Работы систем вентиляции, кондиционирования воздуха, защитных средств,

Эксплуатации технологического оборудования, приборов, рабочего

Регламентов, производственного процесса, нарушения транспортного режима

Профессиональное заболевание возникло при обстоятельствах и

Наличие профессиональных заболеваний в данном цехе, участке,

Заболевание, направлялся ли в центр профессиональной патологии (к врачу-

Имелось ли у работника ранее установленное профессиональное

Профессиональное заболевание выявлено при медицинском осмотре, при

Сведения о

Санитарно-эпидемиологического надзора извещения о случае

Дата и время поступления в центр государственного

Дата (время) заболевания ____________________________________________

Комиссией в составе

Дата начала расследования____________________________________________

Стаж работы в условиях воздействия вредных веществ и неблагоприятных

Стаж работы в данной профессии________________________________________

Общий стаж работы_____________________________________________________

Профессия, должность__________________________________________________

Наименование цеха, участка, производства _____________________________

Форма собственности, юридический адрес, коды ОКПО, ОКОНХ)

Наименование организации _____________________________________________

Заключительный диагноз _______________________________________________

Дата направления извещения____________________________________________

1. ______________________________________________________________________

О случае профессионального заболевания

АКТ

Печать

Руководитедь ТУ Роспотребнадзора

___________________________________________

(административная территория)

_________________________________________

(Ф.И.О., подпись)

"____"_______________ год

от "____"_________________года

(фамилия, имя, отчество и год рождения пострадавшего)

(наименование лечебно-профилактического учреждения, юридический адрес)

(полное наименование, отраслевая принадлежность,

_________________________________________________________________________

производственных факторов _______________________________________________

_________________________________________________________________________

(виды фактически выполняемых работ в особых условиях, не указанных в

трудовой книжке, вносятся с отметкой "со слов работающего")

_________________________________________________________________________

председателя __________________________________________________________ и

(Ф.И.О., должность)

членов комиссии _________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

_________________________________________________________________________

проведено расследование случая профессионального заболевания ____________

_________________________________________________________________________

(диагноз)

и установлено:

(заполняется при остром профессиональном заболевании)

профессионального заболевания или отравления ___________________________

_________________________________________________________________________

трудоспособности ________________________________________________________

(трудоспособен на своей работе, утратил трудоспособность,

_________________________________________________________________________

переведен на другую работу, направлен в учреждение

_________________________________________________________________________

государственной службы медико-социальной экспертизы)

обращении (нужное подчеркнуть) __________________________________________

профпатологу) для установления профессионального заболевания ____________

производстве или (и) профессиональной группе ____________________________

условиях: _______________________________________________________________

(дается полное описание конкретных фактов несоблюдения технологических

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

инструментария; нарушения режима труда, аварийной ситуации, выхода из

_________________________________________________________________________

строя защитных средств, освещения; несоблюдения правил техники

_________________________________________________________________________

безопасности, производственной санитарии; несовершенства технологии,

_________________________________________________________________________

механизмов, оборудования, рабочего инструментария; неэффективности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

механизмов, средств индивидуальной защиты; отсутствия мер и средств

_________________________________________________________________________

Дата добавления: 2014-12-07