Практичне заняття № 10

«Основні симптоми гастроентерологічної патології. Методи дослідження в гастоентерології»

Актуальність проблеми

У виявлені симптомів гастроентерологічних захворювань надзвичайно важливе значення мають правильний розпит та огляд хворого. Правильна інтерпретація симптомів приводить до професійного вибору найбільшінформативних методів дослідження.

Навчальні цілі

· навчити студентів розпізнавати основні симптоми і синдроми при захворюваннях органів травлення

· ознайомити студентів з методами дослідження в гастроентерології, показаннями до їхнього застосування, методикою виконання, діагностичною цінністю кожного з них

· навчити студентів самостійно трактувати результати проведених досліджень Зміст теми

Основні симптоми захворювань органів травлення:

¨ Дисфагія

¨ Печія

¨ Відрижки

¨ Гикавка

¨ Біль у животі

¨ Нудота і блювота

¨ Здуття живота

¨ Запори

¨ Діарея

¨ Тенезми

¨ Гастроінтестинальна кровотеча

¨ Жовтяниця

¨ Збільшення живота в обсязі

¨ Порушення апетиту

¨ Втрата маси тіла

¨ Пальпируемі утворення в животі

Дисфагія - це розлад ковтання.Дисфагія може бути рото-глотковою, глотково-стравохідною та стравохідною. При рото-глоткової і глотково-стравохідної дисфагії порушуеться надходження їжі в стравохід, що частіше супроводжується закидом їжі в порожнину носа або рота. При цьому часто відмічаються нерухомість язичка неба, відсутність глоткового рефлексу, параліч стінки глотки. Можлива аспірація вмісту ротоглотки у верхню частину трахеї.

Основні причини рото-глоткової і глотково-стравохідної дисфагії представлені в таблиці 1.

Таблиця 1. Причини рото-глоткової і глотково-стравохідної дисфагії

Причини	Хвороби
Нейром”язові порушення (параліч глоткових м'язів)	Міастенія; сказ; ботулізм; енцефаліт; дифтерія; бульбарний і псевдобульбарний параліч; хвороба Паркінсона; поліомієліт
Міопатії, метаболичні та ендокринні хвороби	Мікседема; тиреотоксикоз; цукровий діабет; гострий і подострый тиреоідит; амилоідоз
Запальні захворювання, пухлини, ушкодження	Ангіна; фарингіт; перитонзилярний абсцес; об'ємне утворення рото-ковтки; променеві поразки; афтозні виразки; кандидоз; ксеростомія; глотковий дивертикул

При стравохідної дисфагії акт ковтання не порушений, однак відразу (через 3-5 сек.) після проковтування їжі виникає почуття «грудки», «розпирання» або болючі відчуття за грудиною. Частіше стравохідна дисфагія виникає від прийому твердої їжі та сполучається з печією. Основні причини стравохідної дисфагії представлені в таблиці.2.

Таблиця 2. Основні причини стравохідної дисфагії

Причини	Хвороби
Анатомічні аномалії	Дивертикул Ценкера; шийний остеофит; грижі стравохідного отвору діафрагми
Порушення моторики	Ахалазія; ідиопатичне розширення стравоходу; дифузійний спазм стравоходу; склеродермія; дивертикулез; рефлюкс-езофагіт; системні захворювання
Механічне звуження	Пухлини стравоходу, кардиального відділу шлунка; пептичні стриктури; варикоз вен стравоходу
Інші	Сидеропенія; інфекційний езофагіт; хімічні опіки стравоходу; післяопераційні стани після стовбурної ваготомії, хірургічне усунення рефлюкса; хвороба Крона; саркоідоз; здавлення стравоходу ззовні (лимфоузли, аневризму аорти, збільшення лівого шлуночка серця, ретростернальний зоб)

Основним методом дослідження при дисфагії є контрастна рентгеноскопія/рентгенографія стравоходу з барієвою суспензією. Ендоскопія, як правило, проводиться після рентгенівського дослідження (не раніше ніж через 12 годин). Якщо на підставі анамнезу або даних рентгенологічного дослідження виникають підозри на порушення моторики стравоходу, рекомендується проводити манометрію стравоходу. За допомогою сучасних катетерів і датчиків можна вірогідно виміряти внутршньостравохідний тиск, оцінити стан верхніх і нижнього стравохідних сфінктерів, підтвердити діагноз ахалазії, склеродермії або дифузійного стравохідного спазму.

Студент повинен знати:

§ Основні причини рото-глоткової та рото-стравохідної дисфагії;

§ Основні причини стравохідної дисфагії;

§ Методи досліження при дисфагії.

§ Знати методику проведення рентгенографії та ендоскопічного

дослідження.

