшем использоваться как с учетом вспомогательных средств и посторонней помощи, так и без них. Хотя ни вспомогательные средства, ни посторонняя помощь не устраняют нарушений, они могут устранить ограничения функционирования в некоторых доменах. В этом случае кодирование будет особенно полезным, так как позволит определить, насколько ограничено функционирование индивида без вспомогательных устройств(см. руководство по кодированию, приложение 2).

5) Сложности или проблемыв этих доменах могут появиться в тех случаях, когда имеются качественные или количественные отклонения в способах выполнения индивидом функций, относящихся к данному домену. Ограничения или ограничения возможности оцениваются в сравнении с общепринятыми популяционными стандартами. Стандартыили нормы, с которыми сравниваются потенциальная способность или реализация индивида ─ это функционирование индивида без аналогичного изменения здоровья (болезни, расстройства или травмы и т.п.). Ограничения или ограничения возможности фиксируют несоответствие между тем, что имеется, и тем, что ожидается. Ожидаемая реализация соответствует популяционным нормам, которые относятся к людям без специфичного изменения здоровья. Для определителя потенциальной способности используется та же самая норма, в результате чего можно сделать вывод о том, как следует воздействовать на окружающую среду для реализации способностей индивида.

6) Проблемыреализации могут возникать непосредственно из-за социального окружения, даже когда у индивида отсутствуют нарушения. Например, индивиду с положительной реакцией на ВИЧ- инфекцию без симптомов и болезни или с генетической предрасположенностью к какой-либо болезни без признаков нарушений и с достаточной потенциальной способностью работать может быть отказано в предоставлении услуг, он может подвергаться дискриминации или чувствовать на себе клеймо неполноценности.

7) Разграничить “активность” и “участие” на основе доменов составляющей “активность и участие” трудно. Дифференциация между “индивидуальным” и “социальным” на основе доменов также оказалась невозможной, создавая вариации и различные подходы в разных странах среди теоретиков и практиков. Поэтому в МКФ приводится один перечень, который пользователь по своему усмотрению может использовать для дифференциации активности и участия, что объясняется в приложении 3. Существует четыре основных подхода к решению этой задачи:

а) обозначить одни домены как активность, другие как участие, при этом они не будут совпадать;

б) сделать все так же, как в варианте а), но при наличии частичного совпадения доменов;

в) обозначить все детализированные домены как активность, а широкие категории озаглавить как участие;

г) использовать все домены как активность и участие одновременно.

Контекстовые факторы представляют полную обстановку, в которой живет и существует индивид. Они включают факторы окружающей среды и личностные факторы, которые могут влиять на индивида с изменением здоровья, на показатели здоровья и показатели, связанные со здоровьем этого индивида.

Факторы окружающей среды создают физическую и социальную обстановку, среду отношений и установок, где люди живут и проводят свое время. Эти факторы являются внешними по отношению к индивиду и могут оказывать положительное или отрицательное влияние на реализацию индивида в обществе, потенциальную способность индивида или на функции и структуру организма индивида.

1) Факторы окружающей среды представлены в классификации таким образом, чтобы сфокусировать внимание на двух разных уровнях:

а) Индивида – в непосредственном окружении индивида, охватывающем домашнюю обстановку, место работы, школу. Этот уровень включает физические и материальные особенности окружающей среды, с которой индивид сталкивается, а также прямые контакты с другими людьми, т.е. в семье, со знакомыми, сверстниками, посторонними.

б) Общества – формальные и неформальные социальные структуры, службы, общие установки и системы в сообществе или сфере культуры, которые оказывают влияние на людей. Этот уровень включает организации и службы, относящиеся к труду, деятельности в сообществах, к правительственным учреждениям, транспортным и коммуникационным службам, негосударственным социальным структурам, а также законы, постановления, официальные и неофициальные правила, связи и идеологии.

2) Факторы окружающей среды взаимодействуют с такими составляющими как: функции и структурыорганизма, активность и участие. Для каждой составляющей сущность и степень этого взаимодействия могут быть детально разработаны в ходе будущих научных исследований. Ограничения жизнедеятельности характеризуются как последствия или результат сложных взаимоотношений между изменением здоровья индивида, личностными факторами и внешними факторами, представляющими условия, в которых индивид живет. В результате этих взаимоотношений разные окружающие факторы могут оказывать различное влияние на одного и того же индивида с определенным изменением здоровья. Окружающая среда с барьерами и без облегчающих факторов будет ограничивать возможность реализации индивида, среда же с облегчающими факторами может, наоборот, способствовать этой реализации. Общество может тормозить реализацию индивида в результате того, что оно или создает барьеры(например, недоступные здания) или не обеспечивает облегчающими факторами(например, недоступность вспомогательных средств).

