Тема 3. Загальний огляд хворого

Загальний огляд хворого як діагностичний метод зберіг своє значення для лікарів будь-якої спеціальності, незважаючи на велику кількість сучасних лабораторних і інструментальних методів дослідження. За допомогою огляду можна не тільки скласти загальне уявлення про стан організму хворого в цілому, але й поставити правильний діагноз "з першого погляду" (акромегалія, тіреотоксичний зоб та ін.). Патологічні ознаки, виявлені при огляді пацієнта, надають істотну допомогу в збиранні анамнезу і проведенні подальшого дослідження.

Для того, щоб цілком використовувати всі можливості огляду, необхідно дотримуватися нижче зазначених правил:

· освітлення, при якому робиться огляд;

· техніка огляду;

· план огляду.

Огляд найкраще проводити при денному освітленні або при лампах денного світла. Крім прямого освітлення, що виявляє весь контур тіла і складові його частини, варто застосовувати і бічне освітлення, що дозволяє виявити різні пульсації на поверхні тіла (верхівковий поштовх серця), дихальні рухи грудної клітки, перистальтику шлунка і кишечнику.

Техніка огляду: хворий, цілком чи іноді частково оголений, може бути послідовно оглянутий у прямому і бічному освітленні. Огляд тулуба і грудної клітки краще проводити у вертикальному положенні, живіт варто оглядати у вертикальному і горизонтальному положенні.

Виокремлюють загальний і детальний огляд. Під час загального огляду звертають увагу на загальний стан хворого, його положення, будову тіла та інше. Під детальним (місцевим) оглядом розуміють огляд частин і ділянок тіла - голови, обличчя, шиї, грудної клітки, живота, кінцівок.

Спочатку проводять загальний огляд, який включає:

1) загальний стан хворого;

2) стан притомності і психічний стан хворого;

3) положення тіла хворого;

4) поставу і ходу хворого;

5) будову тіла;

6) стан вгодованості;

7) стан шкіри і видимих слизових оболонок;

8) стан м’язової системи;

9) стан кісток і суглобів;

10) стан лімфатичних вузлів.

Загальний стан хворого. З самого початку огляду лікар повинен оцінити загальний стан хворого. Під час визначення загального стану слід урахувати низку таких даних: фізична активність хворого, його поведінка, притомність, положення тіла. Розрізняють наступні загальні стани хворого: 1) задовільний, 2) середньої тяжкості, 3) тяжкий, 4) вкрай тяжкий.

Стан притомності і психічний стан хворого. Крім ясної свідомості, коли хворий розумно відповідає на всі запитання й добре орієнтується в навколишньому середовищі, зустрічаються різні розлади притомності.

Ступорозний стан (stupor) - стан оглушення. Хворий погано орієнтується в навколишньому оточенні, на питання відповідає з запізненням.

Сопорозний стан (sopor), чи сплячка, з якої хворий виходить на короткий проміжок часу при голосному оклику чи тормошенні. Рефлекси збережені.

Коматозний стан (coma) стан несвідомості, що характеризується повною відсутністю реакції на зовнішні подразники, відсутністю рефлексів і розладом життєво важливих функцій. Найбільш часто зустрічаються коми:

- алкогольна кома (виникає при алкогольній інтоксикації);

- апоплексична кома (спостерігається при крововиливі в мозок);

- гіпоглікемічна кома може виникнути при передозуванні інсуліну;

-діабетична кома (кетоацидотична, гіперлактатемічна, гіперосмолярна) спостерігається при цукровому діабеті;

- печінкова кома розвивається при гострій печінково-клітинній недос­татності;

- уремічна кома виникає при гострих токсичних ураженнях і в термі­нальному періоді хронічних захворювань нірок;

- епілептична кома спостерігається при епілепсії.

Від вищеназваних порушень притомності слід відрізняти стан короткочасної втрати притомності, зумовленої тимчасовою ішемізацією головного мозку, що називається непритомністю, або зомлінням (syncope).

Під час огляду можна оцінити психічний стан хворого: схвильованість, збудження, апатія, пригнічення. У деяких хворих, під час розвитку інфекційних захворювань (висипний і черевний тифи), пневмонії, а також у хворих на алкоголізм можуть з’являтися маячіння і галюцинації.

