Синдром WPW

Тахикардии с участием re-entry.

Пароксизмальная реципрокная АВ узловая тахикардия.

Особенности строения у больного АВ узла (полифасцикулярное) позволяют существовать нескольким каналам проведения. При тахикардии по этим каналам замыкается петля re-entry.

Феномен WPW - лечения не требует.

При манифестирующем синдроме WPW по ЭКГ принято выделять 4 его типа по направлению дельта волны.

Тип WPW синдрома Отведения ЭКГ I III V₁ V₆ А - + + + В + - - + АВ + - + + С - (0) + + - (0)  

Принято считать, что при типе А расположение пучка Кента парасептальное или заднебазальное, при В - правостороннее, при АВ также правостороннее (заднебазальное), при типе С - левостороннее. Однако, такая диагностика не точна и не имеет большого практического значения.

J. Gallagher et al. (1978) предложил более детальную таблицу для определения локализации добавочных пучков по полярности дельта волны на ЭКГ.

или чреспищеводной эндограмме. При WPW он более 100 мс.

При синдроме WPW выделяют:

1. пароксизмальную реципрокную АВ ортодромную тахикардию (антероградно импульс проводится через АВ узел, ретроградно - через ДПП), рис 7.  

пароксизмальную реципрокную АВ антидромную тахикардию (антероградно - через ДПП, ретроградно - через АВ-узел

Асистолия предсердий (остановка предсердий) связана с полным подавлением активности синусового узла или с синоаурикулярной блокадой, отсутствием в миокарде предсердий гетеротопных очагов возбуждения и отсутствием ретроградной проводимости из желудочков в предсердия. Роль водителя ритма принимают на себя центры автоматизма низших порядков. Возникает так называемый узловой (атриовентрикулярный) или желудочковый (идиовентрикулярный) ритм. Точное распознавание затруднительно: на ЭКГ отсутствуют зубцы Р, волны трепетания или мерцания предсердий. В сомнительных случаях прибегают к записи внутрипредсердной электрограммы.

Блуждающий водитель ритма в синусовом узле. Этиология и патогенез не известны. Вероятная причина — колебания тонуса парасимпатической нервной системы, что ведет к меняющемуся порядку распространения возбуждения в области синусового узла. Электрокардиографически проявляется меняющейся в разных циклах формой зубца Р при нормальном и одинаковом во всех циклах интервале PQ (R).

Миграция водителя ритма в предсердиях. Предположительная причина — колебания тонуса блуждающего нерва. Электрокардиографически проявляется меняющейся формой зубца Р и изменениями интервала PQ (R) в разных сердечных циклах.

Выскакивающие атриовентрикулярные (узловые) импульсы. Если активность синусового узла полностью подавлена, а также при полном перерыве проводимости на том или ином уровне роль водителя ритма принимает на себя один из очагов автоматизма низшего порядка. При непостоянном угнетении автоматизма синусового узла (например, при синусовой аритмии, синоаурикулярной блокаде, кратковременном раздражении блуждающего нерва) в периоды удлинения паузы между его импульсами может проявиться автоматизм атриовентрикулярного соединения (в норме подавляемый, как и автоматизм желудочков, более частой импульсацией из синусового узла). Возникает единичный узловой импульс, отличающийся от узловой экстрасистолы только тем, что ему предшествует на ЭКГ не укороченная, а удлиненная диастолическая пауза. Точная диагностика возможна только по данным ЭКГ (рис.8).

Рис8.. Выскакивающее узловое сокращение (обозначено крестиком) на фоне

синоаурикулярнои блокады. R1R2R4 — нормальные синусовые сокращения, им предшествуют предсердные зубцы Р1, Р2, Р4. САБ (синоаурикулярная блокада) — участок, на котором должны были бы находиться очередные нормальные зубцы Р, отсутствующие вследствие блокады между синусовым узлом и миокардом предсердий. В связи с длительной паузой проявляется автоматизм атриовентрикулярного соединения (зубцы R3 и R5, которым не предшествует предсердный зубец Р; однако вследствие отсутствия ретроградного проведения в атриовентрикулярном соединении нормальный

очередной зубец Р регистрируется после выскакивающего узлового сокращения — Р3 и Р5). Цифрами обозначены интервалы между зубцами R в секундах.