Личностные факторы – это индивидуальные характеристики, с которыми живет и существует индивид, состоящие из черт индивида, не являющихся частью изменения здоровья или показателей здоровья. Они могут включать пол, расу, возраст, другие изменения здоровья, тренированность, стиль жизни, привычки, воспитание, социальное окружение, образование, профессию, прошлый и текущий жизненный опыт(события в пошлом и в настоящем), тип личностии характера, склонности, другие характеристики, из которых все или некоторые могут влиять на ограничения жизнедеятельности на любом уровне. Личностные факторы в МКФ не классифицируются. Тем не менее, они включены в схему рисунка 1, чтобы отметить тот вклад, который может оказывать их влияние на конечный результат различных вмешательств.

5. Модель функционирования и ограничений жизнедеятельности

5.1 Процесс функционирования и ограничений жизнедеятельности

Как классификация, МКФ не моделирует “процесс” функционирования и ограничений жизнедеятельности. Однако, она может быть использована для описания этих процессов, предлагая средства отображения различных параметров и доменов. МКФ обеспечивает многоцелевые подходы к классификации функционирования и ограничений жизнедеятельности как взаимодействующих и развивающихся процессов. Она обеспечивает строительными блоками пользователей, желающих создавать модели и изучать различные аспекты этих процессов. В этом смысле, МКФ может рассматриваться как язык: тексты, созданные с его помощью, зависят от пользователей, их творчества и научной ориентации. Чтобы понять взаимодействия различных компонентов может быть полезна диаграмма, представленная на рисунке 1.[15]

На этой диаграмме функционированиеиндивида в специфическом домене представляется как взаимодействие или сложные отношения между изменением здоровьяи контекстовыми факторами(факторами окружающей среды и личностными факторами). Существует динамическое взаимодействие между этими элементами: вмешательства на уровне одного элемента могут потенциально изменить другой или другие элементы. Эти взаимодействияспецифичны и не всегда предсказуемы в отношениях друг с другом. Взаимодействие проявляется в двух направлениях; наличие ограничения жизнедеятельностидаже само по себе способно модифицировать изменение здоровья. Может быть полезным и обоснованным вывод о том, что снижение потенциальной способности возникло вследствие одного или более нарушений или ограничение возможности реализации является следствием снижения потенциальной способности в одном или более доменах. Но важно собирать данные по этим параметрам независимо друг от друга и в дальнейшем выяснять наличие совпадений и причинных связей между ними. Здоровье целесообразно описывать с использованием всех составляющих. Например, индивид может:

· иметь нарушения без снижения потенциальной способности (например, обезображивание при проказе не влияет на потенциальную способность индивида);

· иметь проблемыреализации или снижение потенциальной способности без очевидных нарушений (например, сниженную реализацию в повседневной деятельности, связанную с множеством болезней);

· иметь проблемыреализации без нарушений и снижения потенциальной способности (например, индивид с положительной реакцией на ВИЧ-инфекцию, поправившийся душевнобольной сталкиваются с клеймением или дискриминацией в межличностных отношениях или на работе);

· иметь снижение потенциальной способности при отсутствии посторонней помощи и не испытывать проблем реализации в реальной окружающей среде (например, индивид с ограничениями в передвижении может быть обеспечен обществом вспомогательным техническим средствомдля передвижения);

· испытывать влияние в обратном направлении (например, неподвижность конечностей может вызвать мышечную атрофию; пребывание в благотворительном учреждении может привести к потере социальных навыков).

Примеры в приложении 4 иллюстрируют возможные взаимодействия между составляющими.