Положення хворого. Розрізняють такі положення хворого: активне, пасивне і вимушене. Активне положення - хворий легко змінює своє положення в залежності від обставин. Пасивне положення спостерігається при несвідомому стані хворого і, рідше, у випадках крайньої слабкості. Хворі нерухомі, голова і кінцівки звішуються в силу їхньої ваги. Вимушене положення хворий приймає для припинення чи ослаблення наявних у нього хворобливих відчуттів (біль, кашель, задишка).

Постава і хода. Постава – це загальний вигляд людини в положенні стоячи. Якщо хворий ходить, не прикутий до ліжка, під час огляду звертають увагу на його поставу і ходу, які залежать від загального стану хворого, розвитку і тонусу м’язів, органів статики, центральної нервової системи, професії. Для здорової людини характерна пряма постава. Вона зустрічається у тих хворих, у яких загальний стан є задовільним. Наявність в’ялої постави, коли тулуб нахилений уперед, голова опущена, а руки звисають, вказує на значну фізичну слабкість або психічну депресію, що можуть бути наслідком певного захворювання. У хворих з ураженнями хребта постава стає сутулою. Дуже типовою є постава хворого з анкілозуючим спондилоартритом (хвороба Бєхтєрєва) в пізній стадії. Розрізняють виражену сутулість (згорбленість), витягнену вперед шию (поза “прохача”). У разі значного накопичення вільної рідини в черевній порожнині верхня половина тіла хворого відхилена назад, а живіт випинається вперед (“горда” постава).

Хода здорової людини відзначається впевненістю, відповідною швидкістю і ритмічністю; причому рухи ніг, тулуба і рук цілком скоординовані. Наявність повільної, утрудненої ходи, коли хворий насилу пересувається, повільно переставляючи ноги, може свідчити про значну загальну слабкість, спричинену основним захворюванням. Хворий з геміпарезом (неповний параліч м’язів однієї половини тіла, як наслідок перенесеного мозкового інсульту) під час ходіння виконує ураженою нижньою кінцівкою рух у вигляді півкола, не відриваючи п’яти від землі. За наявності захворювань нижніх кінцівок (вивих, анкілоз) хворий кульгає, спираючись на палицю. У разі ураження кульшового суглоба або сідничного нерва хворий береже хвору ногу і під час ходіння пересуває її вперед шляхом повороту всього таза без згинання ноги в кульовому суглобі і робить подібний до поклону рух тулубом. Хитлива, непевна хода спостерігається під час алкогольного сп’яніння, а також у хворих з ураженням лабіринту, мозочка, з порушенням мозкового кровообігу та у хворих на розсіяний склероз. Спастична хода є характерною ознакою для хворих, що перенесли запалення головного мозку. “Качача” хода малими кроками буває у хворих із розм’яканням кісток (остеомаляція). У хворих на спинну сухотку (tabes dorsalis) спостерігається атаксична (безладна) хода, зумовлена розладами координації довільних рухів нижніх кінцівок. Хода таких хворих невпевнена. Під час ходіння вони надмірно піднімають ноги і викидають їх уперед (“півняча” хода). Щоб легше зберегти рівновагу, вони широко розставляють ноги і ходять з опущеною головою, постійно контролюючи зором шлях під ногами. За наявності синдрому Паркінсона хода хворого скута, руки під час ходіння не виконують звичайних рухів, часто наполовину зігнуті в ліктьових суглобах; перший крок хворий робить з деяким утрудненням. Пересувається дрібними, досить швидкими кроками, а у разі зупинки і поворотів виникають значні утруднення. Голова хворого нахилена вперед, тулуб зігнутий, відзначається тремтіння пальців рук, нерідко голови.

Будова тіла (habitus) хворого включає конституцію, масу тіла, зріст, розвиток м’язів.

Конституція - сукупність функціональних і морфологічних особливостей організму, що склалися на основі успадкованих і набутих властивостей, що характеризують його реакції на вплив екзо- і ендогенних факторів. На морфологічний і фізіологічний статус людини особливу увагу звертав М.В.Черноруцький (1928), який створив класифікацію конституці­ональних типів. Згідно з класифікацією М. В. Черноруцького розрізняють три конституціональних типи: астенічний, гіперстенічний і нормостенічний.