Атриовентрикулярный (узловой) ритм появляется при резком повышении тонуса блуждающего нерва или угнетении синусового узла, вызванном другими причинами. Атриовентрикулярный узел не обладает автоматизмом и фактически так называемые узловые ритмы возникают либо на границе между миокардом предсердий и атриовентрикулярным узлом, либо на разных уровнях пучка Гиса — от его начала до разветвления. Тем не менее ритмы, возникающие в этой области, называют узловыми. Клинически проявляется брадикардией; иногда появляется пульсация яремных вен,

что связано с одновременным или почти одновременным сокращением предсердий и желудочков. Точный диагноз возможен только на основании анализа изменений ЭКГ: отрицательный зубец Р и укороченный интервал PQ (источник ритма — на границе предсердий и верхней части узла); отсутствие зубца Р, который накладывается на комплекс QRS и несколько деформирует его (среднеузловой ритм); отрицательный зубец Р следует за комплексом QES (ритм исходит из нижележащих участков пучка Гиса до его бифуркации, однако по традиции его принято называть нижнеузловым. Указанные критерии признаются не всеми исследователями. Существует мнение, что изменения формы зубца Р связаны с нарушениями внутрипредсердной проводимости, почти всегда выявляемыми при атриовентрикулярной тахикардии, или с наличием аномальных дополнительных проводящих путей в самом атриовентрикулярном узле. Вариантом узлового ритма считают ритм коронарного синуса, напоминающий изменениями ЭКГ верхнеузловой ритм (рис.9); диагностическими признаками считаются отрицательный зубец Р в отведениях II, IІІ, aVF, положительный зубец Р в отведении aVL и очень редко отрицательный зубец Р в отведениях V4—V6. Различать функциональный и органический узловой ритм помогает атропиновая проба:

после введения подкожно 1 мл 0,1% раствора сульфата атропина функциональный узловой ритм сменяется синусовым.

Рис 9. ЭКГ при ритме коронарного синуса. Зубец Р в отведениях II, III и aVF

отрицательный, в отведениях I и V6 сглажен, в отведении aVL зубец Р положительный. Внизу — отметчик времени (0,05 с). Частота сердечных сокращений равна 48 в минуту.

Идиовентрикулярный (желудочковый) ритм возникает при подавлении активности очагов автоматизма первого и второго порядков и при полной поперечной блокаде сердца. Если подавление активности очагов первого или второго порядков кратковременно, могут возникать выскакивающие желудочковые сокращения. На ЭКГ на фоне синусового или атриовентрикулярного ритма после удлиненной диастолической паузы появляется деформированный комплекс QRS. Собственно желудочковый ритм всегда связан с тяжелыми органическими поражениями сердца. Частота сердечных сокращений может быть достаточной для поддержания жизнедеятельности организма только в том случае, если очаг импульсации в желудочках расположен достаточно высоко. Медленный идиовентрикулярный ритм встречается в терминальных состояниях.

Диагноз основывается на анализе ЭКГ.

Активный гетеротропный автоматизм. Выделение этой группы А. с., включающей предсердные, узловые и желудочковые нарушения ритма, наиболее условно, т.к. в большинстве случаев они, по-видимому, вызваны не только появлением в миокарде очага с патологической частотой импульсации, но и наличием нарушений проводимости, а также рефрактерности, что приводит к возникновению циркуляции волны возбуждения.

Реципрокные ритмы (эхоритмы. возвратные, взаимообратные ритмы). Сущность этих аритмий заключается в том, что один и тот же импульс в

результате наличия в атриовентрикулярном узле патологической ретроградной проводимости возвращается к тому отделу сердца, в котором возник, и вызывает его повторное возбуждение.

Источником реципрокных ритмов могут быть различные отделы сердца: предсердия, атриовентрикулярный узел и желудочки. Диагноз ставится на основании анализа ЭКГ. Для предсердных форм характерно наличие положительного зубца Р, нормальной продолжительности интервала PQ, правильной формы желудочкового комплекса и следующего за ним с укороченным интервалом отрицательного второго зубца Р (рис.10).