Схема рисунка 1 демонстрирует ту роль, которую играют контекстовые факторы, т.е. факторы окружающей среды и личностные факторы в этих процессах. Эти факторы взаимодействуют с индивидом, имеющим изменение здоровья, и определяют уровень и степень индивидуального функционирования. Факторы окружающей среды являются внешними (наружными) по отношению к индивиду (например, отношение общества, архитектурные характеристики, правовая система), и они систематизированы в классификации факторов окружающей среды. С другой стороны, личностные факторы в настоящей версии МКФ не классифицированы. Если понадобится пользователю, их оценка оставлена на его усмотрение. Они могут включать: пол, расу, возраст, другие состояния здоровья, тренированность, стиль жизни, привычки, воспитание, социальную обстановку, образование, профессию, прошлый и настоящий опыт (события прошлой жизни и существующие одновременно события), общую поведенческую модель и тип характера, индивидуальные психологические качества и другие характеристики, все или любые из них, которые могут играть роль в ограничениях жизнедеятельности на любом уровне.

Было предложено множество концептуальных моделей[16] для понимания и объяснения ограничений жизнедеятельности и функционирования. Это отражено в полемике “медицинской модели” против “социальной модели”. Медицинская модель рассматривает ограничения жизнедеятельности как персональную проблему, вызванную непосредственно болезнью, травмой или другим изменением здоровья, которая требует медицинской помощи в виде индивидуального лечения, проводимого профессионалами. Контроль ограничений жизнедеятельности является целью лечения или приспособления и изменения поведения индивида. Медицинская помощь рассматривается как основной выход из положения, а на уровне политики принципиальной реакцией является изменение и реформирование здравоохранения. С другой стороны, социальная модель ограничений жизнедеятельности смотрит на этот вопрос как на социальную проблему и главным образом как на вопрос полной интеграции индивидав общество. Ограничения жизнедеятельности– это не атрибут индивида, а комплексное сочетание условий, многие из которых сформированы социальным окружением. Следовательно, управление ситуацией требует социальных решений и во многом предполагает коллективную ответственность обществаза проведение изменений окружающей среды, необходимых для полноценного участия лиц с ограничениями жизнедеятельности во всех сферах общественной жизни. Поэтому результатом данной позиции или идеологии будут социальные изменения, которые на политическом уровне становятся вопросом прав человека. В соответствии с этой моделью ограничения жизнедеятельности приобретают политический смысл.

МКФ базируется на интеграции этих двух противоположных моделей. Для объединения различных сторон функционирования используется биопсихосоциальный подход. Поэтому МКФ пытается достичь синтеза, чтобы обеспечить согласованный взгляд на различные стороны здоровьяс биологической, личностной и социальной позиций[17].

МКФ– это классификация функционирования и ограничений жизнедеятельности человека. Она системно группирует домены здоровьяи домены, связанные со здоровьем. Далее внутри каждой составляющей домены группируются согласно их общим характеристикам (таким как их происхождение, тип или сходство) и располагаются в смысловом порядке. Классификация построена в соответствии с рядом принципов (см. приложение 1). Эти принципыотносятся к взаимосвязанности уровней и иерархии классификации (порядок уровней). Тем не менее, некоторые категории МКФ не выстроены в иерархическом порядке, а выстроены без подчинения, как равные члены ее ветвей.

Ниже перечислены структурные признаки классификации, которые имеют отношение к ее использованию.

1) МКФ дает стандартные рабочие определениядоменов здоровья и доменов, связанных со здоровьем, в противоположность “общеупотребляемым” определениям здоровья. Эти определения описывают неотъемлемые свойства каждого домена (например, качества, свойства и взаимоотношения) и содержат информацию о том, что включено и что исключено из каждого домена. Определения содержат традиционно используемые фиксированные пункты для оценки, поэтому они могут быть переведены в опросники. С другой стороны, результаты существующих оценочных методик могут быть кодированы в терминах МКФ. Например, “функции зрения” определяются терминами функций восприятия формы и контура с различных расстояний, так что выраженность затруднений зрения может кодироваться как легкая, умеренная, выраженная и абсолютная в отношении этих параметров.

2) МКФ использует буквенно-цифровую систему, в которой буквы - b, s, d, e,используются для обозначения функций (b) и структур (s) организма, активности и участия (d) и факторов окружающей среды (e). За этими буквами следует числовой код, который начинается с номера раздела (одна цифра), за которым следуют обозначения второго уровня(две последующие цифры), третьего и четвертого уровня (по одной цифре каждый).

3) КатегорииМКФ сгруппированы таким образом, что общие категории включают в себя более детализированные родственные подкатегории(например, раздел 4 составляющей активность и участие, относящийся к мобильности, включает отдельные категории: положения стоя и сидя, ходьбу, перенос грузов и т.д.). Краткая (сжатая) версия охватывает два уровня, в то время как полная (детализированная) версия расширена до четырех уровней. Коды краткой и полной версий находятся в соответствии по отношению друг к другу, и краткая версия может быть составлена из полной версии.