Нормостенічний тип характеризується пропорційним розвитком усіх частин тіла. Череп людей - нормостеніків видовжений, шия середньої довжини, грудна клітка широка, епігастральний кут майже прямий, живіт оваль­ної форми, пружний, злегка випнутий, плечі широкі, кінцівки довгі; товсті, долоні і стопи широкі, підшкірна основа розвинена помірно, м'язи тіла розвинені добре, пружні.

Астенічний тип характеризується значною перевагою подовжніх розмірів тіла над поперечними, нижніх кінцівок над верхніми, грудної клітки – над животом. Череп видовжений, обличчя вузьке, шия довга і тонка, грудна клітка плоска і вузька, епіга­стральний кут менший за 90° (гострий), живіт впалий, плечі вузькі, таз вузький, кінцівки довгі, тонкі, пальці рук довгі, делікатні, лопатки відста­ють від грудної клітки, виступають, як пташині крила (scapulae alatae), підшкірна основа розвинена слабо, шкіра тонка, сухувата, м'язи розви­нені слабо, в'ялі.

Гіперстенічний тип характеризується відносною перевагою поперечних розмірів тіла. Живіт переважає над грудною кліткою, верхні кінцівки над нижніми, діафрагма стоїть високо. У гіперстеників об­личчя широке, округле, шия коротка і товста, плечі й таз широкі, груд­на клітка широка, коротка, випнута, міжреберні проміжки вузькі, над­черевний кут більший за 90°, живіт круглий, великий, випнутий, кінцівки короткі, товсті, долоні та стопи широкі, підшкірна основа розвинута добре, часто надмірно, шкіра щільна, еластична, м'язи розвинуті по­мірно. У цілому фігура гіперстеників кремезна. Конституціональні особ­ливості не слід трактувати як такі, що наперед визначають певні хворо­би, тобто призводять до їх розвитку. Разом з тим відомо, що у людей астенічного типу відзначається схильність до зниження артеріального тиску, частіше зустрічаються спланхноптоз (опущення органів че­ревної порожнини), виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки. Натомість у гіперстеників частіше, ніж у нормо - і астеніків, спостерігаються підвищення артеріального тиску, ожиріння, подагра, цукровий діабет, атеросклероз, жовчнокам'яна хвороба.

Зріст. Визначення зросту людини проводять за допомогою ростоміру. У дорослих чоловіків зріст коливається у середньому в межах від 165 до
180 см, а у жінок — від 155 до 170 см. Довжина тіла у чоловіків високого росту становить 173-190 см, у жінок - 161 см і вище. Середній ріст у чоловіків – 167-172, жінок - 155-160 см. Низький зріст чоловіків менше за 165 см, жінок - менше за 155см. Зріст у чоловіків менше ніж 130 см, а у жінок менше ніж 120 см вважається карликовим. Зріст понад 190 см вважають гігантським. Надмірна секреція гормону росту (соматотропіну) передньою часткою гіпофіза в молодому віці (до і під час статевого дозрівання) призводить до розвитку гігантизму, що характеризується пропорційним прискоренням росту всіх кісток скелету, особливо кінцівок, та значним подовженням всього тіла (більше ніж 190 см). У разі гіперсекреції соматотропіну після закінчення періоду фізіологічного росту в людей розвивається акромегалія, за наявності якої відзначається збільшення надбрівних дуг, носових кісток, нижньої щелепи, кистей, стоп, внутрішніх органів. У 90% випадків акромегалія роз­тіпається у хворих з аденомою гіпофіза, найчастіше еозинофільною, що виділяє надмірну кількість соматотропіну. Ненормально високий зріст спостерігається також у разі зниження функції статевих залоз - гіпогеніталізму, або євнухоїдизму. Чоловіки, в яких кастрація була проведена до періоду статевого дозрівання, відзначаються дуже високим зростом, довгими нижніми кінцівками, широким тазом, слабко розвинутими ге­ніталіями. У кастратів (євнухів) голова мала, адамове яблуко відсутнє, позначається помітне відкладення жиру на сідницях і в ділянці грудей, шкіра на обличчі зморщена, волосся на обличчі (борода, вуса), тулубі, над лобком і в промежині відсутнє. У жінок рання кастрація (повне вида­лення яєчників), виконана до періоду статевої зрілості, призводить до високого зросту, значного розвитку підшкірної основи, недостатнього розвитку молочних залоз і вторинних статевих ознак.