Студент повинен вміти:

§ проводити діфференційну діагностику дисфагії при різних

§ захворюваннях;

§ вміти оцінювати данні рентгенографії стравохода, типову

рентгенологічну картину діафрагмальних кил та ахалазіїї

стравоходу; варіанти ендоскопічної картини при патології

стравоходу.

Перелік практичних навичок, якими студент має оволодіти:

- опанувати навичками трактування даних рентгенологічного та ендоскопічного методів дослідження.

Печія – почуття печіння, що виникає за грудиною. Печія обумовлена закидом (рефлюксом) кислого шлункового вмісту в дистальний відділ стравоходу з подразненням його нервових закінчень. Основними факторами, що сприяють виникненню гастро-езофагеального рефлюкса і печії - є недостатність нижнього стравохідного сфінктера, підвищення внутрішлункового і внутрішньочеревного тиску, диафрагмальні кили.

Частіше печія виникає після ситної і рясної їжі, вживання великої кількості насолод, пряностей або гострих блюд, жирної їжі. Появі печії сприяє фізична робота в зігнутому стані, вагітність. У важких випадках (при ускладнених і рефрактерних рефлюкс-езофагітах, пептичних виразках стравоходу) завзяті печії виникають і натще. У більшості випадків печія є наслідком гіперацідного стану, однак, може зустрічатися і при нормальній та навіть зниженій кислотності шлункового соку. Як правило, питна сода, антациди і мінеральні лужні води швидко зменшують або знімають печію. Варто пам'ятати, що хоча сода добре знімає печію, незабаром вона внаслідок синдрому «рикошету» виникає знову, супроводжується підвищеним газоутворенням, болями, здуттям живота. Тому не слід розглядати питну соду як засіб лікування печії.

Студент повинен знати:

§ Основні причини печії і правильно трактовати данний симптом за

допомогою ретельно проведенного анамнезу захворювання;

§ Основні чинники, які сприяють появі цього симптома;

§ Основні методи досліження при печії;

§ Знати методики достовірного дослідження при печії: проведення

внутришньошлункової експресс рН-метрії, багатогодинного

внутришньостравохідного рН-моніторингу;

§ Ендоскопічну картину при діафрагмальних килах,

дуоденогастроезофагеальному рефлюксі.

§ Знати класифікацію рефлюкс-езофагітів (А, В, С, D - Лос-

Анджелесс).

С тудент повинен вміти:

§ Вірно трактовати зміни на рентгенограмах при нормальному (фізіологічному рефлюксі), діафрагмальних килах, ахалазії стравоходу, пухлинах кардії та стравоходу.

Гикавка – мимовільне клоничне скорочення діафрагми, що веде до раптового усмоктування повітря в дихальні шляхи, що супроводжується скороченням голосових зв'язок. Патогенез гикавки до кінця не вивчений.

Вважається, що вона виникає внаслідок рефлекторного подразнення парасимпатичного відділу нервової системи, чутливих волокон діафрагмального нерва або 3 і 4-го сегментів спинного мозку з наступним порушенням рухових волокон діафрагмального нерва. Частіше гикавка виникає як минуще явище у здорових людей і, в таких випадках, вона не має якого-небудь значення. Завзята, тривала і часта гикавка розглядається як патологічний синдром. Це спостерігається при ушкодженнях або здавленях діафрагмального нерва при патології плеври і органів средостіння, хворобах стравоходу (ахалазія кардії, езофагіти, рак), діафрагмальних килах, склеродермічної езофагопатії, гострому розширені шлунку, перитонітах, високої кишкової непрохідності, поразках діафрагми, пухлинах і запальних захворюваннях ЦНС.

Відрижка – раптове, мимовільне виходження через рот газів зі шлунка абостравоходу. Якщо при цьому відбувається закид у глотку або порожнину рота невеликої кількості стравохідного або шлункового вмісту - виникає зригування.

На відміну від блювоти зригування відбувається легко, не супроводжується скороченням діафрагми і м'язів живота, йому не передує нудота. Механізм відрижки і зригування полягає в напрузі у легенях, антиперистальтичних рухах стравоходу і шлунку, що супроводжуються короткочасним або тривалим відкриттям кардії.

Відрижки та зригування як випадкові епізоди можуть відзначатися і у здорових людей. Часті відрижки повітрям є наслідком аерофагії - звичного заковтування повітря, що особливо часто спостерігається при квапливій їжі. При функційних або органічних поразках стравоходу і шлунку, таких як ахалазія кардії, дивертикули стравоходу, недостатність кардії, діафрагмальні кили, стриктури стравоходу, пухлини дистального стравоходу і шлунка, перегин шлунка, порушення евакуації з нього - відрижки і зригування можуть здобувати завзятий характер.