4) Любой индивид может иметь ряд кодов на каждом уровне. Они могут быть независимыми или взаимосвязанными.

5) КодыМКФ приобретают законченный вид только тогда, когда присутствует определитель, который отмечает величину уровня здоровья(например, выраженность проблемы). Определители кодируются одной, двумя или большим количеством цифр после разделительной точки. Использование любого кода должно сопровождаться применением хотя бы одного определителя. Коды теряют смысл, если они используются без определителей.

6) Первый определительдля функций и структур организма, определители реализации и потенциальной способности для активности и участия, а также первый определитель для факторов окружающей средыотражают степень выраженности проблем в представленных составляющих.

7) Все три составляющиеклассифицируемые в МКФ (функции и структурыорганизма, активность и участие и факторы окружающей среды) измеряются с помощью единой шкалы. В зависимости от составляющей, наличие проблемыможет означать нарушение, ограничениеили ограничение возможности, препятствие. К соответствующему домену классификации должны подбираться подходящие определяющие слова, указанные ниже в скобках (знак xxx стоит вместо кода домена второго уровня):

xxx.0 НЕТ проблем (никаких, отсутствуют, ничтожные,…) 0–4%

xxx.1 ЛЕГКИЕ проблемы(незначительные, слабые,…) 5–24%

xxx.2 УМЕРЕННЫЕ проблемы(средние, значимые,…) 25–49%

xxx.3 ТЯЖЕЛЫЕ проблемы(высокие, интенсивные,…) 50–95%

Определение этих количественных значений должно быть универсальным, и методики оценкинуждаются в разработке в ходе исследований. Широкий диапазон процентных значений дан для тех случаев, когда для количественных измерений степени нарушений, ограничений или барьеров (препятствий) доступны градуированные методики оценки или другие стандарты. Например, в тех случаях, когда определяется “отсутствие проблем” или “абсолютные проблемы”, ошибка при кодировании допустима только в пределах 5%. “Умеренные проблемы ” составляют половину временных характеристик, или достигают середины шкалы абсолютных затруднений. Процентные значения, определяемые в различных доменах, при сравнении с совокупными популяционными стандартами должны быть представлены в перцентилях.

8) В случае с факторами окружающей среды первый определительможет быть использован для обозначения или меры позитивных влиянийокружающих факторов, т.е. облегчающих факторов, или меры негативных влияний, т.е. барьеров. Для того и другого может быть использована одна шкала 0 – 4, но при обозначении облегчающих факторов точка десятичной дроби заменяется знаком плюс (+): например, е110+2. Факторы окружающей средымогут кодироваться: а) отдельно по отношению к каждой составляющей, или б) полностью вне связис отдельной составляющей. Первый вариант предпочтительней, так как идентифицирует воздействия и признаки более точно.

9) В процессе кодирования отдельных пунктов разным пользователям может быть необходимо и полезно добавление другого рода информации. Существует множество потенциально приемлемых дополнительных определителей. Таблица 3 описывает и излагает детали определителей для каждой составляющей, а также дает разъяснения по созданию дополнительных определителей.

10) Описания доменов здоровьяи доменов, связанных со здоровьем, относятся к данному конкретному моменту, т. е. это моментальная фиксация увиденного. Однако их многократное использование во времени дает возможность характеризовать траекторию разворачивания процесса во времени и по существу.

11) В МКФ показатели здоровьяи показатели, связанные со здоровьеминдивида, представлены ранжированными кодами, которые включаются в две части классификации. Для индивида максимальное число кодов на первом уровне может достигнуть 34 (например, 8 – функции организма, 8 – структуры организма, 9 – реализация, 9 – потенциальная способность). Аналогично, при оценке индивида на двух уровняхчисло кодов возрастает до 362. При дальнейшей детализации число кодов составляет 1424. В реальной жизни, в которой будет использоваться МКФ, чтобы адекватно оценить ситуацию до второго (три цифры) уровня детализации, понадобится от 3 до 18 кодов. Обычно более подробная 4-х уровневая версия используется при специальных исследованиях(например, при изучении эффективности реабилитации, в гериатрии), тогда как 2-х уровневая классификация может использоваться при эпидемиологическом мониторингеи оценке эффективности вмешательств.