Карликовий зріст найчастіше спостерігається внаслідок розладів функції ендокринних залоз, зокрема функції передньої частки гіпофіза та щитовидної залози. Гіпофізарна карликовість (гіпофізарний нанізм, гіпофізарна мікросомія), пов'язана з недостатньою сек­рецією соматотропіну, характеризується нормальними пропорціями ча­стин тіла («мініатюрна» людина, ліліпут). Шкіра таких карликів ніжна і тонка, підшкірна основа і скелетні м'язи розвинуті слабко, статеві органи недорозвинуті, внутрішні органи малих розмірів, пропорційні зростові. Розумовий розвиток їх нормальний. Зниження функції щитовидної залози і недостатність тиреоїдних гормонів, що виникли в дитинстві, призводять до затримки фізичного і психічного розвитку. У таких осіб відзначаються карликовий зріст, непропорційно по відношенню до тулуба і голови короткі кінцівки, широкі і короткопалі кисті рук, широке з низьким чолом обличчя, глибокі очні западини, припухлі повіки, тов­стий язик, що не поміщається в роті, недорозвинені статеві органи; шкіра у них стовщена, пружноеластична (мікседематозна), рухи сповіль­нені, наявні глибокі розлади психіки, що передусім виражаються в не­доумстві (кретинізм).

Маса тіла. Визначення маси тіла проводять шляхом зважування за допомогою медичних ваг. Під час визначення нормальної маси тіла враховують зріст, окружність грудної клітки, вік, стать, конституцію тощо. Найбільш простою і поширеною є формула Брока для визначення нормальної маси тіла. За даною формулою, нормальна маса тіла людини становить: зріст (у см) – 100. Під час визначення маси тіла за формулою Брока припускаються коливання в межах ±10%. Збільшення маси тіла найчастіше спостерігається у разі ожиріння різного ґенезу та появі набряків. Зменшення маси тіла може бути зумовлено низкою причин: недостатнє харчування, розлади функції органів травлення (блювота, пронос), ендокрино-обміні порушення (тиреотоксикоз, цукровий і нецукровий діабет), злоякісні пухлини, тяжкі інтоксикації і інфекції, деякі розлади нервово-психічної діяльності.

Стан вгодованості. Вгодованість залежить від ступеня розвитку підшкірної основи. Розрізняють середній, надмірний (підвищений) і знижений ступінь вгодованості. Оцінку ступеня вгодованості проводять за допомогою звичайного огляду, вимірювання захопленої пальцями в складку шкіри або зважування. Шкіру разом із підшкірною основою найкраще на животі біля пупка або в ділянці лівого підребер’я, захоплюють між двома пальцями, утворену складку піднімають та вимірюють її товщину. У разі середньої вгодованості товщина складки становить близько 2 см, у разі зниженої – менша за цю цифру, а у разі підвищеного ступеня вгодованості – більша ніж 2 см. Надмірне накопичення жиру в організмі, що призводить до збільшення маси тіла на 20% і більше від середніх нормальних величин, називається ожирінням (adipositas, obesitas).

Різке схуднення, у разі якого зникає підшкірний жировий шар і атрофуються м'язи, називається виснаженням, або кахексією. Хворий з кахексією нагадує скелет, обтягнутий шкірою. Крім того, за наявності кахексії колір шкіри стає землисто-сірим, розвивається різка загальна слабкість. Кахексія може спостерігатися у разі розвитку злоякісних пухлин, особ­ливо тих, які вражають органи травлення, та у хворих на хворобу Сіммондса (гіпоталамо-гіпофізарна кахексія).

