САРКОИДОЗ. Суточные дозы основных лекарственных препаратов при поддерживающей терапии

Прогноз

Суточные дозы основных лекарственных препаратов при поддерживающей терапии.

Диспансерное наблюдение

Схема диспансерного наблюдения за больными ИФА зависит от степени компен­сации заболевания. Так, к I группе (с компенсированным течением болезни) относятся больные с ДН I степени (одышка при умеренной физической нагрузке), ко II группе (с субкомпенсированным течением) - больные с ДН II степени (одышка при легкой физи­ческой нагрузке) и к III группе (с декомпенсированным течением) - больные с ДН III степени (одышка в покое, цианоз).

Поддерживающая доза основных (базисных) препаратов должна зависеть от сте­пени компенсации болезни (табл.1).

Таблица 1.

Группа диспансерного наблюдения	Доза, мг
Кортикостероиды (в расчете на преднизалон)	Азатиоприн	Пеницилламин
I-компенсированное течение	2,5-5	25-50
II-субкомпенсированное течение	5-10		150-250
III-декомпенсированное течение	7,5-12,5	50-100	125-300

Диспансерное наблюдение за больными ИФА осуществляет пульмонолог, однако в отсутствие рецидивов болезни в течение 3 лет больной может быть переведен под на­блюдение участкового (цехового) терапевта.

Продолжительность жизни больных ИФА составляет в среднем 4-6 лет, однако колеблется в широких пределах: от нескольких месяцев до 20 и более лет. Ранняя диаг­ностика и назначение адекватного лечения позволяют значительно улучшить прогноз.

Саркоидоз (болезнь Бенье-Бека-Шаумана) - хроническое мультисистемное забо­левание неизвестной этиологии, характеризующееся скоплением Т-лимфоцитов и мононуклеарных фагоцитов, образованием неказеинфицированных эпителиоидных гранулем и нарушением нормальной архитектоники пораженного органа. Могут поражаться все органы, кроме надпочечников.

Распространенность. Саркоидоз встречается во всех странах мира, но наиболее высокая заболеваемость регистрируется в северных странах, в частности Северной Америке и Европе, частота заболевания в которых составляет в среднем 10-40 случаев на 100 тыс. населения. Наиболее высока распространенность саркоидоза в скандинавских странах (64 на 100 тыс. населения). Заболевание реже встречается в южных странах с жарким климатом. Преобладающий возраст больных 20-40 лет, заболевание редко поражает детей и пожилых людей. Достоверные эпидемиологические данные в России на сегодняшний день отсутствуют.

Этиология неизвестна. Большинство авторов считает саркоидоз полиэтиологическим заболеванием, связанным с нарушением реактивности и генетическими факторами.

К этиологическим факторам саркоидоза предположительно относят хламидиоз, лаймский боррелиоз, латентные вирусы, Mycobacterium tuberculosis, однако отсутствие идентификации какого-либо инфекционного агента и эпидемиологических взаимосвязей ставит под сомнение инфекционную этиологию саркоидоза.

Вдыхание металлической пыли или дыма может вызвать гранулематозные изменения в легких, сходные с саркоидозом. Антигенныеми свойствами, способностью стимулировать образование гранулем обладает пыль алюминия, бария, берриллия, кобальта, меди, золота, редкоземельных металлов, титана и циркония. Академик А.Г.Рабухин в качестве одного из этиологических факторов рассматривал пыльцу сосны, однако связь между частотой заболевания и местностью, где преобладают сосновые леса, обнаруживают не всегда.

Патогенез. Наиболее ранее изменение при саркоидозе легких - лимфоцитарный альвеолит, вызванный альвеолярными макрофагами и Т-хелперами, выделяющими цитокины (с которыми связывают развитие легочного фиброза при саркоидозе). Альвеолит обязателен для последующего развития гранулемы. Саркоидоз считают гранулематозом, опосредованным интенсивным клеточным иммунным ответом в месте активности заболевания. Гранулемы могут образовываться в различных органах (в легких, в коже, лимфатических узлах, печени, селезенке). Они содержат большое

количество Т-лимфоцитов. В то же время для больных саркоидозом характерны снижение клеточного и повышение гуморального иммунитета: в крови абсолютное число Т-лимфоцитов обычно снижено, тогда как уровень В-лимфоцитов нормальный или повышенный. Именно замещение лимфоидной ткани саркоидными гранулемами приводит к лимфопении и анергии к кожным тестам с антигенами (АГ).