Нудота – неприємне відчуття в підложечній області, що часто супроводжується слабкістю, запамороченням (аж до напівнепритомного стану), блідістю шкірних покривів, слинотечею. Нудота нерідко передує блювоті, але часто є й самостійним симптомом. Блювота виникає внаслідок подразнення інтерорецепторів внутрішніх органів, таких як шлунок, жовчний міхур, печінка, підшлункова залоза. Виникненню блювоти звичайно передує нудота, почуття «переповнення».

Хронічна нудота і блювота (щотриває більше 3 міс.) – дуже частий клінічний синдром, що зустрічається при великій кількості різних розладів, причому причини і патогенез досить часто не залежать від шлунково-кишкового тракту. Тому для встановлення дійсної причини необхідно ретельне і раціональне обстеження. У диференційній діагностиці нудоти і блювоти велике значення мають характер блювоти та умови її виникнення. Наприклад, зникнення або значне зменшення болючого синдрому в епігастрії після блювоти (у зв'язку із чим, багато хворих викликають її самостійно), є одним з патогномонічних клінічних ознак виразкової хвороби. Навпаки, при гострому панкреатиті і гострому холециститі блювота, як правило, багаторазова (або неприборкана), не приносить полегшення. При огляді блювотних мас звертають увагу на їхню кількість, колір, консистенцію. Блювота «кавовою гущавиною» - патогномонічна ознака шлункової кровотечі. Блювота жовчю характерна для запальних захворювань жовчного міхура і підшлункової залози, а блювота їжею, з'їденої напередодні - для пілоростенозу. При звуженнях і дивертикулах стравоходу блювотні маси майже повністю складаються з неперетравленої їжі. Блювота характерна й для кишкової непрохідності. При високій непрохідності блювотні маси складаються зі шлункового вмісту і великої кількості жовчі. При наявності перешкоди в середніх відділах кишківника блювотні маси коричневого кольору з фекальним запахом.

Необхідно враховувати, що внаслідок безпосереднього подразнення блювотного центру, вона спостерігається і при патології центральної нервової системи, інфекціях, інтоксикаціях та ін. станах. У цих випадках блювота може виникати раптово, без попереднього почуття нудоти.

Студент повинен знати:

§ Основні причини нудоти і блювоти;

§ Проводити диференційну діагностику нудоти і блювоти при котрих велике значення мають характер блювоти та умови її виникнення;

§ Перелік препаратів, що сповільнюють спорожнювання шлунка;

С тудент повинен вміти:

§ Вірно трактовати патогномонічну ознаку шлункової кровотечі – блювоту «кавовою гущавиною».

Біль у животі - кардинальний і найбільш частий симптом багатьох захворювань органів черевної порожнини. Причиною болю частіше є хвороби органів черевної порожнини. Прийнято розрізняти три типи болю в животі: вісцеральну, соматичну і відбиту. Болючі імпульси, що беруть початок у черевній порожнині, передаються як через автономні нервові волокна (вегетативну нервову систему), так і через передні та бічні спиноталамічні тракти.

Болючі імпульси, що виникають у внутрішніх органах при їхній ішемії, перерозтяганні, а також при посиленій перистальтиці кишки у випадку повної закупорки її просвіту, поширюються по нервових волокнах автономної (вегетативної) нервової системи. Це так звані вісцеральні болі, що виникають при подразненні вісцеральної очеревини. Ці болі, як правило, пацієнтом не можуть бути чітко локалізовані, найчастіше бувають дифузійними, з'являються приблизно в середній частині живота й звичайно супроводжується нудотою й блювотою, потовиделенням, блідістю шкіри. Спроби хворого зменшити цей біль зміною положення тіла, як правило, виявляються безуспішними.

Соматичний біль викликається подразненням паріетальної очеревини, відрізняється великою інтенсивністю, звичайно чітко локалізований (наприклад, при гострому апендициті в крапці Мак-Бурнея) і підсилюється при кашлі й рухах. При соматичному болі імпульси проводяться через спиноталамічні тракти.

Пацієнти, як правило, можуть чітко визначити локалізацію таких болів і вказати конкретну крапку одним або двома пальцями. Ці болі звичайно виникають при розвитку внутрішньочеревного запального процесу, що поширюється на паріетальную очеревину.

Відбиті болі, уперше описані Г.А.Захар'їним і М.Гедом, з'являються при інтенсивному подразненні ураженого органа, передаються по всьому нейросегменту а іноді передаються на сусідні сегменти. Тому відбиток болю в животі може виникати при захворюваннях не тільки багатьох внутрішніх органів, але й головного мозку та мозкових оболонок. Навпаки, при багатьох захворюваннях черевної порожнини болі іррадіюють за межі живота і часто така іррадіація дозволяє поставити правильний діагноз. У таблиці 4. представлені характерні приклади відбитих болів при деяких захворюваннях внутрішніх органів.

Дата добавления: 2014-12-07