Огляд шкіри і видимих слизових оболонок. Забарвлення шкіри залежить від ступеня кровонаповнення шкірних судин, кількості і якості пігменту, товщини і прозорості шкіри. Бліде фарбування шкіри спостерігається при анеміях, кровотечах, аортальних пороках серця, захворюваннях нірок. Землистий відтінок шкіри - при злоякісних новоутвореннях, коричневий - при малярії, і колір "кава з молоком" - при підгострому септичному (бактеріальному) ендокардиті. Червоне забарвлення шкіри може мати минущий характер при гарячці, перегріванні тіла або постійний - в осіб, які тривалий час зазнавали впливу як високої, так і низької зовнішньої температури, у хворих еритремією, гіпертонією, цукровим діабетом. Синюшне забарвлення шкіри - ціаноз. При порушенні кровообігу ціаноз виражений на найбільш віддалених від серця ділянках тіла, а саме на пальцях рук і ніг, кінчику носа, губах, вушних раковинах - акроціаноз. Його виникнення залежить від підвищення вмісту у венозній крові відновленого гемоглобіну в результаті надлишкового поглинання кисню крові тканинами при уповільненні кровотоку. В інших випадках ціаноз набуває розповсюдженого характеру - центральний ціаноз. Причиною його є кисневе голодування в результаті недостатньої артеріалізації крові в малому колі кровообігу. Жовтяниця (icterus) характеризується жовтим забарвленням шкіри, слизових оболонок і склер внаслідок накопичення в тканинах жовчного пігменту білірубіну. Розвивається при захворюваннях печінки, жовчних проток, крові, серця, підшлункової залози. Причини темного фарбування шкіри, чи пігментації, різноманітні. З патологічних форм найбільше яскраво виражена пігментація шкіри при поразці наднирників (хвороба Аддісона), при малярії (меланоз).

Вологість шкіри: рясне потовиділення спостерігається в пропасних хворих при спаді температури, а також при туберкульозі, тіреотоксичному зобі, малярії, гнійних процесах і ін. Сухість шкіри може бути обумовлена великими втратами організмом рідини, наприклад, при проносах, тривалій блювоті (токсикоз вагітності, органічний стеноз воротаря).

Еластичність шкіри, її тургор визначається узяттям шкіри (звичайно черевної стінки чи розгинальної поверхні руки) у складку двома пальцями. При нормальному стані шкірна складка після зняття пальців швидко зникає, при зниженому тургорі довго не розправляється.

Набряк (edema). Набряк розвивається внаслідок посиленого виходу рідини із судинного русла через стінки капілярів і скупченням її в тканинах. Рідина, що зібралася, може бути застійного (трансудат) або запального (ексудат) походження. Місцевий набряк залежить від місцевого розладу крово- і лімфообігу і спостерігається при закупорці вен тромбом, стиснення її ззовні пухлиною чи збільшеним лімфатичним вузлом. Загальний набряк, зв'язаний із захворюванням серця, нирок і інших органів, характеризується поширенням по всьому тілу (анасарка) або локалізацією на симетричних, обмежених місцях по обидва боки тіла. При розповсюджених і значних набряках транссудат може накопичуватися й у порожнинах тіла: черевній (ascites), плевральній (hydrothorax) і в порожнині перикарда (hydropericardium).

Розрізняють набряки серцевого і ниркового походження. Серцеві набряки локалізуються на ранніх стадіях захворювання на нижніх кінцівках, виникають у вечірній час, щільної консистенції, холодні, шкіра над ними має синюшне забарвлення. Набряки ниркового ґенезу локалізуються на обличчі, на віках, виникають ранком, м'якої консистенції, теплі, шкіра над ними блідого забарвлення.

Шкірні висипання (eruptio). При огляді шкірних покривів можуть виявлятися рубці після поранень, наривів і операцій, висипання: розеоли, папули, еритема, кропив’янка, пухирці, крововиливи, вузлики, вузли, пустули, фурункули, виразки, пролежні.

Шкірні деривати. Діагностичну цінність представляє оцінка стану волосся і нігтів. Порушення росту волосся частіше спостерігається при ендокринних захворюваннях. Надмірне оволосіння всього тіла (гірсутизм, гіпертрихоз) може бути уродженим, але частіше зустрічається при пухлинах кори наднирників (синдром Іценко-Кушинга), статевих залоз. Зменшення росту волосся спостерігається при мікседемі, цирозах печінки, євнухоїдизмі й інфантилізмі. Волосся уражається також при деяких шкірних захворюваннях.