Наиболее часто встречающаяся атриовентрикулярная форма (рис. 11)

характеризуется наличием на ЭКГ парных желудочковых комплексов, между которыми расположен деформированный отрицательный зубец Р (так называемые сэндвичи), причем расстояние между парными желудочковыми комплексами не превышает 0,5 с. Желудочковые формы также имеют вид спаренных желудочковых комплексов, но первый из них деформирован по типу желудочковой экстрасистолы, а второй имеет обычную форму; между ними расположен отрицательный зубец Р. Внутрипредсердная предсердная диссоциация. Редкая форма аритмий, заключающаяся в независимой деятельности правого и левого предсердий или в различных видах ритма на разных участках одного предсердия. Наблюдается, в частности, после пересадки сердца, когда сохранившаяся часть сердца реципиента работает в ином ритме, чем сердце донора. Поставить диагноз по данным обычной ЭКГ удается очень редко (разные формы суправентрикулярных аритмий в разных отведениях). Лечение не разработано. Электрическая альтернация сердца — неравномерность высоты комплексов QRS на ЭКГ. Встречается при заболеваниях миокарда, интоксикации наперстянкой. Чаще всего на ЭКГ она отображается уменьшением амплитуды QRS в каждом четном комплексе; при этом расстояние между желудочковыми комплексами одинаково и каждому из них предшествует нормальный зубец Р

Парасистолии обусловлены одновременным существованием в миокарде двух очагов импульсации, один из которых генерирует импульсы с меньшей частотой, но будучи огражден от действия импульсов другого (так называемая блокада вдоха), вызывает периодически сокращение всего сердца или его отделов. При анализе ЭКГ на фоне основного ритма видны деформированные зубцы Р (предсердная экстрасистолия), узловые или желудочковые комплексы, которые повторяются через одинаковые промежутки времени или кратные им интервалы. Второй патогномоничный признак парасистолии — отсутствие четкой постоянной временной связи («интервала сцепления») между зубцом R основного ритма и зубцом парасистолы. При экстрасистолии такая связь

Частота импульсации в синусовом узле — 78 в 1 мин, в очаге гетеротропного

автоматизма — 19 в 1 мин. Цифры на рисунке — интервалы времени в сотых долях секунды.

Рис. 12. Желудочковая парасистолия (ЭКГ во II отведении). На фоне синусового ритма видны появляющиеся почти через равные промежутки времени деформированные желудочковые комплексы, расстояние между которыми соответствует 302—324 с.

. Фибрилляция предсердий Мерцательная аритмия ( греч. arrhythmia отсутствие ритма,

неритмичность; синоним: мерцание предсердий, фибрилляция предсердий, полная аритмия) — нарушение ритма сердца, характеризующееся частым и обычно нерегулярным возбуждением волокон миокарда предсердий. а также полной разнородностью сокращений желудочков по частоте и силе, причем продолжительность сердечных циклов значительно колеблется и носит случайный характер. Объединение мерцания и трепетания предсердий в одну группу нарушений ритма основано на сходстве этиологии, патологической физиологии и клинической картины этих двух разновидностей аритмий и на том, что каждая из этих разновидностей очень часто трансформируется в другую. Подобная трансформация может наблюдаться у одного больного на протяжении нескольких лет. Отражение мерцания и трепетания предсердий на ЭКГ несколько различается. При мерцании предсердный зубец Р исчезает и на протяжении всей диастолы регистрируются нерегулярные волны различной, но преимущественно очень небольшой амплитуды с частотой 600—800 в 1 мин; при трепетании предсердий вместо зубца Р регистрируются правильные волны трепетания F (англ. flutter трепетание)с частотой 240—300 в 1 мин, отражающие упорядоченную циркуляцию возбуждения в миокарде предсердий по необычным путям. Проведение импульсов возбуждения на желудочки сердца при мерцании предсердий не имеет хронологической закономерности (имеет значение лишь длительность рефрактерного периода), поэтому желудочки при М.а. сокращаются также беспорядочно (абсолютная, или полная, аритмия). Ритм сокращений желудочков при трепетании предсердий может быть как правильным, если одно сокращение желудочка возникает в ответ на каждое второе, каждое третье или четвертое возбуждение предсердий (в редчайших случаях каждое возбуждение предсердий сопровождается желудочковым ответом), так и неправильным, если желудочковые сокращения возникают в ответ то на два, то на три и т.д.возбуждения предсердий. Обе эти формы являются ассоциированными, т.к. при них прослеживается четкая связь между возбуждением предсердий и желудочков. Подобная связь может отсутствовать, и тогда желудочки сокращаются беспорядочно, как и при

Дата добавления: 2014-12-07