Дальнейшие рекомендации по применению кодов представлены в приложении 2. Пользователям настоятельно рекомендуется приобрести навыки использования классификации через структуры ВОЗи созданную сеть сотрудничающих с ними центров.

Составляющие	Первый определитель	Второй определитель
Функции организма(b)	Общий определительс негативной шкалой для обозначения величины и выраженности нарушения Пример: b168.3 обозначает тяжелое нарушение специфических умственных функций речи	Отсутствует
Структура организма(s)	Общий определительс негативной шкалой для обозначения величины и выраженности нарушения Пример: s730.3 обозначает тяжелое нарушение структуры верхней конечности	Используется для обозначения характера изменений соответствующей структурыорганизма: 0нет изменений структуры 1полное отсутствие 2частичное отсутствие 3добавочная часть 4аберрантные отклонения 5нарушение целостности 6изменение позиции 7качественные изменения структуры, включая задержку жидкости 8не определено 9не применимо Пример: s730.32 обозначает частичное отсутствие верхней конечности
Активность и участие(d)	Реализация Общий определитель Проблемы индивида в реальных условиях окружающей среды Пример: d5101.1 _ обозначает умеренные трудности при мытье всего тела, с использованием вспомогательного оборудования, которое доступно индивиду в его реальном окружении	Потенциальная способность(капаситет) Общий определитель Снижение без помощи Пример: d5101._ 2 обозначает умеренные трудности при мытье всего тела, и то, что эти умеренные трудности возникают в случае отсутствия посторонней помощи или вспомогательного оборудования
Факторы окружающей среды(e)	Общий определительс негативной и позитивной шкалами, обозначающими степень выраженности барьеровили облегчающих факторов, соответственно Пример: e130.2 обозначает, что данные изделия для обучения являются умеренным барьером. Наоборот, e130+2 будет обозначать, что изделия для обучения являются умеренным облегчающим фактором	Отсутствует

Утверждение 54-й сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения МКФдля международного использования

Пятьдесят четвертая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения,

1. ОДОБРЯЕТ второе издание Международной классификации нарушений, снижения трудоспособности и социальной недостаточности (МКН) под названием Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, обозначаемой далее сокращением МКФ;

2. ПРИЗЫВАЕТ государства-члены использовать МКФ соответствующим образом в своих исследованиях, эпиднадзоре и отчетности с учетом особого положения в государствах-членах, и особенно с учетом возможных будущих пересмотров;

3. ПРЕДЛАГАЕТ Генеральному директору обеспечивать поддержку государствам-членам по их просьбе в использовании МКФ.

Раздел 4 Функции сердечно-сосудистой, крови, иммунной и дыхательной систем

Раздел 5 Функции пищеварительной, эндокринной систем и метаболизма

Раздел 6 Урогенитальные и репродуктивные функции

Раздел 7 Нейромышечные, скелетные и связанные с движением функции

Раздел 8 Функции кожи и связанных с ней структур

Раздел 2 Глаз, ухо и относящиеся к ним структуры

Раздел 3 Структуры, участвующие в голосообразовании и речи

Раздел 4 Структуры сердечно-сосудистой, иммунной и дыхательной систем

Раздел 5 Структуры, относящиеся к пищеварительной системе, метаболизму и эндокринной системе

Раздел 6 Структуры, относящиеся к урогенитальной и репродуктивной системам

Раздел 7 Межличностные взаимодействия и отношения

Раздел 9 Жизнь в сообществах, общественная и гражданская жизнь

Раздел 2 Природное окружение и изменения окружающей среды, осуществленные человеком

Раздел 5 Службы, административные системы и политика

Перечень разделов и первый уровень классификации

b139 Глобальные умственные функции, другие уточненные и не уточненные

b176 Умственные функции последовательных сложных движений

b189 Специфические умственные функции, другие уточненные и не уточненные

b220 Ощущения, связанные с глазом и примыкающими к нему структурами

b229 Зрение и связанные с ним функции, другие уточненные и не уточненные

b240 Ощущения, связанные со слухом и вестибулярными функциями

b249 Функции слуха и вестибулярные функции, другие уточненные и не уточненные

b270 Сенсорные функции, связанные с температурой и другими раздражителями

b279 Дополнительные сенсорные функции, другие уточненные и не уточненные

b289 Ощущение боли, другое уточненное и не уточненное