Підвищена ламкість нігтів спостерігається при мікседемі, анеміях, гіповітамінозах; ураження можливе при деяких грибкових захворюваннях. Широкі стовщені щільні нігті зустрічаються при акромегалії. При бронхоектатичній хворобі, уроджених вадах серця нігті закруглюються, стають подібними до годинникового скла.

М ' язова система. При огляді м'язової системи визначають ступінь її розвитку, який залежить від характеру роботи пацієнта, занять спортом й інше. Мають діагностичне значення місцева атрофія мускулатури, особливо кінцівок, що виявляється за допомогою виміру їхньої окружності і порівняння з даними симетричного місця другої кінцівки. Діагностичну роль має також визначення м'язової сили і виявлення розладів функції м'язів (судоми). Місцева (обмежена) атрофія окремих груп м'язів спо­стерігається у хворих із захворюваннями центральної нервової системи (ЦНС), наприклад, атрофія м'язів паралізованої кінцівки, що розвину­лась після перенесеного мозкового інсульту, ураження периферичних нервів, яке виникло внаслідок бездіяльності м'язів, трофічних розладів. До розвитку цієї патології призводять дерматоміозит, вузликовий періартеріїт (на нижніх кінцівках). Іноді у разі ураження ЦНС (крововилив у мозок) розвивається над­мірне напруження певних м'язів з утворенням їх контрактур. За наявності запалення м'язів (міозиту), дерматоміозиту, трихінельозу під час пальпації скелетних м'язів виявляють їх болючість і часто при­пухлість.

Дослідження кістково-суглобової системи. При дослідженні суглобів звертають увагу на їхню конфігурацію, обмеженість і болючість при активному і пасивному рухах, набряклість, гіперемію прилеглих тканин. Для вимірювання обводу суглобів і довжини кісток використовують сан­тиметрову стрічку. В деяких випадках застосовують спеціальний кутомір для визначення обсягу рухів у суглобах та виконують низку інструмен­тально-лабораторних досліджень (рентгенографію, пункцію суглобів, артроскопію, бактеріологічні, біохімічні аналізи, серологічні проби тощо). Множинне ураження, головним чином, великих суглобів, характерне для гострої ревматичної гарячки. Ревматоїдний артрит викликає ураження в першу чергу дрібних суглобів кистей рук з наступною їхньою деформацією. При деформуючому остеоартрозі спостерігається потовщення останніх фаланг пальців рук і ніг (вузли Гебердена). Моноартрит (ураження одного суглоба) частіше виникає при туберкульозі або гонореї.

Поряд з оглядом проводять пальпацію суглобів, за допо­могою якої можна визначити температуру шкіри над суглобом (у разі його запалення вона стає «гарячою»), виявити набряк та інфільтрат періартикулярних тканин, рідину в суглобовій порожнині, болючість. Для визначення наявності внутрішньосуглобового випоту застосовують поштовхоподібну, або балотуючу пальпацію: притиснуті разом 3 або 4 пальці встановлюють на ділянку суглоба (наприклад, на чашечку колінного суглоба) і виконують ними декілька коротких і сильних поштовхів у напрямку до середини суглобової порожнини. За наявності рідини в порожнині суглоба відчуваються коливання (флюктуація).

Болючість суглобів і білясуглобових ділянок (м'язи, сухожилки) ви­діляють шляхом пальпації і натискання. У разі ураження суглобів, крім скарг хворого на біль, що з'являється спонтанно і під час рухів, можна виявити болючість різного ступеня вираженості під час натискання на ці суглоби або на сусідні ділянки. Болючість під час натискання на кістки і суглоби іноді має певне діагностичне значення. Так, болючість під час натискання на остисті відростки хребців може свідчити про розвиток патологічних змін, наприклад, туберкульозного спондиліту.

Наявність болючості під час натискання на передню поверхню плечового суглоба звичайно свідчить про розвиток плечо-лопаткового періартриту.