У 60% больных саркоидозом повышена выработка ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) эпителиоидными клетками неказеифицированной гранулемы. На ранних стадиях заболевания повышенное содержание АПФ в сыворотке крови сопровождает нарушения проходимости на уровне мелких бронхов (снижение мгновенных объемных скоростей -MOC?s)-

Повышение уровня лизоцима в крови обнаружено у 50% больных саркоидозом (секретируется макрофагами и гигантскими клетками в гранулеме). В жидкости бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ) больных саркоидозом выявлено повышение уровня гиалунгоната (гиалуновой кислоты) на этапе образования фиброза. По мнению ряда авторов, это свидетельствует об активации фибробластов.

Установлено нарушение обмена кальция (гиперкальемия, гиперкальциурия) у больных саркоидозом, что обусловлено дисфункцией моноцитов крови, макрофагов в легочной ткани и образованием гранулем в легком. В развитии гиперкальциемии определенную роль играет гиперсенсибилизация или повышенная продукция витамина Д, в которой активно участвуют альвеолярные макрофаги и саркоидные гранулемы. Имеются сообщения о том, что быстрое повышение уровня кальция и крови может вызвать у больных саркоидозом тяжелое состояние, стимулирующее острый живот, полиурией, и полидипсией.

Вследствие длительной кальциемии наблюдается формирование кальцинатов в почках (нефролитиаз), лимфатических узлах, в слизистой оболочке желудка, легких и в других органах.

Патоморфология. различают три патологоанатомические стадии саркоидоза: прегранулематозную, т.е. альвеолит, гранулематозную и фиброзную.

Основным патоморфологическим субстратом саркоидоза является эпителиоидная гранулема, которая состоит почти исключительно из эпителиоидных клеток, единичных гигантских клеток Пирогова-Лангханса, с узким ободком лимфоцитов вокруг бугорка, без очагов творожистого некроза в центре и перифокального воспаления вокруг. Характерной особенностью саркоидной гранулемы является наличие в ней кровеносных сосудов синусоидного или капиллярного типа, что отличает ее от туберкулезного бугорка.

Классификация.

До настоящего времени отсутствует универсальная классификация саркоидоза. В 1994 году была разработана классификация внутригрудного саркоидоза (табл. 1).

Таблица 2.

Классификация внутригрудного саркоидоза (O.P.Sharma, 1994).

I стадия - билатеральная лимфоаденопатия средостения  

II стадия - билатеральная лимфаденопатия средостения и паренхиматозная инфильстрация.

III стадия - паренхиматозная инфильтрация в виде диссеминации

IV стадия - распространенный интерстициальный фиброз и буллезная трансформация.  

Центральный НИИ туберкулеза РАМН совместно с венгерскими специа» ютами (А.Г.Хоменко и соавт., 1982) предложили следующую классификацию:

I. Клинико-рентгенологические формы:

1. Саркоидозвнутригрудных лимфатических узлов.

2. Саркоидоз легких и внутригрудных лимфатических узлов.

3. Саркоидоз легких.

4. Саркоидоз органов дыхания, комбинированный с поражениями (единичными) других органов. ^к

5. Генерализованный саркоидоз с поражением органов дыхания.
П. Фаза развития процесса:

1. Активная.

2. Фаза стабилизации.

3. Фаза регрессии.

4. Хроническое.

Ш. Характер течения процесса:

1. Абортивное.

2. Замедленное.

3. Прогрессирующее.

4. Хроническое.

IV. Осложнения: стеноз бронха, гипопневматоз, ателектаз, дыхательная и сердечная недостаточность и др.

V. Остаточные изменения после стабилизации или излечения заболевания:

1. Пневмосклероз.

2. Эмфизема легких (буллезная, диффузная).

3. Адгезивный плеврит.

4. Фиброз корней легких (с обызвествлением или без обызвествления внутригрудных лимфатических узлов).

Дата добавления: 2014-12-07