Далі досліджують активну і пасивну функції суглобів. З метою визна­чення активної рухомості суглобів хворого просять виконати самостійно різні рухи кінцівок і хребта (згинання, розгинання, повертання право­руч і ліворуч). Для вивчення пасивної функції лікар сам виконує різні рухи в суглобах хворого, який лежить вільно в ліжку чи на кушетці. Дослідження функції суглобів слід проводити обережно, щоб у хворого не виникли біль та інші неприємні відчуття. Під час виконання активних і пасивних рухів іноді можна почути хруст чи тріск у суглобах або відчути долонею, покладеною на їх поверхню, тертя чи дрібне тремтіння. Ці звукові явища виникають під час тертя суглобових закінчень, поверхня яких стає нерівною внаслідок значних кісткових і хрящових змін. За наявності захворювань суглобів, крім болючості, виявляють зміни кон­фігурації, різного ступеня обмеження їх рухомості. В більш пізніх стадіях захворювання, особливо у разі розвитку ревматоїдного артриту, виника­ють контрактури, тобто значні обмеження рухомості в суглобах, які обумовлено патологічними процесами в самих суглобах і навколишніх м'я­ких тканинах. Цілковита нерухомість суглоба називається анкілозом (від грец. ankylos - кривий). Анкілоз може бути функціональним (тимчасо­вим), наприклад, спричиненим болем, і органічним (постійним), на­приклад, зумовленим розвитком ревматоїдного артриту, після травм.

Дослідження лімфатичних вузлів. За допомогою огляду і пальпації дос­ліджуються такі периферичні лімфатичні вузли: шийні, підщелепні, над- і підключичні, пахвові, ліктьові, пахвинні та підколінні. Нормальні, незмінені лімфатичні вузли не видні і не визначаються пальпаторно. Збільшені перифе­ричні лімфатичні вузли пальпуються без особливих зусиль. У разі знач­ного збільшення вони стають видимими і під час огляду. Під час огляду звертають увагу на шкіру над лімфатичними вузлами. Для судження про стан лімфатичних вузлів, крім огляду, необхідно застосовувати і метод пальпації. Лімфатичні вузли обмацують долонною поверхнею пальців рук, а більш глибоку пальпації проводять кінчиками пальців. Варто звернути увагу на величину лімфатичних вузлів, їхню болючість, рухливість, консистенцію, спаяність зі шкірою.

При лімфаденітах лімфатичні вузли збільшені, трохи ущільнені, рухливі, болісні при пальпації, шкіра над лімфовузлами почервоніла. При туберкульозі збільшуються частіше шийні лімфатичні вузли, які стають щільної консистенції, вони спаяні зі шкірою і між собою, є свищеві ходи. При лімфогранулематозі характерно системне збільшення частіше шийних і пахвових, рідше пахвинних лімфатичних вузлів, помірної щільності, які спаяні в пакети з добре рухливою шкірою над ними. При метастазах пухлин лімфатичні вузли кам'янистої щільності, не спаяні зі шкірою і між собою.

Місцеве збільшення периферичних лімфа­тичних вузлів буває за наявності ракових метастазів у цих вузлах. Походження деяких віддалених метастазів уявляється наступним чином (за В. А. Печатніковою, 1967). Наприклад, на початку захворювання на рак шлунку за звичай має місце ортоградний шлях метастазування, тобто ракові клітини розповсюджуються по току лімфи. По мірі блокування лімфовузлів метастазами рака з’являється ретроградний лімфоток та ретроградні метастази (через забрюшинні лімфатичні шляхи — метастази Крукенберга в яєчники, метастази Шніцлера в параректальну клітину, метастази в пупок через круглу зв’язку печінки — вузлик сестри Мері Джозеф, метастаз Айріша в пахвинний лімфовузол). При блокуванні метастазами парастернальних лімфовузлів лімфа, яка тече в верхні вузли цього ланцюга від нижніх глибоких вузлів шиї, зустрічає перешкоду, та в надключичних лімфовузлах з’являються ретроградно-лімфогеним шляхом метастази Вірхова. Вірхівська «залоза» - щільний збільшений лімфатичний вузол на шиї, що пальпується між ніжками грудино-ключично-соскового м'яза і верхнім краєм ключиці, є властивим для метастазу раку шлунка. Походження метастазів Вірхова може бути обумовлено і іншими шляхами розповсюдження ракових клітин.

Збільшення лімфа­тичних вузлів середостіння виявляють за допомогою рентгенологічного дослідження, мезентеріальних - за допомогою ультразвукового. В деяких випадках з діагностичною метою вдаються до пункції або біопсії периферичного лімфатичного вузла.

Дата добавления: 2014-11-29